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1、心房颤动的心律控制和心率控心房颤动的心律控制和心率控制制从循证到实践指南指南 临床调研临床调研/注册研究注册研究随机临床试验随机临床试验临床实践临床实践AF的临床分型-2011年ESC指南新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定阵发性AF：指48小时内自行终止的AF持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、直流电进行复律才能终止者长期持续性或持久性AF：持续时间1年且决定 采取心律控制策略者永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发的患者，或患者及医师均接受其存在者附加：无症状性AFAF的类型图解AF引起的血流动力学改变心房协同收缩功能丧失心室率过快心室率不规整心肌血流降低二尖瓣返流心房
2、心室重构致心动过速性心肌病AF患者的临床评估-心电图检查心律：证实AF左室肥厚P波时限、形态、颤动波等预激束支阻滞陈旧性心梗其他房性心律失常QRS、QT间期的测量等AF的临床评估-经胸超声心动图检查有无心瓣膜病左心房和右心房大小左室大小、功能肺动脉压左室肥厚程度左心房血栓（灵敏度低）心包疾病经食道心超以及电生理检查检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复电生理检查：澄清宽QRS波心动过速机制，鉴别易于诱发的心律失常如房扑或室上速，寻找消融靶点或改良房室结AF的初步治疗缓解症状：控制心室率或复律与AF相关危险评估：症状严重度，从无症状到活动受限，卒中危险，CHA2DS2VASc评分，寻找AF促发
3、因素或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），心律失常的并发症 急性期心率控制药物I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可鉴别AF、AFL或SVTI.V-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者急性期心室率过慢处理阿托品异丙肾上腺素紧急电复律：R波同步置入临时起搏器新发AF的药物复律治疗-2010年ESC指南优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药物治疗缺点：成功率低，需心电监护，药物副
4、作用药物致心律失常作用：获得性QT延长（Torsade de pointes），窦性停搏，AVB优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使用氟卡因或心律平（类推荐）伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（类推荐）无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（a类推荐）有关直流电（DCC）复律的建议-2010年ESC房颤治疗指南伴有进行性心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的心室率过快AF患者，对药物治疗不能快速应答，即刻R波同步DCC（类推荐）对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同步DCC（类推荐，B级证据）直流电（DCC）
5、复律的建议（续）对拟行长期心律控制治疗的AF患者，应考虑择期DCC（a类推荐，B级证据）为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（a类推荐，B级证据）对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC（b类推荐，C级证据）DCC禁用于洋地黄中度患者（类建议）AF的长期治疗内涵（2010年ESC指南）预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施缓解症状对伴随心血管疾病的最优化治疗心率控制：主要采用药物，个别导管消融+植入起搏器心律控制：抗心律失常药物、导管消融、直流电复律（单一或联合）（个体化目标）有关心率控制和心律控制的建议-2010年ESC房颤指南（
6、类推荐）对老年人AF且症状轻微者，初始治疗应为控制心室率（A级证据）在心律控制治疗（维持窦律）期间也应给予控制心室率药物（A级证据）尽管予以充分控制心率治疗仍有明显症状者，建议心律控制治疗（B级证据）有关心率控制和心律控制的建议（续）-2010年ESC房颤指南（a类推荐）对AF以及AF相关的心衰患者采用心律控制主要目的是改善症状（B级证据）对年轻且有症状的患者如未排除导管消融治疗，心律控制应作为初始治疗手段（C级证据）对继发于某些已得到纠正的触发因素（如缺血、甲亢）AF患者，应考虑心律控制治疗（C级证据）维持窦律的可能获益缓解症状、改善生活质量心功能改善阻断AF引起的心脏重构血栓栓塞的危险降低
