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1、1南京医科大学一附院心内科李新立教授 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2心力衰竭定义心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或心室充盈或射血能力受损射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病冠心病 心肌病心肌病 风湿性风湿性心瓣膜 高血压病高血压病 3心衰的分类依据LVEFLVEF分类EF（）描 述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，
2、有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。a.HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。慢性心衰发生发展的各阶段慢性心衰发生发展的各阶段重在预防重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏
3、病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者4心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检常规检查常规检查必做必做特殊检查特殊检查选择选择8BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP的新运用的新运用诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：评价
4、严重程度和预后评价严重程度和预后动态监测动态监测可作为评估心衰可作为评估心衰疗效评估疗效评估的辅助手段的辅助手段BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平降幅水平降幅30%30%治疗有效的标准治疗有效的标准8急性心衰的排除标准：急性心衰的排除标准：BNPBNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性心衰的排除标准：慢性心衰的排除标准：BNPBNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125pg/ml125pg/ml9慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标治疗目标 改善症
5、状:防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构减少住院减少住院改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗 ACEI/ARBACEI/ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋）10慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA-IVNYHA-IV级）处理流程级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR7
6、0次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛11实施慢性实施慢性HF-REFHF-REF新流程的具体建议新流程的具体建议ACEIACEI和和 受体阻滞剂开始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间ACEIACEI与与受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成尽早形成“金三角金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害11两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南用。新指南去掉去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患
7、这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。者，可与利尿剂同时使用。12慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新 u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。u限水：u严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。u轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角”（类类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2 2、-受体阻滞剂（阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类
8、，A/BA/B级）级）二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（新型利尿剂利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（托伐普坦）（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级)3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级)4 4、其他药物心衰常用药物 HF-REFHF-REF的药物治疗降低降低SCD14适应证适应证1.1.所有所有EFEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证除非有禁忌证 (类，类，A A级级)。2.2.阶段阶段A A，即心衰高发危险人群，即心衰高发危险人群,应该考
9、虑用应该考虑用ACEIACEI来预防心衰（来预防心衰（aa类，类，A A级）级）3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARB(ARB(类，类，A A级级)14HF-REFHF-REF的药物治疗 ACEI/ARBACEI/ARB适应证（从适应证（从III/IVIII/IV及扩大到及扩大到II II级心功能）级心功能）所有所有EFEF35%,35%,已用已用ACEI/ARBACEI/ARB和和 受体阻滞剂，仍持续有症状受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-(NYHA-级级)（I I类，类，A A级）。级）。AMIAMI后、后、LVEF LVEF 40%40%，有心衰症状或既往有
