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1、心力衰竭的护理查房心力衰竭的护理查房病例简介n n患者：李王氏，患者：李王氏，8383岁，神情，精神差，急性面容，因岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气反复胸闷、气喘喘3 3天，加重天，加重2 2小时余小时余”。n n于于20112011年年9 9月月1 1日日10:2310:23入住急诊科，入住急诊科，T36.0T36.0，P:112P:112次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BP:140/90mmHgBP:140/90mmHg。代诉无明显诱因下出现胸闷、气。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后明显，不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，喘，活动后明显，不能平卧，伴
2、咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸口唇无发绀，颈部软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。音粗，两肺底闻及湿罗音。n n入院后遵医嘱给予呋塞米入院后遵医嘱给予呋塞米20mg20mg静推静推stst、吗啡、吗啡5mg5mg肌注肌注stst、吗啡、吗啡3mg3mg静推静推stst、5%GS50ml+5%GS50ml+硝酸甘油硝酸甘油5mg 5ml/h5mg 5ml/h泵入，内科常规一级护泵入，内科常规一级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和
3、度监测，持续吸氧吸氧2L/min2L/min吸入，长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、吸入，长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。阿司匹林，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。临床表现n n病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严烦燥不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音
4、，心脏听诊可有舒大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。可出现心原性休克。突发严重呼吸困难，呼吸频率突发严重呼吸困难，呼吸频率常达常达30304040分钟，强迫坐位、面色灰白、分钟，强迫坐位、面色灰白、发绀发绀、大汗、烦躁，、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧脑缺氧而而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。肺水肿
5、如不能及时纠正，解，血压可持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致则终致心源性休克心源性休克。听诊时两肺布满湿性罗音和哮鸣音，。听诊时两肺布满湿性罗音和哮鸣音，心尖部心尖部第一心音第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音第二心音亢进。亢进。鉴别诊断nn 一、心性哮喘与一、心性哮喘与支气管哮喘支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病心脏病史及心脏增大等史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效
6、;而后者多见于青少年而后者多见于青少年,无心无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素和氨茶硷等有效。和氨茶硷等有效。n n二、右二、右心衰心衰竭与心包积液、竭与心包积液、缩窄性心包炎缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随，心包积液时扩大的心浊音界可随体位体位而变动，而变动，心音心音遥远，无杂音，有奇脉遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性
7、心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。n n三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭心力衰竭的的临床表现与何侧心室或临床表现与何侧心室或心房心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和和(或或)右心室右心室衰竭引起肺瘀血、肺衰竭引起肺瘀血、肺水肿水肿;而右心衰竭的临床特点是由于而右心衰竭的临床特点是由于右心房右心房和和(或或)右右心室衰竭引起体循环心室衰竭引起体循环静脉静脉瘀血和水钠潴留。瘀血和水钠潴留
8、。n n1 1、左心衰竭、左心衰竭.(1).(1)呼吸困难呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，胸闷是左心衰竭的一种表现，胸闷.气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。(2)(2)咳嗽和咯血咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。是左心衰竭的常见症状。(3)(3)其它其它:可有疲乏无力、失眠、心悸等。可有疲乏无
9、力、失眠、心悸等。n n2 2、右心衰竭。、右心衰竭。(1)(1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振食欲不振、恶心、恶心、呕吐及上腹部胀痛。呕吐及上腹部胀痛。(2)(2)颈静脉怒张颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。：是右心衰竭的一个较明显征象。(3)(3)水肿：心衰水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。加重，休息一夜后可减轻或消失。(4)(4)紫绀紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。：右
