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1、肾结核的诊断与治疗The Treatment and Diagnosis of Renal TuberculosisThe Treatment and Diagnosis of Renal Tuberculosis解放军309医院 林明贵一、概述肾结核:由结核杆菌所引起的肾脏系统病变,并且造成肾脏系统器质和功能的损害,严重影响患者的身心健康。8%-10%肺结核发生肾结核发达国家。15%-20%肺结核发生肾结核发展中国家。在临床中肺结核1%-4%合并临床型肾结核;未经治疗的肺结核4%-8%合并肾结核住院病人:泌尿外科肾结核占14.5%;肾脏手术占74%;尸检:一般病人中泌尿生殖系结核占1%-35
2、%;结核病人中肾结核占16.2%-26%。肾结核:男女 2939例报告:男性占 63.1%,女性占36.9%;20-40岁占70.9%。二、发病机制感染方式:血行感染;尿路逆行感染;淋巴循环感染;直接感染。肾结核多继发于肾外结核,其中肺结核肺结核最多、最主要。700例泌尿系结核:70%-75%有肺结核。血行感染80%双侧肾脏感染;临床发病90%单侧感染。结核杆菌进入肾脏90%肾皮质;10%在肾髓质。肾皮质结核病理型肾结核或早期肾结核;肾髓质结核临床型肾结核。从病理型肾结核到临床型肾结核2/3在5年之后。肾结核的病理类型:结节型、干酪空洞型、硬化型(国外)干酪空洞型、硬化型、钙化型、结核瘤型(我
3、国)三、诊断病理型肾结核:无临床症状,尿检查呈酸性,有红血球和结核杆菌,肾盂造影检查无异常。临床型肾结核1膀胱症状 2酸性尿、血尿与脓尿 3尿的细菌学特征 4影像学检查 5膀胱镜检查膀胱症状尿频、尿急、尿痛尿频最多占91%。最常见、最早发生、进行性加重、消退最晚。酸性尿、血尿与脓尿酸性尿可能与干酪坏死有关;血尿:镜下血尿、肉眼血尿、终未血尿、全程血尿、疼痛性血尿、间歇性血尿、突发性血尿。尿的细菌学特征结核杆菌诊断肾结核最可靠的依据。尿涂片:阳性率约50%-70%;BACTEC快速培养:阳性率约80%-90%;PCR-TB:阳性率90%-100%。简便、快速、敏感性高(1-20个菌)特异性强影像
4、学检查腹部平片;断层摄影;腹部CT或MRI;肾盂造影;肾血管造影;B超检查;核素肾扫描;肾图检查。肾盂造影静脉肾盂造影;逆行肾盂造影;经皮穿刺肾盂造影。只有在肾实质明显破坏时才出现改变B超检查缺乏特异性,但由于有操作简单、快速、阳性率高等特点,可作为筛查手段。CT或MRI检查诊断早期肾结核无实用价值;但对中、晚期肾结核,引起肾小盏、肾盂、输尿管管壁粘膜水肿、溃疡形成、增厚、纤维化等,最后导致肾盂扩张、积水。血清学检查38例肾结核:血清抗LAM抗体、抗38KD抗体与质膜抗原抗体,阳性率分别为65.8%、84.2%。膀胱镜检查阳性率75.4%1了解有无膀胱结核;2作逆行肾盂造影检查;3确定是双侧结
5、核,或是单侧肾结核,或是何侧肾结核1中青年患者反复出现无症状血尿;2仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状,IVU显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻;3无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影;4仅有顽固性尿频而无其它明确原因;5反复脓尿经抗感染治疗无效。四、鉴别诊断 1泌尿系感染2慢性肾炎 3泌尿系结石 4泌尿系肿瘤五、治疗综合治疗:抗结核为基础治疗,掌握最佳时机,适时配合手术治疗。化疗原则早期、联合、规律、适量、全程。手术治疗原则1泌尿系与生殖器以外无活动性病灶;2术前、术中与术后均使用足够的有效的抗结核药物治疗;3手术应尽可能保存健康的肾组织。手术方式 1病灶清除术;2肾部分切除术;3肾切除术。谢 谢