10、糖尿病史，也推，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（荐使用（I I类，类，B B级）。级）。15HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂16适应证适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（均应给予利尿剂（I I类，类，C C级）级）应用方法应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻从小剂量开始，体重每日减轻0.50.5 1.0kg1.0kg为宜，为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标每日体重的变化是最可靠的监测指标 16H
11、F-REFHF-REF的药物治疗利尿剂利尿剂17HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂保钾利尿剂18新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦作用机制作用机制血管加压素血管加压素V V2 2受体拮抗剂受体拮抗剂特点：排水不排钠特点：排水不排钠适应症适应症常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗低钠
12、血症患者低钠血症患者顽固性水肿顽固性水肿有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向19血管加压素血管加压素(抗利尿激素抗利尿激素)名称：血管加压素，精氨酸血管加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH)唯一主要影响水排泄的激素在下丘脑的视上核和室旁核合成通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，需要时分泌至血液中垂体前叶长期随访：安全性佳长期随访：安全性佳Berl T et al.J Am Soc Nephrol.2010;21:705-712.苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好21EVEREST EVEREST 长期长期:改善心衰改善心衰伴低钠血症患者的生存伴低钠血症患者的生存率率Subj
13、ects with Baseline Sodium 130 mEq/L(ITT Population)Overall CV Mortality/Morbidity(ITT)HR 1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp0.05Hazard Ratio:0.60395%CI Limits:0.372,0.979Months in Study03691215182124 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2安慰剂托伐普坦Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L(ITT Population)Haz
14、ard Ratio:1.065 95%CI Limits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Months in StudyProportion Remaining in Study适应证（适应证（aa类，类，B B级）级）已用利尿剂、已用利尿剂、ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂和醛固受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症
15、状酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEFLVEF45%45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法应用方法0.1250.125 0.25mg/d0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。已应用不宜轻易停用。NYHANYHA级不应用级不应用22HF-REFHF-REF的药物治疗地高辛23慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂
16、量或最大固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量耐受剂量心率仍然心率仍然 70 70 次次/分分持续有症状（持续有症状（NYHA-NYHA-级）级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级）慢性慢性HF-REFHF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月HF-REFHF-R
17、EF治疗新进展治疗新进展CRTCRT的适应证的适应证LVEFLVEF35%+35%+(NYHA-a)(NYHA-a)LBBBLBBB且且QRSQRS150ms150ms（I I，A A）。）。LBBBLBBB且且150ms150msQRSQRS130ms130ms（aa，B B）。）。非非LBBBLBBB但但QRSQRS150ms150ms（aa，A A）常规起搏指针，预计心室起搏常规起搏指针，预计心室起搏 40%40%（aa，C)C)LVEFLVEF35%+35%+NYHA IINYHA II级级LBBBLBBB且且QRSQRS150ms150ms（I I，A A）。）。LBBBLBBB且且
18、150ms150msQRSQRS130ms130ms（aa，B B）。）。25LVEFLVEF35%+35%+房颤房颤,需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIaIIa），如达不），如达不到到90%90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到扩大到II II级级+严格的限定严格的限定26植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICDICD）适应证：适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定过速伴血流动力学不稳定 (类，类，A A级级)。一级预防：一级预防：缺血性心脏病
19、：缺血性心脏病：MIMI后至少后至少4040天，天，LVEF35%LVEF35%NYHA NYHA 或或级（级（类，类，A A级）级）非缺血性心肌病：非缺血性心肌病：LVEF35%LVEF35%，NYHA NYHA 或或级（级（类，类，B B级）级）2627射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准：1.1.典型的心衰症状及体征典型的心衰症状及体征2.2.心脏（主要是左室）不大，心脏（主要是左室）不大，LVEF LVEF 45%45%3.3.有心脏的结构性改变有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大如左室肥厚、左房增大)和和/或舒张功或舒张功能障碍。能障碍。4.4.符合流行病学特征：老年
