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1、广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训安全-事故-习惯性违章.ppt Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 今天我们在这共同学习安全生产的有关知识，希望通过学今天我们在这共同学习安全生产的有关知识，希望通过学习使大家的安全知识都有所提高，达到自觉、正确避免生产中习使大家的安全知识都有所提高，达到自觉、正确避免生产中安全事故的发生。安全事故的发生。古人说过：人类有三种学习方式：古人说过：人类
2、有三种学习方式：第一种是第一种是通过沉思通过沉思（研究），这是最高贵的；（研究），这是最高贵的；第二种是第二种是通过模仿通过模仿（学习），这是最容易的；（学习），这是最容易的；第三种是第三种是通过经历通过经历（教训总结），这是最痛苦的。（教训总结），这是最痛苦的。我们今天主要是采用第二种方式。我们今天主要是采用第二种方式。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训“安而不忘危，存而不忘亡，治而不忘乱”“祸兮福之所倚，福兮祸之所伏”“生于忧患而死于安乐”“志士不忘在沟壑”广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训一、安全管理中的几个基本概念一、安全管理中的几个基本概念（一）（
3、一）安全安全是什么？是什么？（1）safety S感觉、感觉、A态度、态度、F协调远见熟悉、协调远见熟悉、E教育训导教育训导 T交流与反馈、交流与反馈、Y每个人的目标。每个人的目标。（2）安全）安全无危则安，无缺则全无危则安，无缺则全 不可接受不可接受风险风险得到有效控制，环境处在可接受风险状态，得到有效控制，环境处在可接受风险状态，才叫才叫安全安全。定义定义1：安全是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。安全是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。定义定义2：安全是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、设备的损安全是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、设备的损 坏坏 或损失或环
4、境危害的件。或损失或环境危害的件。定义定义3：安全是指不因人、机、媒介的相互作用而导致系统损失、人安全是指不因人、机、媒介的相互作用而导致系统损失、人 员伤害、任务受影响或造成员伤害、任务受影响或造成时间的损失时间的损失广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训什么是安全什么是安全安全不仅只是指的是没有损失和没有伤害。安全不仅只是指的是没有损失和没有伤害。安全含义一般理解为没有伤害、没有损失、没有威胁、没有事故发生，这安全含义一般理解为没有伤害、没有损失、没有威胁、没有事故发生，这只是一种表征。只是一种表征。安全本质含义为：一是能够预知、预测分析危险；二是能够限制、控安全本质含义为：
5、一是能够预知、预测分析危险；二是能够限制、控制、消除危险。三是能够承受所发生的风险。制、消除危险。三是能够承受所发生的风险。现代安全的意义：不是你现在位置有没有出事，而是你能否认识到现在位置是不是存在风险，你能不能控制风险，会不会出事。出事后，你是否可以接受。安全是不发生不可接受的风险的一种状态。本质安全本质安全是指设备，设施或技术工艺有内在的能够从根本上防止发生事故的功能。（作为追求的理想境界目标）具体包括两方面的内容。（1）失误安全功能（2）故障安全功能广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（二）什么叫危害（二）什么叫危害危害，可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、危害，可能造成
6、人员伤亡、疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。这种工作环境破坏的根源或状态。这种“根源或状态根源或状态”来自作业环境中物的来自作业环境中物的不安全状态、人的不安全行为、有害的作业环境和管理上的缺陷。不安全状态、人的不安全行为、有害的作业环境和管理上的缺陷。对危害的概念要有正确的理解，需注意危害是造成事件的对危害的概念要有正确的理解，需注意危害是造成事件的根源或状态根源或状态，不是事件的本身。不是事件的本身。在生产过程中因为使用机械设备、易燃易爆或有毒有害在生产过程中因为使用机械设备、易燃易爆或有毒有害的物料，使用电力、高温蒸气，或在野外、高空、水面作业，的物料，使用电力、高温蒸气，或在野
