《《妇产科护理学》课件ppt教程-第十七章-腹部手术患者的护理.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《妇产科护理学》课件ppt教程-第十七章-腹部手术患者的护理.pptx（173页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第第十七章十七章 腹部手术患者的腹部手术患者的护理护理第一节 腹部手术患者的一般护理分类分类n按急缓程度分类：择期手术、限期手术、急诊手术按急缓程度分类：择期手术、限期手术、急诊手术n按手术范围分类：次全子宫切除、全子宫切除、单纯按手术范围分类：次全子宫切除、全子宫切除、单纯附件切除、子宫根治术、剖宫产术附件切除、子宫根治术、剖宫产术二、适应证n子宫本身病变或因附件病变不能保留子宫n附件病变如输卵管囊肿、卵巢囊肿n盆腔肿块n诊断不明的急腹症n经阴道分娩困难者三、术前准备n心理支持n全身状况评估和护理四、护理措施（一）手术前一日护理n备皮n消化道准备n镇静剂n其他：皮试、配血四、护理措施（二）手
2、术日护理n备皮n消化道准备n镇静剂n其他：皮试、配血四、护理措施（三）手术后护理n床边交班n每0.51小时观察并记录一次生命体征n体位n尿量记录n缓解疼痛四、护理措施（四）术后常见并发症及护理n腹胀：鼓励多活动，生理盐水低位灌肠等n泌尿系感染：定期排尿，增加液体入量n伤口血肿、感染、裂开四、护理措施（五）急诊手术护理要点n提供安全环境n迅速术前准备四、护理措施（六）出院准备n适当活动，避免负重n性生活指导n出现异常及时就医第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌疾病概要疾病概要n最常见的恶性肿瘤。最常见的恶性肿瘤。n年龄分布呈双峰状（年龄分布呈双峰状（35353939、60606464），），平均年龄平
3、均年龄52.252.2岁。岁。n癌前病变阶段较长早期诊断、早期治疗癌前病变阶段较长早期诊断、早期治疗可行。可行。n近近4040年来发病率、死亡率明显下降年来发病率、死亡率明显下降。多多因素发病机制因素发病机制n三环节：三环节：易感上皮、性活动、易感上皮、性活动、致癌因子致癌因子(病毒：单纯疱疹病毒：单纯疱疹型、人乳头型、人乳头状瘤病毒、人巨细胞病毒等状瘤病毒、人巨细胞病毒等)n高危因素：性生活紊乱、过早性生活、早婚、高危因素：性生活紊乱、过早性生活、早婚、早年分娩、多产、密产、性不洁、高危男伴、早年分娩、多产、密产、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病、经济状况低下、种族和地理环宫颈慢性病、经济状况低
4、下、种族和地理环境境一、病因一、病因正常正常宫颈上皮的生理：宫颈上皮的生理：原始鳞柱交接部原始鳞柱交接部 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部变化而移位的鳞柱交接部 宫颈移行带区宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域间的区域,为宫颈癌好发部位为宫颈癌好发部位二、组织发生和发展二、组织发生和发展鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮化生：鳞状上皮化生：n reserve cell reserve cell 转化转化n 主要是未成熟的鳞状细胞主要是未成熟的鳞状细胞n 无表、
5、中、底三层之分无表、中、底三层之分鳞状上皮化：鳞状上皮化：n 阴道部鳞状上皮直接长入阴道部鳞状上皮直接长入n 多见宫颈糜烂愈合过程多见宫颈糜烂愈合过程 CIN CIN：宫颈上皮内瘤病宫颈上皮内瘤病,为宫颈癌前病变为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为表现为细胞分化不良细胞分化不良,排列紊乱排列紊乱,细胞核异常细胞核异常,有丝有丝分裂增加分裂增加.宫颈上皮细胞不典型增生宫颈上皮细胞不典型增生n级：上皮的下级：上皮的下1/31/3异形，异形，n级：上皮的下级：上皮的下2/32/3异形，异形，n级：几乎累及上皮全层级：几乎累及上皮全层 三、病理三、病理原
