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1、第十七章第十七章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 l妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）是指一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。l根据组织学分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤，其中后三者统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。第一节第一节 葡萄胎葡萄胎l妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间借细蒂相连成串，称为葡萄胎（hydatidiform mole），也称水泡状胎块。l葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。一、病因一
2、、病因l尚不明确 l（一）完全性葡萄胎 l高危因素可能包括：营养状况年龄前次妊娠有葡萄胎史细胞遗传学异常其他可能与种族、免疫异常有关。l（二）部分性葡萄胎 l高危因素可能有：口服避孕药、月经不规则等。二、病理二、病理l（一）完全性葡萄胎 l全部胎盘绒毛发生水肿，形成大小不等的水泡连接而成形如葡萄，水泡间常混有血块及蜕膜碎片，整个宫腔无胚胎及其附属物。镜下特点为：绒毛间质水肿，滋养细胞增生和绒毛间质内胎源性血管消失。l（二）部分性葡萄胎 l仅部分绒毛变为水泡，有部分正常绒毛，可见胚胎或胎儿，但胎儿多已死亡且常伴发育迟缓或多发性畸形。镜下见部分间质水肿，滋养细胞轻度增生，间质内可见胎源性血管及其中
3、的有核红细胞。三、临床表现三、临床表现 l（一）完全性葡萄胎 l1.停经后阴道流血 为最常见的症状。l2.妊娠呕吐 l3.妊娠期高血压疾病表现l4.腹痛l5.甲状腺功能亢进征象 l6.子宫异常增大、变软 l7.卵巢黄素化囊肿三、临床表现三、临床表现 l（二）部分性葡萄胎 l没有完全性葡萄胎的典型症状。常见停经后阴道流血，多数子宫大小与正常妊娠月份相符或小于正常妊娠月份，妊娠呕吐少见，不伴有卵巢黄素化囊肿。l常被误诊为不全流产或过期流产，需刮宫后经组织学检查方能确诊。四、诊断四、诊断l（一）临床表现l停经后不规则阴道流血、早而严重的妊娠呕吐、妊娠早期的妊娠期高血压疾病表现、甲状腺功能亢进征象等，
4、妇科检查时发现子宫异常增大变软、子宫旁触及卵巢囊肿、不能听到胎心、未触及胎体，应考虑葡萄胎可能。若在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本可以成立。四、诊断四、诊断l（二）辅助检查l1.超声检查 为诊断葡萄胎的重要辅助检查方法之一。l2.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 由增生的滋养细胞分泌的HCG是诊断、治疗妊娠滋养细胞疾病的重要标记物。l3.流式细胞仪测定l4.其他检查 包括胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等。五、鉴别诊断五、鉴别诊断l（一）流产 l（二）多胎妊娠 l（三）羊水过多六、自然转归六、自然转归l正常情况下，葡萄胎排空后，血清HCG稳定下降。葡萄胎排空后HCG首次
5、降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。l完全性葡萄胎发生局部侵犯和（或）远处转移的相关高危因素有：HCG100 000U/L；子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径6cm；年龄40岁；重复葡萄胎。l部分性葡萄胎一般不发生转移，发生子宫局部侵犯的几率为2%4%。与完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。七、治疗七、治疗l（一）清宫 l一经确诊，应立即清宫。l首选吸宫术。l（二）卵巢黄素化囊肿的处理 l多会自行消退，一般不需特殊处理。l（三）合并妊娠期高血压疾病表现、甲状腺功能亢进征象等需进行相应的治疗。七、治疗七、治疗l（四）预防性化疗 l一般不作常规推荐。适用于有
6、高危因素患者。l（五）子宫切除术 l对于年龄较大、无生育要求者。l手术后仍需定期随访，所以不作为常规处理。八、随访八、随访l八、随访l随访有重要意义，可以早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理。l内容：1、详细询问一般情况；2、HCG监测；3、妇科检查；4、避孕1年；5、妊娠后应在早孕期间作B型超声和HCG水平的测定，以明确是否正常妊娠。第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤l妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。l侵蚀性葡萄胎（invasive mole）多继发于葡萄胎排空后6个月以内。l绒毛膜癌（choriocarcinoma）50%继发
7、于葡萄胎，其余继发于流产、足月产、异位妊娠。l葡萄胎排空后1年以上多为绒癌，半年至1年两者均有可能，一般间隔时间越长，绒癌的可能性越大。l侵蚀性葡萄胎恶性程度相对不高，而绒毛膜癌为高度恶性肿瘤，死亡率高。一、病理一、病理l（一）侵蚀性葡萄胎 l大体检查可见宫腔内有大小不等的水泡状组织及血块，子宫肌层切面可见缺损或含量不等的葡萄样组织及凝血块。子宫表面出现紫蓝色结节时表明病灶侵蚀已接近子宫浆膜层，进一步发展可穿透子宫浆膜层或阔韧带。l镜下可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。但绒毛结构也可以退化，仅见绒毛阴影。转移灶病理与子宫原发灶基本相似。一、病理一、病理l（二）绒毛膜癌l绝大多数原发于子宫，
8、肿瘤结节可位于子宫肌壁内，也可突向宫腔或向外穿破子宫浆膜层，单个或多个，质地软而脆，常伴出血坏死。也有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。镜下特点为高度增生、排列紊乱的细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛结构，其间也没有间质和自身血管，成片并广泛侵入子宫肌层和母体血管，伴有广泛出血坏死。二、临床表现二、临床表现l（一）原发灶临床表现l1.不规则阴道流血 l2.腹痛l3.妇科检查 可触及子宫增大变软、复旧不全；于子宫旁可触及卵巢黄素化囊肿；可见外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。二、临床表现二、临床表现l（二）转移灶临床表现l妊娠滋养细胞肿瘤主要通过血行转移，转移发生早而且广泛，另外也可经
