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1、心房颤动的心律控制和心率控制上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科解玉水从循证到实践指南指南 临床调研临床调研 / 注册研究注册研究心房颤动（AF）的临床危害 死亡：独立危险因素，死亡率增加一倍 卒中：AF引起的卒中占20%，更高致残率 住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等 认知障碍：包括血管性痴呆 左室功能受损：从无改变直至心动过速性心肌病 生活质量和运动能力：明显降低与AF有关联的心血管疾病 衰老：衰老：40-50岁岁0.5%0.5%，8080岁以上者岁以上者5-15%5-15% 高血压：高血压：AFAF发生及发生及AFAF相关并发症独立危险
2、因素相关并发症独立危险因素 症状性心力衰竭：症状性心力衰竭：30%30%的的AFAF患者患者NYHANYHA-级级 心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心肌病：约心肌病：约10%10%的的AFAF可能是少见的心肌病可能是少见的心肌病 先心病先心病 冠心病、冠心病、COPDCOPD、糖尿病、甲亢等、糖尿病、甲亢等AF的电生理学机制 触发因素(trigger)+维持基质（substrate） 局灶机制(focal mechanism)：肺静脉内以及前庭部位心肌细胞不应期短，肌纤维排列紊乱，在阵发AF，快速电活动多位于肺静脉内及
3、前庭部位 多子波学说：AF 维持依靠多个独立运行的除极波来完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持续或永久AF，拥有较高自主频率的部位广泛分布在整个心房 遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编码心房肽的基因变异肺静脉内环状电极肺静脉电图肺静脉电图AF的临床分型-2011年ESC指南 新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定 阵发性AF：指48小时内自行终止的AF 持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、 直流电进行复律才能终止者 长期持续性或持久性AF：持续时间1年且决定 采取心律控制策略者 永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发的患者，或患者及医师均接受其存在者 附加：无症状性A
4、FAF的类型图解AF引起的血流动力学改变 心房协同收缩功能丧失 心室率过快 心室率不规整 心肌血流降低 二尖瓣返流 心房心室重构致心动过速性心肌病AF患者的临床评估-心电图检查 心律：证实AF 左室肥厚 P波时限、形态、颤动波等 预激 束支阻滞 陈旧性心梗 其他房性心律失常 QRS、QT间期的测量等AF的临床评估-经胸超声心动图检查 有无心瓣膜病 左心房和右心房大小 左室大小、功能 肺动脉压 左室肥厚程度 左心房血栓（灵敏度低） 心包疾病经食道心超以及电生理检查 检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复 电生理检查：澄清宽QRS波心动过速机制，鉴别易于诱发的心律失常如房扑或室上速，寻找消融靶点
5、或改良房室结AF的初步治疗 缓解症状：控制心室率或复律 与AF相关危险评估：症状严重度，从无症状到活动受限，卒中危险，CHA2DS2VASc评分，寻找AF促发因素或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），心律失常的并发症 急性期心率控制药物 I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可鉴别AF、AFL或SVT I.V-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用 I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者 I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者急性期心室率过慢处理 阿
6、托品 异丙肾上腺素 紧急电复律：R波同步 置入临时起搏器新发AF的药物复律治疗-2010年ESC指南 优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药物治疗 缺点：成功率低，需心电监护，药物副作用 药物致心律失常作用：获得性QT延长（Torsade de pointes），窦性停搏，AVB 优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使用氟卡因或心律平（类推荐） 伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（类推荐） 无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（a类推荐）有关直流电（DCC）复律的建议-2010年ESC房颤治疗指南 伴有进行性心肌缺血、症状性低血压、心