6、位癌：上皮内癌原位癌：上皮内癌n全层极性消失，细胞显著异型全层极性消失，细胞显著异型n基底膜完整，可累及腺体基底膜完整，可累及腺体 宫颈浸润癌：宫颈浸润癌：80-85%80-85%鳞癌，鳞癌，15%15%腺癌腺癌 巨检四种类型巨检四种类型:n外生型外生型-菜花型向外生长菜花型向外生长n内生型内生型-深部浸润、桶状宫颈深部浸润、桶状宫颈n溃疡型溃疡型-凹陷溃疡或空洞凹陷溃疡或空洞n颈管型颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移隐蔽颈管侵入宫颈及转移 宫颈癌菜花样型宫颈癌菜花样型显微镜检：显微镜检：镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌 间质浸润深间质浸润深5mm 5mm 宽宽7mm7mm 浸润癌浸润癌n浸润超过以上
7、范围浸润超过以上范围 主要主要为直接蔓延和淋巴转移为直接蔓延和淋巴转移直接蔓延：直接蔓延：n外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘晚期输尿管阻塞、生殖道瘘n内生型扩散宫腔内生型扩散宫腔四、转移途径四、转移途径淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关.宫颈淋巴结转移分为宫颈淋巴结转移分为:n一级组一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外闭孔，髂内外n二级组二级组髂总，骶前，髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁腹股沟深、浅，腹主动脉旁血行转移：少见血行转移：少见
8、晚期可至肺、肾、脊柱等晚期可至肺、肾、脊柱等宫颈癌的临床分期宫颈癌的临床分期(FIGO(FIGO，20002000年）年）期别期别 肿瘤范围肿瘤范围n 0 0期期 原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）n期期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）A A 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 A1A1 间质浸润深度间质浸润深度3mm3mm，宽度，宽度7mm7mm A2A2 间质浸润深度间质浸润深度3mm3mm至至5mm 5mm，宽度，宽度7mm7mm B B 临床可见局限于宫颈，或显微镜下可见病变临床可见局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A
9、2A2 B1 B1 临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径4cm4cm B2 B2 临床可见癌灶最大直径临床可见癌灶最大直径4cm4cmn期期 癌灶超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但未达下癌灶超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但未达下1/31/3 A A期期 无宫旁转移无宫旁转移 B B期期 无阴道转移无阴道转移n期期 癌灶扩散到盆壁和（或）累及阴道下癌灶扩散到盆壁和（或）累及阴道下1/31/3 A A期期 累及阴道下累及阴道下1/31/3但未达盆壁但未达盆壁 B B期期 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无肾功能癌已达盆壁，或有肾盂积水或无肾功能 nA A期期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠
10、粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜nB B期期 远处转移远处转移症状症状：阴道流血、白带增多为最早症状：阴道流血、白带增多为最早症状n阴道流血阴道流血-接触性出血，绝经后出血接触性出血，绝经后出血n阴道排液阴道排液-水样水样 米泔状有腥臭米泔状有腥臭 组织坏死组织坏死,继发感染脓性恶臭继发感染脓性恶臭n晚期继发症状晚期继发症状-邻近器官受压：疼痛邻近器官受压：疼痛 尿路尿路 肠道肠道 神经神经 尿毒症尿毒症 全身衰竭恶病质全身衰竭恶病质五、临床表现五、临床表现体征体征：n 宫颈宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈宫颈 溃疡溃疡,空洞空洞n阴道阴道-赘生物赘
