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1、南京医科大学一附院心内科卢新政 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科 卢新政卢新政卢新政卢新政心悸、胸闷伴心悸、胸闷伴心包胸腔积液、进行性低钠血症心包胸腔积液、进行性低钠血症病历讨论病历讨论病史病史n n简要病史简要病史女，女，女，女，4444岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热
2、一周岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周2009.1.292009.1.29（正月初四），来我院急诊就诊，住院（正月初四），来我院急诊就诊，住院（正月初四），来我院急诊就诊，住院（正月初四），来我院急诊就诊，住院近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血上症受凉后加重，多次在当地医院就诊
3、，诊断未明上症受凉后加重，多次在当地医院就诊，诊断未明上症受凉后加重，多次在当地医院就诊，诊断未明上症受凉后加重，多次在当地医院就诊，诊断未明病史病史n n简要病史简要病史2007.6 2007.6 他院心超：心脏大小正常，少他院心超：心脏大小正常，少他院心超：心脏大小正常，少他院心超：心脏大小正常，少 中等心包积液中等心包积液中等心包积液中等心包积液入院前一周，受凉后症状加重，入院前一周，受凉后症状加重，入院前一周，受凉后症状加重，入院前一周，受凉后症状加重，发热，发热，发热，发热，体温体温体温体温 37.637.6心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴
4、腹胀、双下肢水肿心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿心超：心超：心超：心超：LVDd 53mmLVDd 53mm、LVEF46%LVEF46%，中，中，中，中 大量心包积液大量心包积液大量心包积液大量心包积液拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院病史病史n n简要病史简要病史既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病既往史，无高血压、糖
5、尿病、高血脂病无肝炎、结核等病史、无传染病接触史无肝炎、结核等病史、无传染病接触史无肝炎、结核等病史、无传染病接触史无肝炎、结核等病史、无传染病接触史月经史：月经史：月经史：月经史：15 4015 40岁，岁，岁，岁，量偏少不规则量偏少不规则量偏少不规则量偏少不规则生育史：妊娠生育史：妊娠生育史：妊娠生育史：妊娠 4 4 次，正常生产次，正常生产次，正常生产次，正常生产 2 2 子子子子 1 1女女女女2 42640病史病史n n体格检查体格检查T37.4 T37.4，P102P102次次次次/分，分，分，分，R22R22次次次次/分，分，分，分，BP 120/70BP 120/70神志清、精
6、神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音病史病史n n体格检查体格检查心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤心前区无隆起
7、，心界两侧扩大，未解及心前区震颤心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤HR102bpmHR102bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音腹胀，无压痛、反跳痛，腹胀，无压痛、反跳痛，腹胀，无压痛、反跳痛，腹胀，无压痛、反跳痛，肝右肋下约肝右肋下约肝右肋下约肝右肋下约 2cm2cm、质中质中质中质中脾未及，未及包块，移动性浊音阴性，脾未及，未及包块，移动性浊音阴性，脾未及，未及包块，移动性浊音阴性，脾未及，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常肠鸣音正常肠鸣音正常肠鸣音正常双下肢指凹性水肿，双
8、下肢指凹性水肿，双下肢指凹性水肿，双下肢指凹性水肿，生理反射正常，生理反射正常，生理反射正常，生理反射正常，病理征（）病理征（）病理征（）病理征（）病史病史n n辅助检查辅助检查2009.1.20 2009.1.20 胸片胸片胸片胸片病史病史n n辅助检查辅助检查2009.1.20 2009.1.20 腹平片腹平片腹平片腹平片病史病史n n辅助检查辅助检查ECGECG：窦律，：窦律，：窦律，：窦律，HR102bpmHR102bpm，肢导低电压，肢导低电压，肢导低电压，肢导低电压心超：心超：心超：心超：AOD 33mmAOD 33mm、LAD 39mmLAD 39mm、LVDs 38mmLVDs