7、外、高空、水面作业，而使从事生产劳动的工人面临着机械伤害、火灾爆炸、中毒、而使从事生产劳动的工人面临着机械伤害、火灾爆炸、中毒、触电、烫伤、坠落、淹溺等触电、烫伤、坠落、淹溺等危险因素危险因素；设备产生的粉尘、噪；设备产生的粉尘、噪声、高温会损害工人的健康，引起尘肺、噪声耳聋、中暑等声、高温会损害工人的健康，引起尘肺、噪声耳聋、中暑等职业病等职业病等危害因素危害因素。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训生生产产中中的的有有害害因因素素生产工艺过程中的有害因素劳动过程中的有害因素生产环境中的有害因素化学因素物理因素生物因素：使人致病的寄生虫、微生物、细菌、病毒等生物体生产性粉尘生
8、产性毒物不良气象条件及异常气压噪声和振动电磁辐射空气温度过高、过低空气湿度过高、过低强热辐射有害气流气压过高、过低电离辐射：如X射线、射线、中子流等非电离辐射：包括高频、超高频、微波红外线、激光、紫外线过强的劳动强度过长的劳动时间不合理的作业方式设计不合理的工具、设备自然环境的有害因素，如太阳紫外线辐射工艺环境的有害因素，如烘房的高温人工环境的有害因素，如照明不足不合理的厂房设计或设备布置造成的有害因素，如辐射源布置在作业人员密集的地方危害因素的种类危害因素的种类广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（三）事故隐患（三）事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不
9、安全状态和管理上的缺陷。根据重大事故隐患管理规定（劳部发1995322号），重大事故隐患是指可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。在生产过程中，根据对事故发生与预防规律的认识，为了预防事故的发生，制定发生产过程中物的状态、人的行为和环境条件的标准、规章、规定、规程等，如果生产过程中物的状态、人的行为和环境条件不能满足这些标准、规章、规定、规程等就可能发生事故。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（四）危险源（四）危险源1 1、危险源的概念危险源的概念 （1 1）危险源的含义危险源的含义 危危险险源源是是指指一一个个系系统统中中具具有有潜潜在在能能量量和和物物质质释释放
10、放危危险险的的、在在一一定定的的触触发发因因素素作作用用下下可可转转化化为为事事故故的的部部位位、区区域域、场场所所、空间、岗位、设备及其位置空间、岗位、设备及其位置。危险源是可能导致事故发生的潜在的不安全因素。危险源是可能导致事故发生的潜在的不安全因素。（2 2）危险源的要素（三要素）危险源的要素（三要素）潜在危险性、存在条件、触发因素。潜在危险性、存在条件、触发因素。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训2、危险源的分类、危险源的分类危险源划分为两类：第一类危险源和第二类危险源危险源划分为两类：第一类危险源和第二类危险源第一类第一类危险源危险源（1）定定义义 系系统统中中存存
11、在在的的、可可能能发发生生意意外外释释放放的的能能量量或或危危险险物质。物质。实际工作中往往把能量源或能量载体看作第一类危险源。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（2 2）常见的第一类危险源（共八种类型）常见的第一类危险源（共八种类型）供给能量的装置、设备供给能量的装置、设备 使人、物具有势能的装置、场所、设备使人、物具有势能的装置、场所、设备 能量载体能量载体 失控下能产生巨大能量的装置、场所、设备失控下能产生巨大能量的装置、场所、设备 失控下可能积蓄能量或突然释放的装置、场所、设备失控下可能积蓄能量或突然释放的装置、场所、设备 危险物质危险物质 生产、加工、储存和废弃处理
12、危险物质的装置、场所、设备生产、加工、储存和废弃处理危险物质的装置、场所、设备 能导致运动的人体伤害的物体能导致运动的人体伤害的物体广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训危险源管理危险源管理 危险源危险源 第一类第一类 危险源危险源 第二类第二类 危险源危险源三要素三要素影响因素影响因素八类例子八类例子三种情况三种情况 六个关系六个关系广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训伤伤害事故害事故类类型与第一型与第一类类危危险险源源事故事故类类型型能量源或危能量源或危险险物的物的产产生、生、贮贮存存 能量能量载载体或危体或危险险物物物体打击产生物体落下、抛出、破裂、飞散的设