11、生物n宫旁宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆双侧增厚、冰冻骨盆宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法 移行带取材移行带取材 巴氏染色分级巴氏染色分级 级正常，级正常，炎症炎症 可疑可疑 可疑阳性可疑阳性 阳性阳性 需进一步检查需进一步检查 假阴性假阴性10-35%10-35%六、辅助检查六、辅助检查碘试验：正常鳞状上皮含有糖原，碘试验：正常鳞状上皮含有糖原，被被 碘溶液染为棕色或深赤褐色。碘溶液染为棕色或深赤褐色。阳性区不染色阳性区不染色 识别疤痕、囊肿、炎症、宫识别疤痕、囊肿、炎症、宫 颈该癌等颈该癌等注意：对癌无特异性，主要识别病变注意：对癌无特异性，主要识别病变 区，指导
12、活检。区，指导活检。氮激光肿瘤固有荧光诊断法氮激光肿瘤固有荧光诊断法n依据：正常组织和病灶组织发出荧光的不依据：正常组织和病灶组织发出荧光的不同颜色。同颜色。n结果判断及意义结果判断及意义 阳性：宫颈表面呈紫色或红紫色，提示病变。阳性：宫颈表面呈紫色或红紫色，提示病变。阴性：蓝白色，提示无恶变组织。阴性：蓝白色，提示无恶变组织。n目的：适用于癌前病变的定位活检目的：适用于癌前病变的定位活检阴道镜：宫颈刮片阴道镜：宫颈刮片级或级或级以上级以上n观察异型上皮观察异型上皮n选择活检点选择活检点活检：最可靠、不可缺少活检：最可靠、不可缺少n 交接部交接部3 3、6 6、9 9、1212四点四点n 或可
13、疑部位或可疑部位n 取材包括上皮和间质组织取材包括上皮和间质组织 宫颈管搔刮术宫颈管搔刮术 指征：指征：n刮片刮片级及以上级及以上,但宫颈活检阴性者但宫颈活检阴性者 刮出物送病理刮出物送病理宫颈锥切术宫颈锥切术n宫颈刮片多次阳性，而宫颈活检阴性宫颈刮片多次阳性，而宫颈活检阴性n活检为原位癌，但不能排除浸润癌活检为原位癌，但不能排除浸润癌分期：症状、体征、妇科检查、胸片、淋分期：症状、体征、妇科检查、胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜等。巴造影、膀胱镜、直肠镜等。七、处理要点七、处理要点1、预防措施预防措施n普及防癌知识普及防癌知识,提倡晚婚少育提倡晚婚少育,开展性开展性卫生教育卫生教育n已婚妇女，
14、特别围绝经期月经异常或性已婚妇女，特别围绝经期月经异常或性交后出血应高度警惕交后出血应高度警惕定期开展宫颈癌的普查普治定期开展宫颈癌的普查普治n1 1次次/1/12 2年年n3030岁以上妇女在门诊就诊者常规宫颈刮岁以上妇女在门诊就诊者常规宫颈刮片检查片检查积极治疗中积极治疗中,重度宫颈糜烂重度宫颈糜烂及时就诊和治疗及时就诊和治疗CIN,CIN,阻断宫颈癌发展。阻断宫颈癌发展。2 2、治疗：选择手术、放疗、化疗、治疗：选择手术、放疗、化疗 CINCIN：n 级级 消炎、消炎、3 36 6个月随访一次个月随访一次n 级级 电熨、冷冻激光等物理疗法，术电熨、冷冻激光等物理疗法，术 后随访后随访n
15、级级 全子宫切除全子宫切除 切盼生育可锥切切盼生育可锥切 术后严格监测术后严格监测镜下早浸癌：镜下早浸癌：a1 a1 子宫全切术或宫颈锥切术子宫全切术或宫颈锥切术 a2 a2 广泛性子宫切除及淋巴结清扫术广泛性子宫切除及淋巴结清扫术n两者均可保留卵巢两者均可保留卵巢n脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴浸润癌：浸润癌：手术：手术：b-a b-a：广泛性子宫切除术广泛性子宫切除术 +盆腔淋盆腔淋巴结清扫巴结清扫 放射治疗：适用各期放射治疗：适用各期B B、患者患者及不能耐受手术者。及不能耐受手术者。早期内照为主早期内照为主 晚期外照为主晚期外照为主n 勿过量避免放疗并发症勿过量避免放
16、疗并发症 （直肠炎（直肠炎 膀胱炎膀胱炎 生殖道瘘）生殖道瘘）手术手术+放疗：适用于病灶较大的。放疗：适用于病灶较大的。n 术前放疗缩小病灶术前放疗缩小病灶n 或术后补充放疗或术后补充放疗 化疗：用于晚期或复发转移患者化疗：用于晚期或复发转移患者,有效有效的辅助治疗的辅助治疗八、八、护理护理措施措施加强心理护理加强心理护理n建立良好护患关系建立良好护患关系n健康教育健康教育n取得家属配合取得家属配合n采取必要的保护性医疗措施采取必要的保护性医疗措施协助病人接受各种诊疗方案协助病人接受各种诊疗方案鼓励病人摄入足够的营养鼓励病人摄入足够的营养指导病人维持个人卫生指导病人维持个人卫生帮助病人以最佳身