9、 38mm LVDd 53mmLVDd 53mm、IVS 9mmIVS 9mm、EF 45%EF 45%中中中中 -大量心包积液大量心包积液大量心包积液大量心包积液 轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全病史病史n n初步诊断初步诊断多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查 感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？感染？非感染（
10、免疫、内分泌、肿瘤）？继发性心肌病？心功能继发性心肌病？心功能继发性心肌病？心功能继发性心肌病？心功能 级级级级 肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染贫血贫血贫血贫血 诊断诊断n n辅助检查辅助检查血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 5.610WBC 5.6109 9/L/L、N72%N72%，Hb 91g/LHb 91g/L RBC 3.2210 RBC 3.221012 12/L/L，Plt 22510Plt 225109 9/L/L 尿常规：正常尿常规：正常尿常规：正常尿常规：正常便常规：正常便常规：正常便常规：正常便常规：正常诊断诊断n n辅助检查辅助检查血血血血 生生生生 化：化：化
11、：化：ALTALT、ASTAST、MPMP、GGTGGT、LDHLDH、TBILTBIL、IBIL IBIL 均正常均正常均正常均正常 TC 2.99TC 2.99、HDL-cHDL-c 0.660.66、HDL-cHDL-c 2.72.7、TG1.18mmol/LTG1.18mmol/L FBS 3.99mM FBS 3.99mM，UA389UA389、Urea 8.33Urea 8.33、Cr 73.3mmol/LCr 73.3mmol/L Ca 2.01mmol/LCa 2.01mmol/L、K 3.6mmol/LK 3.6mmol/L、Na 132mmol/LNa 132mmol/L结
12、核病：结核病：结核病：结核病：OTOT（）（）（）（）诊断诊断n n辅助检查辅助检查甲甲甲甲 功：功：功：功：FTFT3 3 1.7 pmol/L1.7 pmol/L（参考值（参考值（参考值（参考值 1.033.101.033.10）FTFT4 4 4.1 pmol/L 4.1 pmol/L（参考值（参考值（参考值（参考值 12.022.012.022.0）TSH 2.91 miu/LTSH 2.91 miu/L（参考值（参考值（参考值（参考值 0.3 4.2 0.3 4.2）促甲状受体抗体促甲状受体抗体促甲状受体抗体促甲状受体抗体 2.6U/L2.6U/L （参考值参考值参考值参考值 0 1
13、15 0 115）肿瘤标志：肿瘤标志：肿瘤标志：肿瘤标志：AFPAFP、CEACEA、糖链抗原糖链抗原糖链抗原糖链抗原 -50-50、糖链抗原糖链抗原糖链抗原糖链抗原-199-199 糖链抗原糖链抗原糖链抗原糖链抗原 -724-724、细胞角蛋白细胞角蛋白细胞角蛋白细胞角蛋白1919片断，片断，片断，片断，均正常均正常均正常均正常诊断诊断n n辅助检查辅助检查风湿指标：风湿指标：风湿指标：风湿指标：ESR101mm/hESR101mm/h、ASO 336IU/mLASO 336IU/mL、CRP19.40mg/LCRP19.40mg/L免免免免 疫疫疫疫 学：学：学：学：IgGIgG、IgAI
14、gA、IgMIgM、补体补体补体补体C C3 3、补体补体补体补体C C4 4 均正常均正常均正常均正常 ANA ANA、抗双链、抗双链、抗双链、抗双链DNADNA、抗核小体抗体、抗、抗核小体抗体、抗、抗核小体抗体、抗、抗核小体抗体、抗SmD1SmD1 抗抗抗抗POPO、抗抗抗抗U1-snRNPU1-snRNP、抗抗抗抗SSA/RoSSA/Ro（52526060）抗抗抗抗SSB/LaSSB/La、抗、抗、抗、抗Scl-70Scl-70、抗、抗、抗、抗Jo-1 Jo-1 均阴性，均阴性，均阴性，均阴性，RF 6.10IU/LRF 6.10IU/L 诊断诊断n n一周后，小结一周后，小结轻度贫血、