13、备、场所、操作落下、抛出、破裂、飞散的物体车辆伤害车辆，使车辆移动的牵引设备、坡道运动的车辆机械伤害机械的驱动装置机械的运动部分、人体起重伤害起重、提升机械被吊起的人触 电电源装置带电体、高跨步电压区域灼 烫热源设备、加热设备、炉、灶、发热体高温物体、高温物质火 灾可燃物火焰、烟气高处坠落高差大的场所、人员藉以升降的设备、装置人体坍 塌土石方工程的边坡、料堆、料仓、建筑物、构筑物边坡土（岩）体、物料、建筑物、构筑物、载荷锅炉爆炸锅炉蒸汽淹 溺江、河、湖、海、池塘、洪水、贮水容器水中毒窒息产生、储存、聚积有毒有害物质的装置、容器、场所有毒有害物质 广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育
14、培训（3 3）影响影响第一类第一类危险源危害程度的因素危险源危害程度的因素 能量或危险物质的能量或危险物质的量量 能量或危险物质意外能量或危险物质意外释放强度释放强度 能量的能量的种类种类和危险物质的和危险物质的危险性质危险性质 意外释放的意外释放的能量能量或危险物质的或危险物质的影响范围影响范围 3、第二类危险源、第二类危险源 （1）定义）定义 导导致致约约束束、限限制制能能量量屏屏蔽蔽措措施施失失效效或或破破坏坏的的各各种种不不安安全全因因素素。它包括它包括人、物、环境人、物、环境广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（2 2）第二类危险源常见的类型第二类危险源常见的类型人的
15、因素人的因素（不安全行为、人的失误）（不安全行为、人的失误）不不安安全全行行为为一一般般是是“三三违违”现现象象；人人的的失失误误是是人人的的行行为为结结果果偏偏离离了了预预定的标准。定的标准。物的因素物的因素（不安全状态、物的故障）（不安全状态、物的故障）不不安安全全状状态态是是机机械械设设备备、物物质质等等明明显显的的不不符符合合安安全全要要求求的的状状态态；物物的故障指因零部件性能，不能实现预定功能的现象。的故障指因零部件性能，不能实现预定功能的现象。环境因素环境因素（不良环境）（不良环境）系统运行的物理环境、企业和社会的软环境不良系统运行的物理环境、企业和社会的软环境不良。广东省安全生
16、产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（3 3）第二类危险源的特点第二类危险源的特点 围绕第一类危险源随机发生的现象围绕第一类危险源随机发生的现象 第第二二类类危危险险源源的的出出现现决决定定事事故故发发生生的的可可能能性性，第第二二类类危危险险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件 (第第一一类类危危险险源源决决定定事事故故后后果果的的严严重重程程度度,第第二二类类危危险险源源决决定定事事故故发发生生可可能能性性的的大大小小。两两类类危危险险源源共共同同决决定定危危险险源源的的危危险性。险性。)广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训第
17、一类危险源和第二类危险源的关系第一类危险源和第二类危险源的关系（六个关系）（六个关系）1、一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。、一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。2、第一类危险源的存在是事故发生的前提。、第一类危险源的存在是事故发生的前提。3、第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。、第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。4、第第一一类类危危险险源源导导致致人人员员伤伤害害或或财财物物损损坏坏的的能能量量主主体体，决决定定事事故故后后果果的的严重程度。严重程度。5、第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性的大小。、第二类危险源出现的难易决定事故发生
18、的可能性的大小。6、两类危险源共同决定危险源的危险性。、两类危险源共同决定危险源的危险性。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训两类危险源理论事故因果连锁模型两类危险源理论事故因果连锁模型屏屏蔽蔽失失效效能量能量释放释放事故事故伤伤害害损损坏坏环环境境因因素素人人失失误误物物故故障障能能量量 一起伤亡事故的发生往往是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源是伤亡事故发生的能量主体，是第二类危险源出现的前提，并决定事故后果的严重程度；第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定事故发生的可能性。两类危险源相互关联、相互依存。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训对