7、绞痛或心衰的心室率过快AF患者，对药物治疗不能快速应答，即刻R波同步DCC（类推荐） 对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同步DCC（类推荐，B级证据）直流电（DCC）复律的建议（续） 对拟行长期心律控制治疗的AF患者，应考虑择期DCC（a类推荐，B级证据） 为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（a类推荐，B级证据） 对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC（b类推荐，C级证据） DCC禁用于洋地黄中度患者（类建议）AF的长期治疗内涵（2010年ESC指南） 预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施 缓解症状 对
8、伴随心血管疾病的最优化治疗 心率控制：主要采用药物，个别导管消融+植入起搏器 心律控制：抗心律失常药物、导管消融、直流电复律（单一或联合）（个体化目标）有关心率控制和心律控制的建议-2010年ESC房颤指南（类推荐） 对老年人AF且症状轻微者，初始治疗应为控制心室率（A级证据） 在心律控制治疗（维持窦律）期间也应给予控制心室率药物（A级证据） 尽管予以充分控制心率治疗仍有明显症状者，建议心律控制治疗（B级证据）有关心率控制和心律控制的建议（续）-2010年ESC房颤指南（a类推荐） 对AF以及AF相关的心衰患者采用心律控制主要目的是改善症状（B级证据） 对年轻且有症状的患者如未排除导管消融治疗
9、，心律控制应作为初始治疗手段（C级证据） 对继发于某些已得到纠正的触发因素（如缺血、甲亢）AF患者，应考虑心律控制治疗（C级证据）维持窦律的可能获益 缓解症状、改善生活质量 心功能改善 阻断AF引起的心脏重构 血栓栓塞的危险降低 死亡率影响：尚不确定长期用AAD控制心律的原则 指南认为治疗的动机是减少与AF相关的症状 AAD维持窦律的效果仅为中等 减少而非消除AF复发也是临床AAD治疗成功 当一种AAD无效时，另一种药物可能会有临床可接受的反应 药物诱发的致心律失常作用或心外副作用常见 选择AAD时首先考虑安全性，而非疗效长期心率控制的建议（欧洲指南） 无论阵发、持续、永久性AF均可应用药物控
10、制心率，品种和剂量应个体化，避免心动过缓（类推荐） 如活动中出现AF相关症状，应调整剂量，既有生理性变时反应，又无心动过缓（类推荐） 在预激合并AF患者，应选择心律平或胺碘酮（类推荐）长期心率控制的建议（续） 心率控制初始，采用较为宽松目标（休息心率110bpm）是合理的（a类推荐） 对症状持续或有心动过速心肌病表现，采用更为严格心率控制策略（休息80bpm，中等运动时110bpm）是合理的（a类推荐） 应用决奈达龙控制非永久性AF心室率是合理的，除外NYHA -级或不稳定心衰患者（a类推荐） 对伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活动者应该使用洋地黄（a类推荐）心率控制临床药物（口服维持剂量
11、） -受体阻断剂：美托洛尔缓释片100-200mgQ.D，比索洛尔2.5-10mg,心得安10-40mg tid,卡维地洛3.125-25mg BiD. 非二氢吡定类钙拮抗剂：异搏定40mgbid到360mg;地尔硫卓60mg-360mg.QD 洋地黄：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 胺碘酮：100-200mg,qd 决奈达龙：400mg,BiD ATHENA研究-决奈达龙对AF患者心血管事件的作用 出处：N Engl J Med, 2009; 360: 668-78 研究目的：评估决奈达龙400mg Bid(口服)预防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的疗效 安慰剂对照
12、、双盲、平行组试验ATHENA研究入选标准 阵发AF或持续性AF、AFL 伴有一项血栓栓塞危险因素：年龄70岁，高血压，糖尿病，以往卒中或TIA史，全身栓塞史，左房内径50mm,LVEF40%ATHENA研究排除标准 永久性AF 血流动力学不稳定（4周内有失代偿性心衰史） NYHA级CHF 准备接受大型手术 急性心肌炎 心动过缓（心率0.28s,或窦房结功能不全史 严重非心脏疾病致预期寿命1年 妊娠期女性 GFR10ml/minATHENA研究结果 达到复合终点事件率：决奈达龙组有31.9%（734例），安慰剂组有39.4%（917例），p0.001, CI 0.69-0.84, HR 0.7
13、6 心血管病死亡：决奈达龙组有2.7%，安慰剂组有3.9%，p=0.03, CI 0.51-0.98, HR 0.71 因心血管病住院：决奈达龙组有29.3%，安慰剂组有36.9%，p0.001, CI 0.67-0.82, HR 0.74 心律失常性死亡：决奈达龙组有1.1%，安慰剂组有2.1%，p=0.01, CI 0.34-0.88, HR 0.55结论 决奈达龙能够降低阵发或持续性AF、AFL患者死亡或住院的危险，主要源于减少因AF住院，全因死亡率未能降低 决奈达龙的副作用比安慰剂多见，主要有心动过缓、QT延长、腹泻、恶心、皮疹以及血清肌酐升高决奈达龙的电生理作用与临床疗效 抑制L型钙
14、通道、钠内流、多种钾离子流 抗交感作用 AF复律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的结果显示，在持续性AF患者治疗12个月时AF复发或提早终止治疗者，在决奈达龙组和胺碘酮组分别为75.1%和58.8%，p30天 年龄18岁 LVEF40%，或NYHA-级 以往有AF消融史 左房有血栓 6个月内曾应用胺碘酮治疗 2个月内有心梗史，或12个月内行CABG手术史 有AAD治疗或抗凝治疗禁忌 左房直径达到50mmThermoCool研究终点和分组 无AF复发、无治疗方案改变 RFCA组：105例，双侧肺静脉电隔离（entrance block） AAD治疗组：60例，研究者可任选包括多非利特、氟卡因、