15、血脂偏低轻度贫血、血脂偏低轻度贫血、血脂偏低轻度贫血、血脂偏低WBCWBC正常、正常、正常、正常、N72%N72%，OTOT（）（）（）（）K K、Na Na 基本正常，基本正常，基本正常，基本正常，ESR101mm/hESR101mm/h，RF6.10u/LRF6.10u/L风湿免疫指标、肿瘤学指标正常风湿免疫指标、肿瘤学指标正常风湿免疫指标、肿瘤学指标正常风湿免疫指标、肿瘤学指标正常FTFT4 4偏低，偏低，偏低，偏低，TSHTSH正常正常正常正常？！？！处理处理n n入院后治疗入院后治疗胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 20
16、mg qd20mg qd，螺内酯，螺内酯，螺内酯，螺内酯 20mg qd20mg qd雅施达雅施达雅施达雅施达2mg qd2mg qd对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗无效！？无效！？处理处理n n进一步处理？进一步处理？心包穿刺，了解心包积液性质心包穿刺，了解心包积液性质心包穿刺，了解心包积液性质心包穿刺，了解心包积液性质请求会诊，是否加用甲状腺素请求会诊，是否加用甲状腺素请求会诊，是否加用甲状腺素请求会诊，是否加用甲状腺素处理处理n n7d（2009.02.05）心悸、胸闷加重，呼吸困难，夜间不能平卧心悸、胸闷加重，呼吸困难，夜间不能平卧心悸、胸闷加重，呼吸困难，夜间不能平卧心悸、胸闷加重，
17、呼吸困难，夜间不能平卧胸片及超声：胸片及超声：胸片及超声：胸片及超声：心包、胸腔积液量心包、胸腔积液量心包、胸腔积液量心包、胸腔积液量 K 3.8K 3.8，Na 120.8Na 120.8，Cl 88.0mmol/LCl 88.0mmol/L加用加用加用加用L-TL-T4 4（优甲乐）（优甲乐）（优甲乐）（优甲乐）12.5g12.5g，1/1/日，口服日，口服日，口服日，口服处理处理n n9d（2009.02.07）K 3.7K 3.7，Na 112.8Na 112.8，Cl 80.9mmol/LCl 80.9mmol/L口服及静脉补钠，无效口服及静脉补钠，无效口服及静脉补钠，无效口服及静脉
18、补钠，无效病情极其危重病情极其危重病情极其危重病情极其危重胸腔穿刺！胸腔穿刺！胸腔穿刺！胸腔穿刺！处理处理n n11d（2009.02.09）患者拟行穿刺，局麻过程中患者拟行穿刺，局麻过程中患者拟行穿刺，局麻过程中患者拟行穿刺，局麻过程中突发意识丧失、且呼吸停止突发意识丧失、且呼吸停止突发意识丧失、且呼吸停止突发意识丧失、且呼吸停止心电监护：窦律，心电监护：窦律，心电监护：窦律，心电监护：窦律，HR134bpmHR134bpm，偶发室早，偶发室早，偶发室早，偶发室早紧急气管插管、心肺复苏后患者意识恢复，转入紧急气管插管、心肺复苏后患者意识恢复，转入紧急气管插管、心肺复苏后患者意识恢复，转入紧急
19、气管插管、心肺复苏后患者意识恢复，转入ICUICU处理处理n n12d（2009.02.11）处理处理n n13d（2009.02.11）处理处理n n12d（2009.02.10）处理处理n n12d（2009.02.10）先行右侧胸穿，引流出先行右侧胸穿，引流出先行右侧胸穿，引流出先行右侧胸穿，引流出1500ml1500ml淡黄色液体，漏出液淡黄色液体，漏出液淡黄色液体，漏出液淡黄色液体，漏出液随后，患者尿量随后，患者尿量随后，患者尿量随后，患者尿量12h12h内达到内达到内达到内达到5000ml5000ml，呼吸明显好转，呼吸明显好转，呼吸明显好转，呼吸明显好转复查复查复查复查 K3.9
20、K3.9、Na128Na128、Cl91Cl91，低钠血症开始好转，低钠血症开始好转，低钠血症开始好转，低钠血症开始好转！？！？！？！？处理处理n n14d（2009.02.12）脱离呼吸机）脱离呼吸机2009.2.112009.2.12处理处理n n什么原因，患者病情变化如此之快什么原因，患者病情变化如此之快?n n仔细查阅医嘱，静推氢考仔细查阅医嘱，静推氢考50mg可能！可能！分析分析n n15d（2009.02.13）分析分析n n性激素六项性激素六项性激素六项性激素六项促卵泡生成素（促卵泡生成素（促卵泡生成素（促卵泡生成素（FSHFSH）6.7IU/L 6.7IU/L 促黄体激素（促黄
21、体激素（促黄体激素（促黄体激素（LHLH）1.9 IU/L 1.9 IU/L 泌乳素（泌乳素（泌乳素（泌乳素（PRLPRL）3.83ug/L3.83ug/L雌二醇（雌二醇（雌二醇（雌二醇（E2E2）66.9pmol/L66.9pmol/L睾酮（睾酮（睾酮（睾酮（T T）0.01nmol/L0.01nmol/L孕酮（孕酮（孕酮（孕酮（P P）1.69nmol/L1.69nmol/L分析分析n n皮质激素水平低下皮质激素水平低下8 8：0000，皮质醇（，皮质醇（，皮质醇（，皮质醇（F F）0.29mol/L0.29mol/L，ACTH 13.00 ng/LACTH 13.00 ng/L1616：