19、以下场所工作环境的危险源及安全规定要求的了解对以下场所工作环境的危险源及安全规定要求的了解1、对工作场所危险因素的认识、对工作场所危险因素的认识2、对工作环境的安全标志和安全色的认识、对工作环境的安全标志和安全色的认识3、对机械伤害方式和位置及防护的认识、对机械伤害方式和位置及防护的认识4、对电气设备事故和触电事故抢救预防的认识、对电气设备事故和触电事故抢救预防的认识5、对企业工作场所防火、防爆认识、对企业工作场所防火、防爆认识6、对作业场所有害因素的识别、对作业场所有害因素的识别7、对危险危险品安全的认识、对危险危险品安全的认识8、对密闭空间作业安全的认识、对密闭空间作业安全的认识9、对高处
20、作业安全的认识、对高处作业安全的认识广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训二、事故概念二、事故概念 事故是指人们在实现有目的的行动过程中，由于不安全事故是指人们在实现有目的的行动过程中，由于不安全的行为、动作或不安全的状态所引起的、突然发生的、与人的行为、动作或不安全的状态所引起的、突然发生的、与人的意志相反且事先未能预料到的意外事件，它能造成财产损的意志相反且事先未能预料到的意外事件，它能造成财产损失，生产中断，人员伤亡（职业病）。失，生产中断，人员伤亡（职业病）。根据能量转移理论说：事故是一种不正常的或人们不希根据能量转移理论说：事故是一种不正常的或人们不希望的能量释放。如望
21、的能量释放。如机械能、热能、电能、化学能、电磁能、机械能、热能、电能、化学能、电磁能、生物能生物能等，它们的意外释放都等，它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。可能造成伤害或损坏。事故对个人、家庭和对企业及社会的危害。事故对个人、家庭和对企业及社会的危害。从我们中国人所讲的人生所谓的从我们中国人所讲的人生所谓的“大悲大悲”讲起。讲起。-少年丧父、中年丧偶、老年丧子。少年丧父、中年丧偶、老年丧子。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训安全生产事故及其危害（一）事 故 是系统运行过程中发生的意外的、突发的事件的是系统运行过程中发生的意外的、突发的事件的统称，通常会使系统的正常运行中断，
22、造成人员伤亡或财产损失等不统称，通常会使系统的正常运行中断，造成人员伤亡或财产损失等不良后果。良后果。事故危害事故危害p从业人员l生命l收入l家属p施工单位l资质l领导l业务p监理单位l资质l领导l业务p建设单位l责任l工期广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（二）事故发生频率与伤害严重度（二）事故发生频率与伤害严重度 海因里希调查了海因里希调查了5000多件伤害事故后发现，在同一个多件伤害事故后发现，在同一个发生的发生的330起同种事故中，起同种事故中，300起事故没有造成伤害，起事故没有造成伤害，29起引轻微伤害，起引轻微伤害，1起造成了严重伤害。即严重起造成了严重伤害。即
23、严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为1：29：300，其比例关系如图所示。该比例，其比例关系如图所示。该比例表明，某人在受到伤害之前已经历了数百表明，某人在受到伤害之前已经历了数百次没有带来伤害的事故，也就是说，在次没有带来伤害的事故，也就是说，在每次发生之前已经反复出现了无数次每次发生之前已经反复出现了无数次人的不安全行为和物的不安全状态。人的不安全行为和物的不安全状态。避免伤亡事故应该尽早采取措施，避免伤亡事故应该尽早采取措施，应该在事故发生之前，在出现了不安应该在事故发生之前，在出现了不安全行为或不安全状态的时候，就采取全行为或不安全状态的
24、时候，就采取改进措施改进措施重伤重伤轻伤轻伤300 无伤害事故无伤害事故1297000000人的不安全行人的不安全行为，物的不安全状物的不安全状态广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训案例案例1、某工人在地板上滑倒，跌坏膝盖骨，造成重伤。调查某工人在地板上滑倒，跌坏膝盖骨，造成重伤。调查表明，他经常弄湿一大片地板而不擦干，已经成了习惯，且历表明，他经常弄湿一大片地板而不擦干，已经成了习惯，且历时达时达6年之久。当他在湿滑的地板上行走时经常滑倒，估计严年之久。当他在湿滑的地板上行走时经常滑倒，估计严重伤害、轻微伤害及无伤害的比例为重伤害、轻微伤害及无伤害的比例为1：0：1800。案