20、、女性、高血压、糖尿病、符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、肥胖、房颤。房颤。5.5.BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在轻至中度升高，或至少在“灰区值灰区值”之间。之间。射血分数保留性射血分数保留性心衰主主要要表表现现其他其他考虑考虑因素因素28 射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压积极控制血压 收缩压收缩压130/80mmHg130/80mmHg（类，类，A A级）级）优选优选 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB。应用利尿剂：应用利尿剂：消除液体潴留和水肿消除液体潴留和水肿(类，类，C C级级)治疗基础疾病和合并症：治
21、疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率控制慢性房颤的心室率(C)(C)改善心肌缺血：改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（应考虑冠脉血运重建术（aa类，类，C C级）级）。治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗2829心衰合并心房颤动的处理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：单药治疗：首选受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（不能耐受者，推荐地高辛（I I类，类，B B级）级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b b类，类，C C级）级）联合种药物治疗：如受体阻滞剂
22、反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）受受体体阻阻滞滞剂剂和和地地高高辛辛联联合合治治疗疗后后反反应应仍仍欠欠佳佳且且不不能能耐耐受受，在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类，C级）受受体体阻阻滞滞剂剂、地地高高辛辛和和胺胺碘碘酮酮中中的的任任何何两两种种联联合合治治疗疗后后反反应应欠欠佳佳或或不不能能耐耐受受其其中中任任何何一一种种药药物物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（b类，C级）二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I I类，类，A A级）级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（为
23、迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I I类，类，C C级）级）无无论论急急性性或或慢慢性性心心衰衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特特别别是是EF40%EF40%的的患患者者（类类，A A级）级）心衰合并心房颤动的处理-节律控制慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：经经优优化化药药物物治治疗疗并并充充分分控控制制心心室室率率后后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（b类，C级）胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（b b类，类，C C级）级）急性心衰患者：如血流动力学异常，
24、需要紧急恢复窦性心律，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I I类，类，C C级）级）如如不不需需紧紧急急恢恢复复窦窦性性心心律律，且且房房颤颤首首次次发发作作、持续时间48小时或TEE没有左房血栓证据，应当电复律或药物复律（I类，C级）无无论论急急性性或或慢慢性性心心衰衰，不推荐用决奈达隆和I类抗心律失常药（类，A级）心衰合并室性心律失常的处理一、慢性心衰患者室性心律失常治疗有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（I类，A级）已植入ICD，经优化治疗和程控后后仍然有VT/VF致反复放电，推荐胺碘酮（I类，C级）已植入ICD，仍然出现引起反复放
25、电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（I类，C级）不不适适合合植植入入ICDICD、已已经经优优化化药药物物治治疗疗的的患患者者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（b类，C级）如室性心律失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。其它抗心律失常药物（尤其是IC类药物和决奈达隆）不应该用于HF-REF患者（类，A级）二、急性心衰患者室性心律失常治疗：血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（I类，C级）右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒
26、张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。量时所出现的临床综合征。右心室功能障碍常见有下列原因：右心室功能障碍常见有下列原因：l肺动脉高压肺动脉高压l瓣膜性疾病瓣膜性疾病l先天性心脏病先天性心脏病l右心室心肌梗死右心室心肌梗死l左心衰竭左心衰竭l心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 定定 义义中华心血管病杂志.40,449-461(2012).右心衰竭时左、右心室相互作用：右心室舒张，室间隔左向运动，左心室几何形状改变；同时右心室的快速舒张亦导致心包束缚增强(箭头所示)。上述改变致左心室膨胀性降低、前负荷减少、心室顺应性下降，从而机体心排
27、出量降低。Circulation,2008,117:1717-31右心衰竭的机制及病因右心衰竭的机制及病因压力负荷过重压力负荷过重左心衰竭（最常见）左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压其它原因所致肺高压右室流出道梗阻右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄外周肺动脉狭窄双腔右心室双腔右心室体循环化右室体循环化右室 容量负荷过重容量负荷过重三尖瓣返流三尖瓣返流肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损房间隔缺损肺动脉畸形返流肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房主动脉窦突入右房冠状动脉瘘冠状动脉瘘类癌综合征类癌综合征风湿性心瓣膜炎风湿性心瓣膜炎缺血及梗死缺血及梗死右室心梗右室心梗因冠心病