10、心衰竭者多有不同程度的紫绀。(5)(5)神神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。(6)(6)心脏体征：主要为原有心脏病表心脏体征：主要为原有心脏病表现。现。n n3 3、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。表现为主。n n此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺底呼吸此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺底呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。音粗，两肺底闻及湿罗音。治疗方案n n 1
11、 1一般治疗一般治疗应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；体位；取坐位；双腿下垂；体位；取坐位；双腿下垂；高流高流量吸氧；量吸氧；四肢轮换扎止血带。四肢轮换扎止血带。n n 2 2一般药物治疗一般药物治疗吗啡吗啡3 35mg5mg，静脉注射，静脉注射3 3分钟，必要时分钟，必要时1s1s分钟后分钟后n n可重复，共可重复，共2 23 3次；或次；或5 510mg10mg皮下或肌内注射；皮下或肌内注射；呋塞米呋塞米202040mg40mg，静，静n n脉注射，必要时可重复；脉注射，必要时可重复；氨茶碱氨茶碱 025g,5%025g,5%葡萄糖水葡萄糖水2
12、0ml20ml稀释后静脉缓慢推注稀释后静脉缓慢推注1010n n分钟），必要时分钟），必要时4 46 6小时后可重复；小时后可重复；糖皮质激素，地塞米松糖皮质激素，地塞米松5 510mg10mg静脉静脉n n注射。注射。n n 3 3血管活性药物应用血管活性药物应用硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油静脉滴注，起始剂量硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5 5n n10pg10pgminmin，可递增至，可递增至100100200pg200pg。inin；或硝酸异山梨酯；或硝酸异山梨酯1 110mp10mp地静脉滴地静脉滴n n注；注；o o硝普钠，起始剂量宜小，硝普钠，起始剂量宜小，25pn25pnmlnmln
13、，根据血压调整至合适的维持量；，根据血压调整至合适的维持量；n n几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5 515Un15Un（knmlnknmln），多巴酚丁胺），多巴酚丁胺3 3n n10pg10pg（kk。inin），均静），均静ryry注；注；磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量n n50un50unknkn，继以，继以 0 375 0 3750 75un0 75un（kminkmin）静脉摘注；）静脉摘注；BNPBNP：重组：重组 B B型钢型钢n n尿肽（尿肽（rhBNPrhBNP）先给予负荷量）先给予负荷量 15 15ZpgZ
14、pgkgkg静脉推注，继以静脉滴注维持静脉推注，继以静脉滴注维持n no0075o0075omom爬八爬八bunbun）。）。n n 4 4伴低血压倾向患者静脉用药的选择伴低血压倾向患者静脉用药的选择 根据收缩压和肺淤血情况来选择根据收缩压和肺淤血情况来选择n n用药用药收缩压收缩压100mmHg100mmHg，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸n n甘油、硝普钠）；甘油、硝普钠）；o o收缩压收缩压 85 85100mmHg100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和，有肺淤血：应用血管扩张剂和n n（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂
15、）；（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；收缩压收缩压8585。mHgmHg，n n无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；收缩在收缩在M85mrnHsM85mrnHs，有肺淤，有肺淤n n血：在血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应血：在血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应18mmHg18mmHg），应用多巴胺或去甲肾上腺素。），应用多巴胺或去甲肾上腺素。护理诊断n n 1 1、心搏出量不足：由、心搏出量不足：由急性心功能不全急性心功能不全所致；所致；n n2 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；、气体交换受损：与急性肺水肿有关；n n3
16、 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ；n n4 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；有关；n n5 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；n n6 6、体液体液过多：与体循环淤血有关；过多：与体循环淤血有关；n n7 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；中毒；护理目标n n病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。n n心排血量增加。n n主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。n n焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗
17、。n n无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生护理措施n n1 1、心理护理心理护理 心衰患者病情较重，易产生心衰患者病情较重，易产生“累赘累赘”感，对生活信心不感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。帮助，使患者保持良好的情绪。n n2 2、一般护理：一般护理：a a、体位、坐位、两腿下垂减少、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少回心血量减少 b b、休息；、休息；c c、饮食：低盐、低脂易消化，多、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素维生素（含钾、含镁）、（含钾、含镁）、多纤维素