25、例案例2、某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带轮上。某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转的皮带轮上。由于他站在摇晃的梯子上，徒手不用工具，又穿了一件袖口宽由于他站在摇晃的梯子上，徒手不用工具，又穿了一件袖口宽大的衣服，结果被皮带绞入而碾死。事故调查表明，他用这种大的衣服，结果被皮带绞入而碾死。事故调查表明，他用这种方法挂皮带已达数年之久，手下的工人均佩服他技艺高超。查方法挂皮带已达数年之久，手下的工人均佩服他技艺高超。查阅阅4年来的就诊记录，发现他曾被擦伤手臂年来的就诊记录，发现他曾被擦伤手臂33次。估计严重伤次。估计严重伤害、轻微伤害与无伤害的比例为害、轻微伤害与无伤害的比例为1：33：1
26、200。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（三）事故的因果连锁论（三）事故的因果连锁论 事故致因理论是从本质上阐明工伤事故的因果关系，说明事故的发生、发展过程和后果的理论。研究目的：认识事故本质；指导事故调查与分析；提出事故预防措施。所以说，事故致因理论是人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。事事故故原原因因包包括括三三个个层层次次的的原原因因：直直接接原原因因、间间接接原原因因、基基本本原原因。因。1 1、海因里希的事故因果连锁论海因里希的事故因果连锁论广东
27、省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 （1）海因里希对事故因果关系的描述）海因里希对事故因果关系的描述 遗传、社会环境遗传、社会环境人的缺点人的缺点人的不安全行为或物的不安全状态人的不安全行为或物的不安全状态事故事故伤害伤害 多米诺骨牌理论：多米诺骨牌理论：19361936年美国安全工程师海因里希（年美国安全工程师海因里希（HeinrichHeinrich）提出）提出,伤亡事故顺序五因伤亡事故顺序五因素；素；遗遗传传、环环境境人人的的缺缺点点不不不不安安安安全全全全行状行状为态为态事事故故伤伤亡亡广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 事故预防：只要抽出五块牌中的任何
28、一块，事件事故预防：只要抽出五块牌中的任何一块，事件链就会破坏，就可以防止事故的发生链就会破坏，就可以防止事故的发生不不不不安安安安全全全全行状行状为态为态事事故故伤伤亡亡遗传、环境遗传、环境人的缺点人的缺点缺点与不足：把事故事件链过于简单化了，实际上，各块牌之间的连锁不是绝对的，而是随即的，前面的牌倒下，后面的牌可能倒下也可能不倒下。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 人员伤亡的发生是事故的结果；人员伤亡的发生是事故的结果；事事故故的的发发生生是是由由于于人人的的不不安安全全行行为为或或(和和)物物的的不不安安全状态；全状态；人人的的不不安安全全行行为为、物物的的不不安安全
29、全状状态态是是由由于于人人的的缺缺点点造成的；造成的；人人的的缺缺点点是是由由于于不不良良环环境境诱诱发发的的，或或者者是是先先天天的的遗遗传因素造成的。传因素造成的。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（2）海因里希揭示了事故发生的规律）海因里希揭示了事故发生的规律 事事故故发发生生的的根根本本原原因因：人人的的不不安安全全行行为为或或（和和）物的不安全状态。物的不安全状态。海海因因里里希希认认为为，企企业业安安全全工工作作的的中中心心就就是是防防止止人人的的不不安安全全行行为为，消消除除机机械械的的或或物物质质的的不不安安全全状状态态，中中断断事事故故连连锁锁的的进进程程而
30、而避避免免事事故故的的发发生生。这这是是海海因因里里希希的安全管理理念。的安全管理理念。核核心心：安安全全管管理理工工作作的的中中心心是是防防止止人人的的不不安安全全行行为为，消消除除机机械械或或物物质质的的危危害害，这就必须加强探测技术和控制技术的研究这就必须加强探测技术和控制技术的研究广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训2 2、博德的管理失误论、博德的管理失误论 （1 1）海因里希安全管理理念的局限海因里希安全管理理念的局限 （2 2）博德对事故因果关系的描述）博德对事故因果关系的描述 管理失误管理失误个人原因、工作条件个人原因、工作条件不安全行为或不安全状态不安全行为或不
