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1、病例讨论月坛社区卫生服务中心双向转诊实例分析 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病例讨论月坛社区卫生服务中心双向转诊是以社区为基础的新型医疗保双向转诊是以社区为基础的新型医疗保健体系中的重要环节健体系中的重要环节双向转诊的实现，有赖于医疗保险和其双向转诊的实现，有赖于医疗保险和其他各项制度的完善他各项制度的完善加强全科医生和专科医生之间的互相理加强全科医生和专科医生之间的互相理解和互相学习，建立二者的密切合作关解和互相学习，建立二者的密切合作关系，是双
2、向转诊得以实施的业务条件系，是双向转诊得以实施的业务条件双双 向向 转转 诊诊 案案 例例 讨讨 论论案例1案例2案例3案例4案例1P1P1患者：男性、患者：男性、6060岁、工人岁、工人发现高血压发现高血压3 3年，血压最高达年，血压最高达190/130mmHg，一直社区站就诊，口服硝苯地平缓释片、，一直社区站就诊，口服硝苯地平缓释片、倍他乐克、洛丁新及中药，血压仍在倍他乐克、洛丁新及中药，血压仍在170160/10090mmHg之间。近日血压再次之间。近日血压再次升高升高180/120mmHg，社区医师以顽固性高，社区医师以顽固性高血压转诊三级医院住院部，以血压转诊三级医院住院部，以“高血
3、压高血压3 3级级”收入院。收入院。案例1P2P2入院情况：入院情况：血压血压180/110mmHg、心肺（、心肺（-）、腹部）、腹部可闻及轻度血管杂音，双下肢有水肿。可闻及轻度血管杂音，双下肢有水肿。入院诊断：入院诊断：高血压高血压3 3级级继发性高血压继发性高血压?肾动脉狭窄肾动脉狭窄?案例1P3P3行超声检查提示：右肾动脉狭窄（主行超声检查提示：右肾动脉狭窄（主干部位），血流速度低，故进一步行干部位），血流速度低，故进一步行肾动脉造影检查，结果示：右肾动脉肾动脉造影检查，结果示：右肾动脉起始部位狭窄起始部位狭窄7580%，行肾动脉支架，行肾动脉支架治疗后狭窄消失治疗后狭窄消失后降压药减为
4、拜心同后降压药减为拜心同30mg Bid+双氢双氢克尿噻克尿噻12.5mg Bid，血压维持在，血压维持在130/180mmHg左右，转回社区站。左右，转回社区站。案例1P4P4提示：在社区卫生站的高血压病人联提示：在社区卫生站的高血压病人联合用药仍未达标，提示继发性高血压合用药仍未达标，提示继发性高血压可能，需认真查体、转诊专科。可能，需认真查体、转诊专科。案例2P1P1本范例之路径均为示范之用，请用鼠标器右键点按图标后，在快捷菜单中选择动作设定/跳到，更改为您所需要之路径。患者王某，女性、患者王某，女性、5656岁、医保患者岁、医保患者主诉：主诉：发现血压增高发现血压增高2525年，血糖增
5、高年，血糖增高3 3年。年。案例2P2P2诊断：诊断：高血压高血压3 3级，极高危级，极高危糖尿病糖尿病2 2型，周围神经病变型，周围神经病变高脂血症高脂血症脂肪肝脂肪肝案例2P3P3目前服用药物：目前服用药物：蒙蒙 诺诺 10mg Qd络络 活活 喜喜 5mg Qd倍倍 他他 乐乐 克克 25mg Bid一一 平平 苏苏 2.5mg Qd舒舒 降降 之之 20mg Qn肠肠 溶溶 阿阿 司司 匹匹 林林 120mg Qd格格 华华 止止 0.5mg Tid拜拜 唐唐 平平 50mg Tid案例2P4P4转诊三级医院：转诊三级医院：心内科专科医师：心内科专科医师：6 6种药同时服，种药同时服，
6、一个不能少；一个不能少；内分泌专科医师：内分泌专科医师：2 2种皆必须服。种皆必须服。8 8种药同时服用种药同时服用太多了！太多了！全科医师如何解决全科医师如何解决?怎么办？怎么办？案例2P5P5高血压社区管理高血压社区管理填写高血压管理随访表并将基本资填写高血压管理随访表并将基本资料输入计算机，从中筛查出高危个料输入计算机，从中筛查出高危个体，按计算机程序提示处理；体，按计算机程序提示处理；每月至少测量一次血压，定期测量每月至少测量一次血压，定期测量血脂、血糖、肾功（根据血脂、血血脂、血糖、肾功（根据血脂、血糖的指标可糖的指标可3-63-6个月测量一次）等指个月测量一次）等指标，记录体重、吸