7、死亡率影响：尚不确定长期用AAD控制心律的原则指南认为治疗的动机是减少与AF相关的症状AAD维持窦律的效果仅为中等减少而非消除AF复发也是临床AAD治疗成功当一种AAD无效时，另一种药物可能会有临床可接受的反应药物诱发的致心律失常作用或心外副作用常见选择AAD时首先考虑安全性，而非疗效长期心率控制的建议（欧洲指南）无论阵发、持续、永久性AF均可应用药物控制心率，品种和剂量应个体化，避免心动过缓（类推荐）如活动中出现AF相关症状，应调整剂量，既有生理性变时反应，又无心动过缓（类推荐）在预激合并AF患者，应选择心律平或胺碘酮（类推荐）长期心率控制的建议（续）心率控制初始，采用较为宽松目标（休息心率
8、110bpm）是合理的（a类推荐）对症状持续或有心动过速心肌病表现，采用更为严格心率控制策略（休息80bpm，中等运动时110bpm）是合理的（a类推荐）应用决奈达龙控制非永久性AF心室率是合理的，除外NYHA-级或不稳定心衰患者（a类推荐）对伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活动者应该使用洋地黄（a类推荐）心率控制临床药物（口服维持剂量）-受体阻断剂：美托洛尔缓释片100-200mgQ.D，比索洛尔2.5-10mg,心得安10-40mg tid,卡维地洛3.125-25mg BiD.非二氢吡定类钙拮抗剂：异搏定40mgbid到360mg;地尔硫卓60mg-360mg.QD洋地黄：地高辛，0
9、.125mg-0.5mg,Q.D。胺碘酮：100-200mg,qd决奈达龙：400mg,BiD ATHENA研究-决奈达龙对AF患者心血管事件的作用出处：N Engl J Med,2009;360:668-78研究目的：评估决奈达龙400mg Bid(口服)预防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的疗效安慰剂对照、双盲、平行组试验ATHENA研究入选标准阵发AF或持续性AF、AFL伴有一项血栓栓塞危险因素：年龄70岁，高血压，糖尿病，以往卒中或TIA史，全身栓塞史，左房内径50mm,LVEF40%ATHENA研究排除标准永久性AF血流动力学不稳定（4周内有失代偿性心衰史）NYHA级CHF
10、准备接受大型手术急性心肌炎心动过缓（心率0.28s,或窦房结功能不全史严重非心脏疾病致预期寿命1年妊娠期女性GFR10ml/minATHENA研究结果达到复合终点事件率：决奈达龙组有31.9%（734例），安慰剂组有39.4%（917例），p0.001,CI 0.69-0.84,HR 0.76心血管病死亡：决奈达龙组有2.7%，安慰剂组有3.9%，p=0.03,CI 0.51-0.98,HR 0.71因心血管病住院：决奈达龙组有29.3%，安慰剂组有36.9%，p0.001,CI 0.67-0.82,HR 0.74心律失常性死亡：决奈达龙组有1.1%，安慰剂组有2.1%，p=0.01,CI 0
11、.34-0.88,HR 0.55结论决奈达龙能够降低阵发或持续性AF、AFL患者死亡或住院的危险，主要源于减少因AF住院，全因死亡率未能降低决奈达龙的副作用比安慰剂多见，主要有心动过缓、QT延长、腹泻、恶心、皮疹以及血清肌酐升高决奈达龙的电生理作用与临床疗效抑制L型钙通道、钠内流、多种钾离子流抗交感作用AF复律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的结果显示，在持续性AF患者治疗12个月时AF复发或提早终止治疗者，在决奈达龙组和胺碘酮组分别为75.1%和58.8%，p30天年龄18岁LVEF40%，或NYHA-级以往有AF消融史左房有血栓6个月内曾应用胺碘酮治疗2个月内有心梗史，或12个月内行CA
12、BG手术史有AAD治疗或抗凝治疗禁忌左房直径达到50mmThermoCool研究终点和分组无AF复发、无治疗方案改变RFCA组：105例，双侧肺静脉电隔离（entrance block）AAD治疗组：60例，研究者可任选包括多非利特、氟卡因、心律平、索他洛尔和奎尼丁中的一种ThermoCool研究结果达到研究终点者：达到研究终点者：9个月随访结束，个月随访结束，RFCA组和组和AAD治疗组分别有治疗组分别有66%和和16%，p0.001,HR0.300.001,HR0.30症状性症状性AFAF未复发者：未复发者：RFCARFCA组和组和AADAAD治疗组治疗组分别有分别有70%和和19%，p0