31、安全状态事故事故伤害伤害管管理理失失误误个工个工人作人作原条原条因件因件不不不不安安安安全全全全行状行状为态为态事事故故伤伤亡亡广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 直直接接原原因因：人人的的不不安安全全行行为为或或（和和）物物的的不不安安全全状状态；态；间接原因：个人原因及与工作有关的原因；间接原因：个人原因及与工作有关的原因；根本原因：管理的缺陷。根本原因：管理的缺陷。（3 3）博博德德提提出出了了加加强强安安全全管管理理，预预防防事事故故发发生生的的安安全全管理的理念管理的理念 管管理理就就是是控控制制。管管理理的的缺缺陷陷，会会使使能能够够导导致致事事故故的的直直接接原
32、原因因、间间接接原原因因出出现现。预预防防事事故故发发生生，必必须须加强安全管理。加强安全管理。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 3、亚当斯亚当斯的管理失误论的管理失误论 亚当斯亚当斯对事故因果关系的描述对事故因果关系的描述 管理体制管理体制管理失误管理失误现场失误现场失误事故事故伤害伤害 采采用用现现场场失失误误这这一一术术语语，其其主主要要目目的的在在于于提提醒醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。人们注意不安全行为及不安全状态的性质。该该理理论论的的核核心心在在于于对对现现场场失失误误的的背背后后进进行行了了深深入的研究。入的研究。广东省安全生产宣传教育中心注册安全
33、工程师继续教育培训 亚当斯事故因果连锁理论亚当斯事故因果连锁理论管理体系管理体系管理失误管理失误现场失误现场失误事故事故伤害或损坏伤害或损坏 目标目标组织组织实施实施领导在下领导在下述方面决述方面决策错误或策错误或没有策：没有策：方针政策方针政策目目 标标规规 范范责责 任任职职 级级考考 核核权限授予权限授予安技人员安技人员在下述方在下述方面管理失面管理失误或忽：误或忽：行为责任行为责任权限范围权限范围规则指导规则指导主动性主动性积极性积极性业务活动业务活动不安全行不安全行为为不安全状不安全状态态伤亡事故伤亡事故损坏事故损坏事故无伤害事无伤害事故故对人对人对物对物广东省安全生产宣传教育中心注
34、册安全工程师继续教育培训 现现场场失失误误：操操作作者者的的不不安安全全行行为为及及生生产产作作业业中中的的不不安全状态。安全状态。管管理理失失误误：管管理理人人员员在在管管理理工工作作中中的的差差错错或或疏疏忽忽，企业领导人决策错误或没有做出决策。企业领导人决策错误或没有做出决策。管理失误反映了管理失误反映了企业管理体系企业管理体系存在问题。存在问题。（2）亚当斯提出了建立企业的安全管理体系。）亚当斯提出了建立企业的安全管理体系。加加强强安安全全管管理理，必必须须建建立立符符合合企企业业实实际际的的安安全全管管理体系。理体系。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 4 4、北川
35、彻三的事故因果连锁论北川彻三的事故因果连锁论 北川彻三对事故原因的分析北川彻三对事故原因的分析 事故的间接原因：事故的间接原因：技术原因：设计、建造、维护等技术方面缺陷。技术原因：设计、建造、维护等技术方面缺陷。教教育育原原因因：教教育育不不充充分分，导导致致人人员员缺缺乏乏安安全全知知识识及及操作经验等。操作经验等。身体原因：人员身体状态不佳。身体原因：人员身体状态不佳。精精神神原原因因：人人员员不不良良态态度度、不不安安定定情情绪绪、不不良良性性格格、智力缺陷智力缺陷 广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训北川彻三事故因果连锁理论北川彻三事故因果连锁理论基本原因基本原因间接原
36、因间接原因直接原因直接原因事故事故 伤害伤害学校教育的原因学校教育的原因社会的原因社会的原因历史的原因历史的原因技术的原因技术的原因教育的原因教育的原因身体的原因身体的原因精神的原因精神的原因管理的原因管理的原因不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 事故的根本原因：事故的根本原因：管管理理原原因因：领领导导者者不不重重视视、作作业业标标准准不不明明、规规章章制制度缺陷、人员安排不当。度缺陷、人员安排不当。学校教育原因：安全教育不充分。学校教育原因：安全教育不充分。社社会会或或历历史史原原因因：安安全全观观念念落落后后、安安全全法法规规不不
37、全全、安全监管不力。安全监管不力。北川彻三提出了安全工作的社会基础北川彻三提出了安全工作的社会基础 管管理理原原因因，企企业业内内部部可可以以解解决决。搞搞好好安安全全工工作作，还还需要全社会的努力。需要全社会的努力。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训*（1 1）决策失误论）决策失误论瑟利模型瑟利模型（系统理论角度）系统理论角度）把人、机和环境作为一个系统，研究人、机和环境之间的相互作用，从把人、机和环境作为一个系统，研究人、机和环境之间的相互作用，从中发现事故的致因，揭示预防事故的途径。中发现事故的致因，揭示预防事故的途径。机机械械的的运运行行情情况况和和环环境境的的状状况