17、心状态接受手术治疗帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗n术前心理护理术前心理护理n阴道准备阴道准备n认真执行术前护理活动认真执行术前护理活动协作术后康复协作术后康复做好出院指导做好出院指导（三）（三）术术后康复护理后康复护理n生命体征：生命体征：1 1次次/0.5/0.51 1小时，平稳后小时，平稳后1 1次次/4/4小时。小时。n保持导尿管、引流管、阴道引流通畅。保持导尿管、引流管、阴道引流通畅。n训练膀胱功能训练膀胱功能n记录尿量记录尿量n适时活动，防止并发症。适时活动，防止并发症。1 1、时间、时间n第第1 1年：年：1 1个月首次，个月首次，1 1次次/2/23 3月月n第第2 2年：年
18、：3 36 6月一次月一次n第第3 35 5年：年：半年一次半年一次n第第6 6年起：年起：每年一次每年一次n出现症状随时随访出现症状随时随访（四）随访（四）随访2、内容：内容：n临床检查：临床检查：胸透胸透 血象血象 B B超超n护理方面：帮助病人调整自我、提供生护理方面：帮助病人调整自我、提供生活指导、性生活指导活指导、性生活指导病例讨论病例讨论n病例：患者，女，病例：患者，女，4040岁，不规则阴道流岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。宫旁无明显增厚。n
19、问题：考虑何诊断问题：考虑何诊断?需做哪些检查需做哪些检查?存在存在哪些护理问题哪些护理问题?如何护理如何护理?第三节第三节 子宫肌子宫肌瘤瘤概述n子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤n女性生殖系最常见的良性肿瘤女性生殖系最常见的良性肿瘤n 由平滑肌组织增生和结缔组织组成由平滑肌组织增生和结缔组织组成n 发生年龄发生年龄30305050岁岁n 发病率：育龄妇女发病率：育龄妇女20%20%n确切确切的病因尚不明了的病因尚不明了n据临床表现，提示与女性激素有关据临床表现，提示与女性激素有关n证据：发病年龄、动物实验、病理变化、证据：发病年龄、动物实验、病理变化、绝经后萎缩绝经后萎缩一、病因一、病因n根据根据生
20、长的部位生长的部位 子宫体肌瘤（子宫体肌瘤（92%92%）子宫颈肌瘤（子宫颈肌瘤（8%8%）n根据肌瘤与宫壁的关系分类：根据肌瘤与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 60-70%60-70%浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 20%20%粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 10-15%10-15%二、分类二、分类肉眼观察：球形实质性结节肉眼观察：球形实质性结节境下：平滑肌纤维呈皱纹状排列境下：平滑肌纤维呈皱纹状排列 肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤：n占占60%-70%60%-70%，最多见最多见n肌瘤位于子宫肌壁内肌瘤位于子宫肌壁内n周围被肌层包围，形成假包膜周围被肌层包围，形成假包膜浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤：n占占20%20%n肌
21、瘤向子宫浆膜层生长肌瘤向子宫浆膜层生长n肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤：n占占10%-15%10%-15%n近宫腔的肌瘤向宫腔生长近宫腔的肌瘤向宫腔生长n表面覆盖子宫内膜表面覆盖子宫内膜n多发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上各类肌瘤同时发生在同一子宫上 多发性肌瘤多发性肌瘤 3 3、肌瘤变性：、肌瘤变性：肌瘤失去其原有典型肌瘤失去其原有典型结构时称为变性结构时称为变性(1)(1)玻璃样变性玻璃样变性(2)(2)囊性变囊性变(3)(3)红色变性红色变性(4)(4)肉瘤变肉瘤变(5)(5)钙化钙化症状：症状：n症状的出现与肌瘤