22、0000，皮质醇（，皮质醇（，皮质醇（，皮质醇（F F）0.41mol/L 0.41mol/L，ACTH 15.30ng/LACTH 15.30ng/L2424：0000，皮质醇（，皮质醇（，皮质醇（，皮质醇（F F）0.37mol/L0.37mol/L，ACTH 15.00ng/LACTH 15.00ng/L分析分析n n内分泌异常内分泌异常甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素：FT4FT4，FT3FT3及及及及TSHTSH正常正常正常正常性激素性激素性激素性激素：4040绝经，生育三子女但未哺乳，阴毛脱落绝经，生育三子女但未哺乳，阴毛脱落绝经，生育三子女但未哺乳，阴毛脱落绝经，生育三子女但未哺
23、乳，阴毛脱落皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素：进行性低钠血症、尿钠：进行性低钠血症、尿钠：进行性低钠血症、尿钠：进行性低钠血症、尿钠 分析分析n n垂体轴系统垂体轴系统腺垂体前叶腺垂体前叶甲甲状状腺腺激激素素皮皮质质激激素素轴轴性性激激素素轴轴系系统统结果结果n n脑部脑部MRI空泡蝶鞍综合征空泡蝶鞍综合征空泡蝶鞍综合征空泡蝶鞍综合征 讨论讨论n n垂体前叶功能低下症的概念垂体前叶功能低下症的概念垂体前叶功能低下症的概念垂体前叶功能低下症的概念垂体本身病变、下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起垂体本身病变、下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起垂体本身病变、下丘脑以上神经病变或垂体门脉系
24、统障碍引起垂体本身病变、下丘脑以上神经病变或垂体门脉系统障碍引起 腺垂体部分受损，可致靶腺如性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩腺垂体部分受损，可致靶腺如性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩腺垂体部分受损，可致靶腺如性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩腺垂体部分受损，可致靶腺如性腺、甲状腺、肾上腺皮质萎缩成人垂体成人垂体成人垂体成人垂体（Simmond Simmond 病病病病 ）、妇女产后出血（）、妇女产后出血（）、妇女产后出血（）、妇女产后出血（Sheehan Sheehan 征）征）征）征）由于靶激素水平低下，内脏普遍缩小，心脏呈褐色变性、扩张由于靶激素水平低下，内脏普遍缩小，心脏呈褐色变性、扩张由于靶激素水平
25、低下，内脏普遍缩小，心脏呈褐色变性、扩张由于靶激素水平低下，内脏普遍缩小，心脏呈褐色变性、扩张追问病史，患者无产后大出血史；较早激素低下，原发性可能追问病史，患者无产后大出血史；较早激素低下，原发性可能追问病史，患者无产后大出血史；较早激素低下，原发性可能追问病史，患者无产后大出血史；较早激素低下，原发性可能讨论讨论n n垂体前叶功能低下症的处理垂体前叶功能低下症的处理缺什么、补什么，缺什么、补什么，缺什么、补什么，缺什么、补什么，但顺序很重要但顺序很重要但顺序很重要但顺序很重要先加皮质激素，先加皮质激素，先加皮质激素，先加皮质激素，然后加其他激素然后加其他激素然后加其他激素然后加其他激素替代
26、顺序错误，皮质激素更低，血钠急剧下降替代顺序错误，皮质激素更低，血钠急剧下降替代顺序错误，皮质激素更低，血钠急剧下降替代顺序错误，皮质激素更低，血钠急剧下降感染、感染、感染、感染、TH TH 等，等，等，等，是其出现垂体危象的可能原因是其出现垂体危象的可能原因是其出现垂体危象的可能原因是其出现垂体危象的可能原因讨论讨论n n如先补如先补TH，可能造成皮质激素更低，可能造成皮质激素更低腺垂体前叶腺垂体前叶甲甲状状腺腺激激素素轴轴皮皮质质激激素素轴轴性性激激素素轴轴系系统统结论结论n n最后诊治最后诊治诊断：空泡蝶鞍，腺垂体功能减退症，垂体危象诊断：空泡蝶鞍，腺垂体功能减退症，垂体危象诊断：空泡蝶
27、鞍，腺垂体功能减退症，垂体危象诊断：空泡蝶鞍，腺垂体功能减退症，垂体危象 伴心包、胸腔积液伴心包、胸腔积液伴心包、胸腔积液伴心包、胸腔积液 继发性心肌病，心功能继发性心肌病，心功能继发性心肌病，心功能继发性心肌病，心功能级级级级治疗：强的松治疗：强的松治疗：强的松治疗：强的松10mg10mg qdqd，优甲乐优甲乐优甲乐优甲乐12.5mg qd12.5mg qd，性激素替代，性激素替代，性激素替代，性激素替代 雅施达雅施达雅施达雅施达4mg qd4mg qd，倍他乐克，倍他乐克，倍他乐克，倍他乐克47.5mg qd 47.5mg qd，利尿剂等利尿剂等利尿剂等利尿剂等救人一命，胜造七级浮屠救人一命，胜造七级浮屠