15、心律平、索他洛尔和奎尼丁中的一种ThermoCool研究结果 达到研究终点者：达到研究终点者：9个月随访结束，个月随访结束，RFCA组和组和AAD治疗组分别有治疗组分别有66%和和16%，p0.001, 0.001, HR0.30HR0.30 症状性症状性AFAF未复发者：未复发者：RFCARFCA组和组和AADAAD治疗组治疗组分别有分别有70%和和19%，p0.001, HR0.240.001, HR0.24ThermoCool研究结论 在对一种药物无效的阵发AF复发预防方面导管消融比其他药物更有效 适合治疗导管消融者：应为年龄较轻、无明显结构异常、经适当药物治疗仍反复发作的有症状阵发AF
16、患者 局限性：患者年龄较轻，伴随心血管病比例偏低，未包括心衰和持续性AF患者，随访时间不够长，未观察治疗方案对死亡、卒中、心衰和AF进展等的影响心律控制和心率控制治疗对比-AF和CHF试验 前瞻性、多中心、随机对照研究 由加、美、欧、巴西、阿根廷、以色列多个中心参与 研究目的：探索维持窦律和控制心室率对LVEF35%、有CHF症状以及AF史的患者生存的影响 出处：N Engl J Med.2008; 358: 2667-77患者入选标准 1376例患者入选 CHF：LVEF35%；6个月内曾有CHF病史（NYHA-级)，或LVEF25% AF史（心电图证实）：指6个月内有持续6h 以上AF发作
17、史或需要电复律；或6个月内有持续10min 以上AF发作且以往有AF电复律史 排除：12个月以上的持续性AF；48h内曾有失代偿HF；、度AVB；QT延长史；6个月内拟行心脏移植；预期寿命不足一年；肾衰需要透析；18岁以下入选患者一般情况 病因：48%为冠心病，36-39%为非缺血性心肌病 心功能：LVEF276%，左房内径497mm AF类型：阵发AF30-33%，持续性AF70-67%研究方案 心律控制组：682例，入组6周内未转复者给予电复律，如AF复发，可重复电复律；82%采用胺碘酮治疗；有心动过缓者可植入起搏器（期间有21%转至心率控制组，原因为维持窦律失败） 心率控制组：694例，
18、主要采用-受体阻断剂和地高辛治疗，治疗期间有10%的患者转至心律控制组，原因主要是心衰恶化研究结果 随访时间：3719个月 一级终点：即心血管病死亡，心律控制组27%，心率控制组25%， p=0.53 次要终点：即心血管病死亡+卒中+心衰恶化，两组比较也无差异随访期间两组患者AF占比研究结论 心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率 心率控制策略使重复电复律和入院治疗的必要性降低，因而应作为CHF伴AF患者的基本治疗方法研究结果分析 研究者提醒：该结论不能推广到LVEF正常的CHF伴AF患者 心律控制未获益的可能原因：在严重心衰患者AF预测死亡率的价值降低；心律控制组并非均为窦律，心
19、率控制组患者有相当比例的窦律患者；维持窦律的益处可能被AAD的不良作用抵消AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA治疗 出处：N Engl J Med, 2004, 351(23): 2373-83 研究目的：采用导管消融（RFCA）恢复并维持窦律对AF伴CHF患者左室功能的影响研究对象 AF伴CHF组：58例，DCM占55%，NYHA-级，LVEF45%，非阵发AF占91%，两种以上AAD治疗无效。LVEF357%，左室内径608mm，左房507mm. 对照组：58例心功能正常行RFCA治疗AF患者，年龄、性别、AF类型均与CHF组匹配，LVEF667%。 随访1、3、6、12个月。结果 维
20、持窦律疗效：术后127个月随访后CHF组和对照组分别有78%和84%维持窦律（p=0.34）,不用AAD维持窦律者分别为69%和71%。接受二次手术率分别为50%和47%。 左室功能：心衰组LVEF2113%(p0.001)，72%的患者达到显著改善标准（LVEF20%），左室扩张减轻，左室内径66mm(p=0.03). 其它指标：CHF组患者运动能力、症状和生活质量均明显改善。心衰组患者消融术后心功能改变研究结论与分析 结论：不使用AAD，采用RFCA方法恢复并维持窦律，使CHF伴AF患者心功能、运动能力和生活质量均明显改善。 本组患者心动过速性心肌病的比例比较高。维持窦律的建议-2011A
21、CCF/AHA/HRS房颤治疗指南 在开始AAD治疗之前，先治疗AF促发因素或引起AF的可逆因素（类推荐，C级证据） 在有经验的中心，对经选择的患者，导管消融对于维持窦律是有用的，即症状明显、AAD治疗无效、心房正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低的阵发AF、无严重肺部疾病者（类推荐，A级证据）维持窦律的建议(续)-2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南 药物治疗对AF患者维持窦律及预防心动过速性心肌病是有用的（a 类推荐，C级证据） AAD治疗后AF仅偶发且可较好耐受，是成功的，合理的（a 类推荐，C级证据） 对无相关心脏病的AF患者，若药物可耐受，在门诊给予AAD治疗是合理的（a 类推荐，C级证据） 对窦性心律、无心脏病且阵发AF易于发病的门诊患者，若未校正的QT间期40%）且无相关症状的持续性AF，严格控制心室率（即静息时80bpm 或6分钟步行时110bpm）比静息心率110bpm无更多益处小 结 心率控制是AF治疗的基础，心率达标趋于宽松 心律控制可以明显改善运动能力和生活质量，降低死亡率依据不足 AAD药物治疗是心率控制的主要手段，维持窦律疗效一般 决奈达龙在维持窦律方面有一定效果 导管消融治疗AF地位逐步提升，成为部分有症状阵发AF患者的有效治疗手段