18、；多纤维素；n n3 3、吸氧：、吸氧：6-86-8升升/分、加分、加2030%2030%酒精；酒精；n n4 4、药物治疗：、药物治疗：a a、镇静：安定、镇静：安定510510毫克、杜冷丁毫克、杜冷丁5010050100毫克、毫克、吗啡吗啡510510毫克皮下注射。毫克皮下注射。b b、强心剂：西地兰、强心剂：西地兰0.20.4mg0.20.4mg静脉推，静脉推，增强心肌收缩力增强心肌收缩力使心排血量增加；使心排血量增加；c c、利尿：、利尿：速尿速尿20402040毫克；毫克；d d、血管扩张剂：血管扩张剂：硝酸甘油：硝酸甘油：510510毫克静脉滴注。毫克静脉滴注。e e、氨茶硷：、氨
19、茶硷：0.25mg0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f f、激素：、激素：Dxm1020mgDxm1020mg静脉推。降低外周阻力静脉推。降低外周阻力回心血量下降回心血量下降解除支气解除支气 管痉挛；管痉挛；n n5 5、记录、记录2424小时出入量；小时出入量；n n6 6、加强皮肤及口腔的护理；、加强皮肤及口腔的护理；心衰患者常被迫采心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防取右侧卧位，所以应加
20、强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。n n7 7、保持大便通畅：腹内压增加、保持大便通畅：腹内压增加心脏副负担心脏副负担加重加重心肌缺氧心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常反射性引起心律失常危及生命；危及生命；n n8 8、控制静脉补液速度：控制静脉补液速度：20302030滴滴/分；分；n n9 9、密切观察病情变化：密切观察病情变化：a a、生命体征、紫绀、生命体征
21、、紫绀及肺内体征变化；及肺内体征变化；b b、洋地黄类药物的毒性反应。、洋地黄类药物的毒性反应。出院指导n n1 1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量增加循环血量心脏负心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。物，适当补钾。n n2 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，
22、根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压体位性低血压。指。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。n n3 3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；n n 4 4、戒烟。戒烟。n n 5 5、控制血压，降血
23、脂。、控制血压，降血脂。并发症n n可并发心源性休克、可并发心源性休克、多器官功能衰竭多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。碱平衡失调等。n n1 1、心源性休克、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中急骤降低，其中50%50%伴有对容量负荷没有反应的严重的伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克休克 n n2 2、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血
24、、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。衰竭又使心功能进一步恶化。n n3 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中代谢性酸中 毒。毒。预后n n急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化急性心衰的近期预
25、后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性心源性休克死亡率较高。休克死亡率较高。心脏瓣膜病心脏瓣膜病合并急性左心衰病合并急性左心衰病死率高。死率高。62%62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。主动脉瓣狭窄患者死于急
26、性左心衰。心肌疾心肌疾病病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预预后甚差。此病人预后尚可，于后甚差。此病人预后尚可，于9 9月月8 8日出院。日出院。预防n n1.1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。n n2.2.迅速纠正心律失常迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给
27、：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律窦性心律，或使过缓、过速的，或使过缓、过速的心室率心室率控控制在安全范围，以防止心衰的发生。制在安全范围，以防止心衰的发生。n n3.3.纠正纠正水电解质紊乱水电解质紊乱及酸碱平衡失调。及酸碱平衡失调。n n4.4.治疗贫血并消除出血原因。治疗贫血并消除出血原因。n n5.5.避免避免输液输液过多、过快。过多、过快。n n6.6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。n n7.7.其他其他 避免过度劳累、情绪激动。避免过度劳累、情绪激动。n n 8.8.过度肥胖者
28、应控制饮食。经常锻炼身体。过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。保健贴士n n1 1、及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由、及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；所致的扁桃体炎等感染灶；n n2 2、预防和控制、预防和控制风湿风湿活动；活动；n n3 3、积极预防和控制、积极预防和控制感染性心内膜炎感染性心内膜炎、呼吸道呼吸道感染感染及其他部位的感染。及其他部位的感染。n n4 4、当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给、当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。的发生。n n5 5、纠正水电解质紊乱及、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡酸碱平衡失调，避免失调，避免输液过多、过快，避免过度劳累、情绪激动。过输液过多、过快，避免过度劳累、情绪激动。过度肥胖者应控制饮食。度肥胖者应控制饮食。谢谢谢谢 结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！22