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1、心血管病人非心脏手术的麻心血管病人非心脏手术的麻醉醉绪绪 论论心血管疾病发病率逐年上升，尤其是心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。心血管疾病分为先天性和后天性。心血管疾病分为先天性和后天性。这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。一类是非心血管手术。手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。于麻醉医师的医疗水平。2（三）（三）危险因素计分危险因素计分 5.年龄年龄70岁岁 5分分 6.急诊手术急诊手术 4分分 7.主主A辨显著狭窄辨显著狭窄 3分分 8.胸
2、腹腔或主胸腹腔或主A手术手术 3分分 9.全身情况差全身情况差 3分分 1.病人有充血性心衰，奔马律、病人有充血性心衰，奔马律、颈颈V压增高压增高 11分分 2.6m内发生过心肌梗死内发生过心肌梗死 10分分 3.室性早搏室性早搏5次次/分钟分钟 7分分 4.非窦性心率或房性早搏非窦性心率或房性早搏 7分分 9累计为累计为53分，按积分多少分为四级：分，按积分多少分为四级：级别级别 分值分值心血管并发症心血管并发症 0-5 6-12 13-25 26-530.3-3%1-10%3-30%19-75%Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac pr
3、ocedures(modified)109个危险因素中，第个危险因素中，第、项可以通、项可以通过术前准备获得改善，过术前准备获得改善，第第项可暂延期手术。项可暂延期手术。11（四）常规和特殊检查（四）常规和特殊检查 ECG：室早、房颤、：室早、房颤、AVB、心肌缺血、心肌缺血心导管和漂浮导管：心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病心血管核医学：心梗部位心血管核医学：心梗部位X线胸片：线胸片：CTR0.712 二、麻醉前准备二、麻醉前准备（一）总的要求（一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。尽可能改善病
4、人的心功能和全身情况。解除病人的恐惧和焦虑。解除病人的恐惧和焦虑。13（二）调整心血管治疗用药（二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。大剂量或逾量易致心律失常。术前术前24-48小时或手术当天停用小时或手术当天停用。2-受体阻滞药和钙通道阻滞药：受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。不停药。3抗高血压药：抗高血压药：术前不停药。术前不停药。4利尿药：利尿药：术前停用术前停用2-3天天。14（三）麻醉前用药：（三）麻醉前用药：1.解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。2.术前药要充分镇静。术前药要充分镇静。3吗啡、东莨菪碱吗啡、东莨菪碱
5、。4术前未停用的术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。受体阻滞药和钙通道阻滞药。15 第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 无论是先心病还是后心病，麻醉时应避免心肌缺无论是先心病还是后心病，麻醉时应避免心肌缺氧，保持心肌氧，保持心肌O2供与供与O2需的平衡。需的平衡。1.防止心动过速防止心动过速2.避免心律失常避免心律失常3.保持适当的前后负荷保持适当的前后负荷 4.避免缺避免缺O2和和CO2蓄积蓄积5.纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱6.加强监测加强监测 16 麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供心肌供O2与
6、需与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛又不致抑制循环，控制应激反应在适当良好镇痛又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。水平，术中不出现知晓。一、基本要求一、基本要求 17 a.选用选用局麻局麻时，局麻药中不加肾上腺素。时，局麻药中不加肾上腺素。b.骶麻骶麻适用于肛门、会阴、膀胱镜检等。适用于肛门、会阴、膀胱镜检等。c.低平面低平面腰麻腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术，只适用于肛门、会阴、下肢手术，T10 d.持续持续硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：中下腹部手术中下腹部手术 e.全麻全麻：病人心功能，病情，手术，创伤，紧张：病人心功能，病情，手术，创
7、伤，紧张 二、麻醉的选择二、麻醉的选择1.麻醉方法的选择：麻醉方法的选择：18取决于患者心功能及药物对呼吸、循环的影响：取决于患者心功能及药物对呼吸、循环的影响：吸入麻醉药：异氟继安氟继、氟烷、氧化亚氮吸入麻醉药：异氟继安氟继、氟烷、氧化亚氮静脉麻醉药：硫喷妥钠、静脉麻醉药：硫喷妥钠、KTM、乙咪酯、乙咪酯麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼、瑞芬太尼、瑞芬太尼 肌肉松驰药：维库溴铵、阿曲库铵肌肉松驰药：维库溴铵、阿曲库铵。2.全麻药、肌松药的选用：全麻药、肌松药的选用：19三、减轻或避免心血管反应三、减轻或避免心血管反应 表现：表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压
8、升高气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。等反应。处理：处理：芬太尼芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；静脉注射利多卡因；压宁定；静脉注射利多卡因；压宁定；MgSO4；表面；表面 麻醉等。麻醉等。20四、四、注意全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量注意全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量 有关。有关。五、五、维持呼吸道通畅，进行合理通气。维持呼吸道通畅，进行合理通气。O2、CO2 六、六、避免术中心律失常，除进行必要时对症处理外，避免术中心律失常，除进行必要时对症处理外，应寻找原因处理。应寻找原因处理。21七、七、输血输液要适当，血管活性药物应用。输血
9、输液要适当，血管活性药物应用。八、八、针对不同的病理生理特点，因病施治。针对不同的病理生理特点，因病施治。九、九、加强监测，及早发现问题，并进行有效处理。加强监测，及早发现问题，并进行有效处理。十、十、尽可能缩短手术时间尽可能缩短手术时间22第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。诊断标准采用临床综合征。诊断标准采用1999WHO/LSH高高血压治疗指南，将血压治疗指南，将18岁以上成人血压按不同水岁以上成人血压按不同水平分类。平分类。2324心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。心脏病人麻
10、醉基本原则适用于高血压病人。1、详细评估病情、详细评估病情 高血压病人术前应将高血压病人术前应将BP控制在适当水平；控制在适当水平；并存疾病的处理：糖尿病、心衰、肾功能不全；并存疾病的处理：糖尿病、心衰、肾功能不全；不停用抗高血压药物。不停用抗高血压药物。对高血压病期、发展情况、高血压程度、靶器官受对高血压病期、发展情况、高血压程度、靶器官受累及其严重程度、并存疾病及治疗情况作出评估。累及其严重程度、并存疾病及治疗情况作出评估。2 2、认真进行麻醉前准备。、认真进行麻醉前准备。253、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。麻醉方法、麻醉药物选择同前麻醉方法、
11、麻醉药物选择同前4、继发性高血压，在麻醉方面有特殊要求。、继发性高血压，在麻醉方面有特殊要求。如甲亢、肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤、原发性醛固如甲亢、肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多酮增多症症、皮质醇增高症）等。、皮质醇增高症）等。心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。265、麻醉管理比麻醉选择更为重要、麻醉管理比麻醉选择更为重要，要求麻醉过程平，要求麻醉过程平 稳，防止低血压和血压过高所致心脑血管意外和稳，防止低血压和血压过高所致心脑血管意外和 肾功能衰竭。麻醉期间血压下降幅度不超过原血肾功能衰竭。麻醉期间血压下降幅度不超过原血 压水平的压水平的20%，血压升高，血压升高30mmHg为血压过高。为血压过高。6、注意输血输液，维持内环境稳定。、注意输血输液，维持内环境稳定。心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。27谢 谢！28