28、右室功能障碍或右室负荷过重因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（所致缺血（esp.esp.压力负荷过重）压力负荷过重）心肌本身病变心肌本身病变心肌病及心力衰竭心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良致心律失常型右室发育不良(ARVC/D)(ARVC/D)脓血症脓血症流入受限流入受限三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷复杂性先天缺陷Ebstein Ebstein 畸形畸形法乐四联症法乐四联症大动脉转位大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病心包疾病缩窄性心包炎缩窄性心包炎 右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全
29、身性水肿等；液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉颈静脉回流征阳性等；回流征阳性等；肝脏肿大和压痛肝脏肿大和压痛 、胃肠道淤血等。、胃肠道淤血等。右心衰竭的相关检查右心衰竭的相关检查心电图心电图无特异性，可提示右房大、右室肥厚，心律失无特异性，可提示右房大、右室肥厚，心律失常常肺栓塞、肺高压、右心室心肌梗死等多种累及肺栓塞
30、、肺高压、右心室心肌梗死等多种累及右室心肌疾病可具有相应的心电图改变右室心肌疾病可具有相应的心电图改变X X线胸片线胸片右心衰竭基础疾病表现右心衰竭基础疾病表现常晚于临床体征常晚于临床体征心脏增大，主要以右心房、右心室为主心脏增大，主要以右心房、右心室为主中华心血管病杂志.40,449-461(2012).右心衰竭的相关检查右心衰竭的相关检查超声心动图超声心动图疾病筛查重要手段，监测病情的动态变化疾病筛查重要手段，监测病情的动态变化放射性核素显像放射性核素显像重要无创方法之一重要无创方法之一首次通过法核素心室造影、平衡法核素心室造首次通过法核素心室造影、平衡法核素心室造影影心脏心脏MRIMRI
31、评价右心功能最重要的方法，可直接评估心室评价右心功能最重要的方法，可直接评估心室大小、质量、形态和功能大小、质量、形态和功能包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状中华心血管病杂志.40,449-461(2012).右心衰竭的相关检查右心衰竭的相关检查右心导管右心导管诊断肺动脉高压的诊断肺动脉高压的“金标准金标准”不同反映右心功能的参数：（不同反映右心功能的参数：（1 1）右心房、右心室压力和血氧饱和度；）右心房、右心室压力和血氧饱和度；（2 2）上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分
32、压；（）上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压；（3 3）肺动脉压力、血氧饱）肺动脉压力、血氧饱和度；（和度；（4 4）右心排血量、心指数；（）右心排血量、心指数；（5 5）肺血管阻力；（）肺血管阻力；（6 6）肺毛细血管）肺毛细血管嵌压（嵌压（PAWPPAWP）进行急性肺血管反应性试验进行急性肺血管反应性试验肺动脉高压患者疗效判断肺动脉高压患者疗效判断检测检测PAWPPAWP，指导心力衰竭患者的抢救和治疗，指导心力衰竭患者的抢救和治疗中华心血管病杂志.40,449-461(2012).右心衰竭的相关检查右心衰竭的相关检查6 6分钟步行距离分钟步行距离量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、
33、生活质量量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量操作简单，患者容易接受，且能反映患者心功能状态操作简单，患者容易接受，且能反映患者心功能状态预测肺动脉高压患者的预后预测肺动脉高压患者的预后心肺运动试验（心肺运动试验（CPETCPET）评价人体运动状态下的心肺功能，评价慢性心力衰竭患者的严重程度，对评价人体运动状态下的心肺功能，评价慢性心力衰竭患者的严重程度，对预后判断有一定的价值预后判断有一定的价值评估右心衰竭的治疗效果，评估心脏移植的治疗时机指导医师为右心衰竭评估右心衰竭的治疗效果，评估心脏移植的治疗时机指导医师为右心衰竭患者制定康复治疗的运动方案患者制定康复治疗的运动方案血清
34、标志物血清标志物BNPBNP、NT-proBNPNT-proBNP水平升高与右心扩大和功能不全密切相关，可用于急性肺水平升高与右心扩大和功能不全密切相关，可用于急性肺栓塞和肺动脉高压的危险分层栓塞和肺动脉高压的危险分层肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高中华心血管病杂志.40,449-461(2012).右心衰竭诊断标准右心衰竭诊断标准目前尚无国际公认的右心衰竭诊断标准，建议采用下目前尚无国际公认的右心衰竭诊断标准，建议采用下述标准：述标准：存在可能导致右心衰竭的病因存在可能导致右心衰竭的病因存在右心衰竭的症状和体征存在右心衰竭的症状和体征存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力存在右心结构和（
35、或）功能异常以及心腔内压力增高的客观证据增高的客观证据急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（导致急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（导致急性发作的低血压和休克而诊断急性发作的低血压和休克而诊断中华心血管病杂志.40,449-461(2012).右心衰竭鉴别诊断右心衰竭鉴别诊断颈静脉怒张颈静脉怒张腔静脉系统疾病（如上腔静脉综合征等）腔静脉系统疾病（如上腔静脉综合征等）肝脏扩大肝脏扩大原发肝脏疾病或其他原因引起的肝脏扩大原发肝脏疾病或其他原因引起的肝脏扩大外周水肿外周水肿肝脏疾病，肾脏疾病，低蛋白血症，甲状腺功肝脏疾病，肾脏疾病，低蛋白血症，甲状腺功能减低，腔静脉或下肢静脉疾病，药物作用，能减低
36、，腔静脉或下肢静脉疾病，药物作用，浆膜腔积液浆膜腔积液缩窄性心包炎缩窄性心包炎 右心衰竭治疗原则右心衰竭治疗原则积极治疗导致右心衰竭的原发疾病积极治疗导致右心衰竭的原发疾病减轻右心的前、后负荷减轻右心的前、后负荷增强心肌收缩力增强心肌收缩力维持窦性节律、房室正常顺序和间期以及左右心维持窦性节律、房室正常顺序和间期以及左右心室收缩同步室收缩同步 肺动脉高压与右心衰竭肺动脉高压与右心衰竭肺高血压是一大类以肺动脉压力（肺高血压是一大类以肺动脉压力（PAPPAP）增高，）增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡病，往往引