13、.001,HR0.240.001,HR0.24ThermoCool研究结论在对一种药物无效的阵发AF复发预防方面导管消融比其他药物更有效适合治疗导管消融者：应为年龄较轻、无明显结构异常、经适当药物治疗仍反复发作的有症状阵发AF患者局限性：患者年龄较轻，伴随心血管病比例偏低，未包括心衰和持续性AF患者，随访时间不够长，未观察治疗方案对死亡、卒中、心衰和AF进展等的影响心律控制和心率控制治疗对比-AF和CHF试验前瞻性、多中心、随机对照研究由加、美、欧、巴西、阿根廷、以色列多个中心参与研究目的：探索维持窦律和控制心室率对LVEF35%、有CHF症状以及AF史的患者生存的影响出处：N Engl J
14、Med.2008;358:2667-77患者入选标准1376例患者入选CHF：LVEF35%；6个月内曾有CHF病史（NYHA-级)，或LVEF25%AF史（心电图证实）：指6个月内有持续6h 以上AF发作史或需要电复律；或6个月内有持续10min 以上AF发作且以往有AF电复律史排除：12个月以上的持续性AF；48h内曾有失代偿HF；、度AVB；QT延长史；6个月内拟行心脏移植；预期寿命不足一年；肾衰需要透析；18岁以下入选患者一般情况病因：48%为冠心病，36-39%为非缺血性心肌病心功能：LVEF276%，左房内径497mmAF类型：阵发AF30-33%，持续性AF70-67%研究方案心
15、律控制组：682例，入组6周内未转复者给予电复律，如AF复发，可重复电复律；82%采用胺碘酮治疗；有心动过缓者可植入起搏器（期间有21%转至心率控制组，原因为维持窦律失败）心率控制组：694例，主要采用-受体阻断剂和地高辛治疗，治疗期间有10%的患者转至心律控制组，原因主要是心衰恶化研究结果随访时间：3719个月一级终点：即心血管病死亡，心律控制组27%，心率控制组25%，p=0.53次要终点：即心血管病死亡+卒中+心衰恶化，两组比较也无差异随访期间两组患者AF占比研究结论心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率心率控制策略使重复电复律和入院治疗的必要性降低，因而应作为CHF伴AF患
16、者的基本治疗方法研究结果分析研究者提醒：该结论不能推广到LVEF正常的CHF伴AF患者心律控制未获益的可能原因：在严重心衰患者AF预测死亡率的价值降低；心律控制组并非均为窦律，心率控制组患者有相当比例的窦律患者；维持窦律的益处可能被AAD的不良作用抵消AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA治疗出处：N Engl J Med,2004,351(23):2373-83研究目的：采用导管消融（RFCA）恢复并维持窦律对AF伴CHF患者左室功能的影响研究对象AF伴CHF组：58例，DCM占55%，NYHA-级，LVEF45%，非阵发AF占91%，两种以上AAD治疗无效。LVEF357%，左室内径60
17、8mm，左房507mm.对照组：58例心功能正常行RFCA治疗AF患者，年龄、性别、AF类型均与CHF组匹配，LVEF667%。随访1、3、6、12个月。结果维持窦律疗效：术后127个月随访后CHF组和对照组分别有78%和84%维持窦律（p=0.34）,不用AAD维持窦律者分别为69%和71%。接受二次手术率分别为50%和47%。左室功能：心衰组LVEF2113%(p0.001)，72%的患者达到显著改善标准（LVEF20%），左室扩张减轻，左室内径66mm(p=0.03).其它指标：CHF组患者运动能力、症状和生活质量均明显改善。心衰组患者消融术后心功能改变研究结论与分析结论：不使用AAD，
18、采用RFCA方法恢复并维持窦律，使CHF伴AF患者心功能、运动能力和生活质量均明显改善。本组患者心动过速性心肌病的比例比较高。维持窦律的建议-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南在开始AAD治疗之前，先治疗AF促发因素或引起AF的可逆因素（类推荐，C级证据）在有经验的中心，对经选择的患者，导管消融对于维持窦律是有用的，即症状明显、AAD治疗无效、心房正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低的阵发AF、无严重肺部疾病者（类推荐，A级证据）维持窦律的建议(续)-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南药物治疗对AF患者维持窦律及预防心动过速性心肌病是有用的（a 类推荐，C级证据）AAD治
19、疗后AF仅偶发且可较好耐受，是成功的，合理的（a 类推荐，C级证据）对无相关心脏病的AF患者，若药物可耐受，在门诊给予AAD治疗是合理的（a 类推荐，C级证据）对窦性心律、无心脏病且阵发AF易于发病的门诊患者，若未校正的QT间期40%）且无相关症状的持续性AF，严格控制心室率（即静息时80bpm 或6分钟步行时110bpm）比静息心率110bpm无更多益处小 结心率控制是AF治疗的基础，心率达标趋于宽松心律控制可以明显改善运动能力和生活质量，降低死亡率依据不足AAD药物治疗是心率控制的主要手段，维持窦律疗效一般决奈达龙在维持窦律方面有一定效果导管消融治疗AF地位逐步提升，成为部分有症状阵发AF患者的有效治疗手段