7、烟、饮食等；标，记录体重、吸烟、饮食等；案例2P6P6采用生活方式指导和药物治疗的综合措采用生活方式指导和药物治疗的综合措施，制定出治疗方案：施，制定出治疗方案：*强调强调控制体重，控制体重，BMI25；*适量运动，每日运动适量运动，每日运动2030分钟、每周活分钟、每周活动动45次；次；*合理膳食、降低血胆固醇水平、控制血合理膳食、降低血胆固醇水平、控制血糖等；糖等；*血压控制：每月测血压一次，按时参加血压控制：每月测血压一次，按时参加社区健康教育课。社区健康教育课。案例2P7P7改变生活方式后，血压血脂达标改变生活方式后，血压血脂达标倍他乐克减量倍他乐克减量 12.5mg Q d 舒降之舒
8、降之 20mg Q o d 案例2P8P8高血压社区管理评价标准：高血压社区管理评价标准：高血压病人的随访管理率、服药率、高血压病人的随访管理率、服药率、控制率、失访率；控制率、失访率；病人医疗费用的增减；病人医疗费用的增减；患者的知、信、行的改变。患者的知、信、行的改变。案例2P9P9患者：李某，男性、患者：李某，男性、7979岁岁 夜间无明显诱因胸闷、胸痛，向后夜间无明显诱因胸闷、胸痛，向后背放射，自服硝酸甘油背放射，自服硝酸甘油1 1mg无效无效入医入医院急诊。院急诊。ECG：II、III、avF、V7-V9呈呈QS型，型，ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.10.2mv。肌酸激酶（。肌
9、酸激酶（CPK）3887 IU/L，同工酶（，同工酶（CK-MB）333 IU/L，谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）474 IU/L案例3P1P1诊断：冠心病，急性下壁、正后壁心梗诊断：冠心病，急性下壁、正后壁心梗行急诊冠脉造影，提示三支病变：行急诊冠脉造影，提示三支病变：LAD开口开口70%狭窄狭窄 LCX中段中段100%狭窄狭窄 RCA中段中段100%狭窄狭窄 遂于遂于LCX及及RCA行行PTCA术术 案例3P2P2病例讨论月坛社区卫生服务中心影象病例讨论月坛社区卫生服务中心影象病例讨论月坛社区卫生服务中心影象病例讨论月坛社区卫生服务中心影象病例讨论月坛社区卫生服务中心影象病例讨论月坛社区
10、卫生服务中心影象患者于患者于4 4年前因冠心病、急性下壁心梗年前因冠心病、急性下壁心梗行介入治疗，出院后规律服用冠心病行介入治疗，出院后规律服用冠心病二级预防药物；未再出现胸闷等症状，二级预防药物；未再出现胸闷等症状，日常生活可以自理。日常生活可以自理。因无症状，就一直在社区站取药就诊，因无症状，就一直在社区站取药就诊，未再到心内科随访。未再到心内科随访。本例的教训是？本例的教训是？案例3P3P3患者：张某，男性、患者：张某，男性、6262岁岁 李某，女性、李某，女性、7070岁岁20022002年皆因胸痛由某社区站转入某年皆因胸痛由某社区站转入某三级医院心内科诊治。三级医院心内科诊治。2 2
11、位患者同时行冠状动脉造影。位患者同时行冠状动脉造影。案例4P1P1案例4P2P2张某因冠脉前降支狭窄张某因冠脉前降支狭窄90%90%，行，行PCIPCI放入支架放入支架2 2个，住院费个，住院费1111万万出院。出院。李某因冠脉造影阴性除外冠心李某因冠脉造影阴性除外冠心病出院。病出院。案例4P3P3回到社区站李某因除外冠心病医药费并回到社区站李某因除外冠心病医药费并不高，却对专科医师服务极为不满；不高，却对专科医师服务极为不满；张某因诊断冠心病行支架植入，对专科张某因诊断冠心病行支架植入，对专科医师评价极高。医师评价极高。为什么？为什么？病例讨论月坛社区卫生服务中心结论复兴医院办社区的管理模式，使以复兴医院办社区的管理模式，使以病人为中心、全科病人为中心、全科-专科合作共同管专科合作共同管理慢性病的双向转诊顺利实现理慢性病的双向转诊顺利实现专科全科联合查房的作用专科全科联合查房的作用