38、况如如何何，是是否否正正常常；人人的的特特性性（生生理理、心心理理、知知识识技技能能）如如何何，是是否否正正常常；人人对对系系统统中中危危险险信信号号的的感感知知，认认识识理理解解和和行行为为响响应应如如何何；机机械械的的特特性性与与人人的的特特性性是是否否相相配配；人人的的行行为为响响应应时时间间与与系统允许的响应时间是否相容等。系统允许的响应时间是否相容等。其中特别关注人的特性研究：人对机械和环境状态变化信息的感觉和察其中特别关注人的特性研究：人对机械和环境状态变化信息的感觉和察觉怎样；对这些信息的认识怎样；对其理解怎样；采取适当响应行动的觉怎样；对这些信息的认识怎样；对其理解怎样；采取适
39、当响应行动的知识怎样；面临危险时的决策怎样；响应行动的速度和准确性怎样等。知识怎样；面临危险时的决策怎样；响应行动的速度和准确性怎样等。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训人人 和和 环环 境境对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？无无 危危 险险迫迫 近近 的的 危危 险险危危险险构构成成出出现现危危险险紧紧急急时时期期无无 伤伤 害害伤伤 害害 或或 损损 害害对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警
40、告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？感觉感觉认识认识行为响应行为响应感觉感觉认识认识行为响应行为响应YYYYY YNNNNNNNNNNNNYYYYYY瑟瑟 利利 模模 型型广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（1 1）瑟利模型）瑟利模型(Surry model)(Surry model)广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（1 1）瑟利模型）瑟利模型(Surry model)(Surry model)启示：启示：（1 1）
41、为了防止事故，关键在于发现和识别危险，这涉及到）为了防止事故，关键在于发现和识别危险，这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、避免危险的知识和技能等，操作者的感觉能力、环境的干扰、避免危险的知识和技能等，改善安全管理就应该致力于这些方面问题的解决，如：人员改善安全管理就应该致力于这些方面问题的解决，如：人员的选拔、考核，作业环境的改善，设置报警装置等。的选拔、考核，作业环境的改善，设置报警装置等。（2 2）关于危险的可接受性问题，这对于处理生产和安全的）关于危险的可接受性问题，这对于处理生产和安全的辩证关系很有启发，辩证关系很有启发，安全是生产的前提条件，恰当估计危安全是生产的前提条件，恰当估计
42、危险显现的可能，及时采取措施，才可以做到生产安全两不误。险显现的可能，及时采取措施，才可以做到生产安全两不误。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 5 5、人与物的交互连锁论人与物的交互连锁论 轨迹交叉论认识的发展轨迹交叉论认识的发展 人机工程学之前（二战前）的认识人机工程学之前（二战前）的认识 事事故故频频发发倾倾向向论论：工工业业事事故故发发生生的的主主要要原原因因是是因因为为存存在在事事故故频频发发倾倾向向者者。解解决决的的办办法法是是，按按机机械械特特性挑选和训练工人，让工人满足机械的要求。性挑选和训练工人，让工人满足机械的要求。根根据据事事故故频频发发倾倾向向理理论论
43、，防防止止事事故故的的重重要要措措施施是是人人员员选选择择。一一方方面面通通过过严严格格的的生生理理、心心理理检检验验等等，从从众众多多的的求求职职人人员员中中选选择择身身体体、智智力力、性性格格特特征征及及动动作作特特征征等等方方面面优优秀秀人人人人才才就就业业；另另一一方方面面一一旦旦发发现现事事故故频频发发倾倾向向者者则则将将其其解解雇雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训人机工程学之后（二战后）的认识人机工程学之后（二战后）的认识 人人机机工工程程学学，要要求求机机械械设设计计要要考考
44、虑虑人人的的特特性性，使使机机械械适适合合人的操作。人的操作。现现代代轨轨迹迹交交叉叉论论对对事事故故的的认认识识：人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安全状态相遇，就是发生事故的时间和空间。安全状态相遇，就是发生事故的时间和空间。（2）轨迹交叉论对事故原因的分析）轨迹交叉论对事故原因的分析人的因素：人的因素：遗传、环境、管理缺陷遗传、环境、管理缺陷不安全行为不安全行为 事故事故伤害伤害 物的因素：物的因素：设计、制造缺陷设计、制造缺陷不安全状态不安全状态广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训 人的因素运动轨迹：人的因素运动轨迹：遗遗传传、社社会会环环境境或或管管理理缺缺