37、起右心功能衰竭甚至死亡右心衰竭是右心衰竭是PAHPAH患者致残、致死的共同途径，患者致残、致死的共同途径，PAHPAH是右心衰竭的最主要原因之一，其病因复杂、是右心衰竭的最主要原因之一，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢；诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢；现阶段尚无特异性右室心肌治疗药物。现阶段尚无特异性右室心肌治疗药物。中华心血管病杂志,2007,35(11):979-987TimePAH:A Progressive DiseasePVRPAPCOPre-symptomatic/Pre-symptomatic/CompensatedCompensatedSymptomati
38、c/Symptomatic/DecompensatingDecompensatingSymptom ThresholdRight Heart DysfunctionDeclining/Declining/DecompensatedDecompensatedSymptomsRich et al.In:Harrisons Principles of Internal Medicine.15th ed.2001:1506-1507.PAHPAH的治疗的治疗内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（ERAs)ERAs)波生坦、安立生坦、马替生坦波生坦、安立生坦、马替生坦5 5型磷酸二酯酶型磷酸二酯酶(PDE
39、5(PDE5)抑制剂抑制剂西地那非、他达拉非、伐地那非西地那非、他达拉非、伐地那非前列环素类药物前列环素类药物依前列醇、伊洛前列素、贝前列环素、曲前列尼尔依前列醇、伊洛前列素、贝前列环素、曲前列尼尔鸟苷酸环化酶激动剂鸟苷酸环化酶激动剂RiociguatRiociguat其他类型药物其他类型药物RhoRho激酶抑制剂（法舒地尔）激酶抑制剂（法舒地尔）络氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）络氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表 PAHPAH合并右心衰竭的其他治疗合并右心衰竭的其他治疗改善心肌前、后负荷，改善心肌收缩力改善心肌前、后负荷，改善心肌收缩力纠正心律失常纠正心律
40、失常右室再同步化治疗右室再同步化治疗CRTCRT，猝死的预防，猝死的预防ICDICD抗凝抗凝神经激素调节剂（神经激素调节剂（ACEIACEI，ARBARB，阻滞剂，阻滞剂，BNPBNP）氧疗、辅助通气氧疗、辅助通气手术治疗手术治疗房间隔造口术、右心室辅助装置、心脏移植、肺房间隔造口术、右心室辅助装置、心脏移植、肺移植、心肺联合移植等移植、心肺联合移植等PAHPAH循证医学治疗流程循证医学治疗流程2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表PAHPAH循证医学治疗流程循证医学治疗流程2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表Irene M.Lan
41、g.European Heart Journal Supplements.(2007)9(Supplement H),H61H67总结：要点1-2急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2 2、限盐及限水：、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准51总结：要点 33、伴液体滞留的心衰患者伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）首选
42、应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以继以ACEIACEI或或 受体阻滞剂受体阻滞剂并尽快使两药联用并尽快使两药联用一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角”（类类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2 2、-受体阻滞剂（阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）二二、改善症状的药物、改善症状的药物1 1、利尿剂（托伐普坦）（利尿剂（托伐普坦）（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(
43、a/b类，类，B B级级)3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级)4 4、其他药物HF-REFHF-REF的的常用药物 总结：要点总结：要点4 4降低降低SCD53总结：要点 5-7 醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）适应症的扩展）适应症的扩展 心功能由原来心功能由原来III-IVIII-IV级扩大到级扩大到II II级级 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了在使用了 ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRAMRA后：后：EFEF 仍仍35%35%窦性心率窦性心率70bpm70bpm 仍有症状者仍有症状者
44、第一次在指南描述祖国医学的第一次在指南描述祖国医学的RCTRCT研究结果及其研究结果及其意义意义总结：要点 8心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRTCRT）适应证的扩展及限制）适应证的扩展及限制心功能条件放宽心功能条件放宽由由NYHA III-IVNYHA III-IV及扩大到及扩大到 NYHA IINYHA II级，级，EFEF3535对对QRSQRS宽度及形态有更严格的限制，强调宽度及形态有更严格的限制，强调LBBBLBBB图形图形LBBBLBBB图形：图形：QRSQRS时限时限130 ms130 ms非非LBBBLBBB图形：图形：QRSQRS150 ms150 ms总结：要点 9 右心衰竭是右心衰竭是右心室功能障碍原因导致的右心室功能障碍原因导致的一组一组临床综合临床综合征。预后极差，要早期发现积极治疗改善生活质量延征。预后极差，要早期发现积极治疗改善生活质量延长生命。常见有下列长生命。常见有下列l肺动脉高压肺动脉高压l瓣膜性疾病瓣膜性疾病l先天性心脏病先天性心脏病l右心室心肌梗死右心室心肌梗死l左心衰竭左心衰竭l心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病以以肺动脉高压肺动脉高压为主的右心衰竭在首先抗肺动脉高为主的右心衰竭在首先抗肺动脉高治疗的同时要增强右室功能和减轻右室容量治疗治疗的同时要增强右室功能和减轻右室容量治疗谢 谢！