9、局部静脉栓塞及淋巴转移。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）等。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，因此各转移部位的共同特点是局部出血症状。三、诊断三、诊断l（一）临床表现 l葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血等原发灶和（或）转移灶的相应症状和体征，则考虑为妊娠滋养细胞肿瘤。l（二）辅助检查l1.HCG 测定 l2.影像学诊断 不是妊娠滋养细胞肿瘤诊断的必要依据。l（1）胸部X线摄片（2）CT和MRI（3）超声检查l3.组织学诊断 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。四、鉴别诊断四、鉴别诊断l与葡萄
10、胎、胎盘残留等疾病相鉴别。五、临床分期五、临床分期l妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）l期 病变局限于子宫l期 病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）l期 病变转移至肺l期 所有其他转移五、临床分期五、临床分期六、治疗六、治疗l以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。l（一）化疗 l1.化疗药物选择 一般低危患者选择单一药物化疗，高危、耐药、复发及期患者选择联合化疗。l目前常用的化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、放线菌素-D（Act-D）或国产的更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。六、治疗六、治疗l（1
11、）单一药物化疗：MTX;Act-D;5-FUl（2）联合化疗：首选5-FU为主的联合化疗方案;耐药患者及预后评分为高危的患者用 EMA-CO方案。l2.化疗药物的使用 l剂量不宜更改；根据病情及不同的转移部位，选择不同的给药途径；注意给药速度；一个疗程单药810天，联合化疗至少6天，药物可维持23周。六、治疗六、治疗l3.疗效评估：每一疗程结束后，应每周测-HCG，必要时结合妇科检查、超声检查、胸部X线、CT等检查判定疗效。化疗疗程结束至18日内，血-HCG下降至少1个对数为有效。l4.化疗的不良反应 主要为骨髓抑制（常见外周血白细胞和血小板减少），其次为消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。用药
12、期间严密观察，必要时给予升白细胞药物及对症治疗。六、治疗六、治疗l5.停药指征 l低危患者的停药指征为：血-HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予1个疗程的化疗；l高危患者症状体征消失、原发灶和转移灶消失，血-HCG每周测定一次，连续3次阴性后再巩固23个疗程。l对有良好依从性的患者可采用FIGO妇科治疗委员会推荐的停药指征：血-HCG阴性后继续化疗3个疗程，第一疗程必须为联合化疗。六、治疗六、治疗l（二）手术l 对病灶大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和化疗疗程等方面有一定作用（1）子宫切除l（2）肺叶切除六、治疗六、治疗l（三）放射治疗及介入治疗 l放射治疗主要用于肝、脑转
13、移和肺部耐药病灶的治疗，现已少用；对于转移灶破溃引起的阴道大出血可行介入（选择性动脉栓塞术）治疗。七、随访七、随访l治疗结束后应严密随访。l第一次随访在出院后3个月，以后每6个月1次直至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕，化疗停止12个月方可妊娠。第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 l胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是指来源于胎盘种植部位的中间型滋养细胞的妊娠滋养细胞肿瘤。临床罕见，一般为良性病变，预后良好，少数恶性程度高。一、病理一、病理l大体检查见肿瘤形态
14、呈多样性，息肉样或结节状，突向宫腔或侵入子宫肌层内甚至穿透子宫壁，使子宫局部或均匀性增大。肿瘤切面呈黄褐色或黄色，质软，有时见小出血坏死灶。镜检见肿瘤几乎由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构。肿瘤细胞胞浆丰富，核分裂象少见，形态呈圆形或多角形，似蜕膜细胞，有的呈梭形似平滑肌细胞，可单个或片状侵入子宫肌纤维之间。中间型滋养细胞可以产生人胎盘生乳素（HPL），免疫组化染色可见肿瘤细胞呈HPL阳性。二、临床表现二、临床表现l多发生于育龄期，可继发于足月产、流产或葡萄胎。l主要症状多为停经后不规则阴道流血，妇科检查子宫均匀性或不规则增大，测定血HCG升高。仅少数病例为高度恶性，血HCG明显升高，发生子宫外
15、转移，受累部位为肺、阴道、脑、肝等。一旦发生转移提示预后不良。三、诊断三、诊断l由于临床表现不典型，确诊靠组织学检查。特点为有单一的中间型滋养细胞而无绒毛结构、较小的出血坏死灶、免疫组化HPL阳性等。l辅助检查有：血-HCG测定；血HPL测定；B型超声检查。l本病注意与稽留流产、绒毛膜癌、平滑肌肉瘤等疾病相鉴别。四、临床分期四、临床分期l采用FIGO分期中的解剖学分期。五、治疗五、治疗l首选手术治疗，手术范围包括全子宫切除及双侧附件切除，年轻妇女若病灶局限于子宫，未见卵巢转移者，可以保留卵巢。l对化疗不敏感，仅用于手术后的辅助治疗，常用的方案有EMA-CO。六、随访与预后六、随访与预后 l治疗后应随访，随访内容同妊娠滋养细胞肿瘤。l胎盘部位滋养细胞肿瘤的生物学行为有良性、潜在恶性及恶性，以良性多见。l目前认为与胎盘部位滋养细胞肿瘤预后有关的高危因素有：核分裂5个/10HP；距先前妊娠时间2年；有子宫外转移灶。