45、陷陷心心理理、生生理理弱弱点点，安安全全意意识识、知知识识、技技能能薄弱薄弱不安全行为不安全行为 物的因素运动轨迹：物的因素运动轨迹：设计、制造缺陷，使用、维修保养潜在故障或毛病设计、制造缺陷，使用、维修保养潜在故障或毛病物的不安全状态物的不安全状态人与物轨迹交叉论的创建人与物轨迹交叉论的创建 事事故故是是人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态相相遇遇；为为了了有有效效地地防防止止事事故故发发生生，必必须须同同时时采采取取措措施施消消除除人的不安全行为和物的不安全状态。人的不安全行为和物的不安全状态。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训不安全状态不安全状态
46、不安全行为不安全行为起因物起因物致害物致害物人人事故现场事故现场安全管理缺陷安全管理缺陷物的原因物的原因人的原因人的原因接接 触触 伤伤 害害物（包括环境）物（包括环境）人（包括肇事人和受害人（包括肇事人和受害人）人）本质原因本质原因间接原因间接原因直接原因直接原因轨轨 迹迹 交交 叉叉 论论 事事 故故 模模 型型广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训轨轨 迹迹 交交 叉叉 论论 特点：特点：强调人的因素同物的因素在事故致因中的同样地位。强调人的因素同物的因素在事故致因中的同样地位。可以通过避免人与物的运动轨迹交叉，来预防事故
47、。可以通过避免人与物的运动轨迹交叉，来预防事故。对于调查事故发生的原因也是较好的工具。对于调查事故发生的原因也是较好的工具。预防事故措施：预防事故措施：在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；严格操作规程。严格操作规程。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训事故情况2007年5月3日中午，清远市某石灰岩矿170平台公路正在进行扩邦爆破作业，11时58分发出爆破预警警报，12时05分发出起爆警报后随即起爆，这时一辆下山的洒水车刚好经过爆破点，被爆破
48、后抛出的大量石块掩埋，车上3人当场死亡。用轨迹交叉理论分析：物的不安全状态：扩邦爆破作业，抛起大量石块；人的不安全行为：洒水车忽视警报，驶入爆破地点 广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训（四）事故的直接原因（四）事故的直接原因是是“人的不安全行为人的不安全行为或或物的不安全状态物的不安全状态”据前人统计发现占总数据前人统计发现占总数98%的事故是可以预防的，只有的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占可预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因
49、的事故占88%。以物的不安全状态为主要原因的事故占。以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。事故发生原因不尽相同，每一种事故发生都取决于一些事故发生原因不尽相同，每一种事故发生都取决于一些基本因素：即基本因素：即人、物、环境、管理人、物、环境、管理四个要素，即四个要素，即4M要素。要素。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训人员的不安全行为有两种情况：人员的不安全行为有两种情况：（1）一是由于安全意识差而做的错误行为；（对后）一是由于安全意识差而做的错误行为；（对后果认识不足，以致果认识不足，以致“明知故犯，将错就错明知故犯，将错就错”）*安全意识安全意识是人们在从事生产活动中
50、对安全现实的认识，它和安是人们在从事生产活动中对安全现实的认识，它和安全知识紧密联着，其核心是安全知识，没有安全知识，就谈不上安全意全知识紧密联着，其核心是安全知识，没有安全知识，就谈不上安全意识。识。（2）二是由于人的大脑对信息处理不当而导致的行二是由于人的大脑对信息处理不当而导致的行为；（误操作、误动作为；（误操作、误动作-等。）等。）以上引起失误的原因有人方面缺陷、物方面缺以上引起失误的原因有人方面缺陷、物方面缺陷、作业不合理和管理缺陷等。陷、作业不合理和管理缺陷等。广东省安全生产宣传教育中心注册安全工程师继续教育培训企业中哪些状态的人容易出事故企业中哪些状态的人容易出事故易出事故的人易