22、大小、数量关系不大症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大n而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切关系密切三、临床表现三、临床表现月经改变：月经改变：最常见的症状最常见的症状n出血原因：出血原因：宫内膜面积增大宫内膜面积增大 宫缩不良宫缩不良 内膜增生过长内膜增生过长n浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤-无月经改变无月经改变n壁间肌瘤壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多周期缩短、经期延长、经量增多n黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长月经量过多、经期延长n肌瘤坏死、感染肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净不规则阴道流血，淋漓不净腹部包块：质硬、不规则腹部包块：质硬
23、、不规则白带增多：白带增多：腹痛、腰酸、下腹坠胀：腹痛、腰酸、下腹坠胀：压迫症状：尿频压迫症状：尿频 排尿障碍排尿障碍 尿储留尿储留 肾盂积水肾盂积水 便秘便秘不孕与流产：不孕与流产：继发性贫血：继发性贫血：体征：体征：肌瘤的大小、部位、数目及有无肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现变性影响到体征的表现n妇检妇检-子宫增大子宫增大,表面不规则表面不规则 宫旁包块有蒂相连宫旁包块有蒂相连 宫颈口肌性肿块宫颈口肌性肿块n感染者阴道臭味脓液感染者阴道臭味脓液四、处理要点四、处理要点 根据患者的年龄、生育要求、症状、根据患者的年龄、生育要求、症状、肌瘤的大小等情况综合考虑肌瘤的大小等情况综
24、合考虑保守治疗：保守治疗：n期待疗法：定期随访期待疗法：定期随访 小肌瘤小肌瘤 无症状无症状 近绝经近绝经药物治疗：肌瘤小于孕药物治疗：肌瘤小于孕2 2月子宫月子宫,症状较症状较轻、近绝经、轻、近绝经、不能耐受手术。不能耐受手术。n雄激素：丙酸睾丸酮雄激素：丙酸睾丸酮n黄体生成激素释放激素类似物黄体生成激素释放激素类似物n三烯高诺酮三烯高诺酮n米非司酮米非司酮 手术治疗手术治疗:肌瘤大于孕肌瘤大于孕2.52.5月子宫、症状明月子宫、症状明显致继发贫血者。显致继发贫血者。手术方式：手术方式：n肌瘤切除术：保留生育功能肌瘤切除术：保留生育功能n子宫切除术：次全或全切子宫切除术：次全或全切 无生育要
25、求无生育要求 疑有恶变疑有恶变心理护理心理护理健康教育健康教育手术者同腹部手术护理手术者同腹部手术护理五、护理措施五、护理措施病例讨论病例讨论n病例：女，病例：女，3232岁，婚后四年未孕，月经岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（双附件（-）。）。n问题：首先考虑的诊断是什么？还需做问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查哪些检查?如何处理护理？如何处理护理？第四第四节节 子宫内膜癌子宫内膜癌n占占女性癌总数女性癌总数7%7%n女性女性生殖道恶性肿瘤生殖道恶性
26、肿瘤202030%30%n高高发年龄发年龄58586161岁岁n近年近年发病有上升，趋于接近或超过宫颈癌发病有上升，趋于接近或超过宫颈癌概述概述一、一、病因病因确切病因仍不清楚确切病因仍不清楚n雌激素对内膜的长期持续刺激雌激素对内膜的长期持续刺激n子宫内膜增生过长：不典型增生过长子宫内膜增生过长：不典型增生过长30%30%发展内膜癌发展内膜癌n体质因素体质因素:肥胖肥胖-高血压高血压-糖尿病（宫体糖尿病（宫体癌三联征）、未婚癌三联征）、未婚 少产少产n绝经期延后：危险性增加绝经期延后：危险性增加4 4倍倍n遗传因素：遗传因素：20%20%有家族史有家族史 巨检巨检：多位于宫底部近宫角处多位于宫
27、底部近宫角处 弥漫型：侵犯内膜大部分或全部弥漫型：侵犯内膜大部分或全部 较少浸润肌层较少浸润肌层较少浸润肌层较少浸润肌层 局限型：病灶局限于宫腔，局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处多位于宫底或宫角处 易侵犯肌层易侵犯肌层二、病理二、病理内膜癌局限型内膜癌局限型镜检镜检：多种组织类型：多种组织类型内膜样腺癌：内膜样腺癌：80%-90%80%-90%腺癌伴鳞状上皮化生：腺癌伴鳞状上皮化生：n 鳞状上皮良性鳞状上皮良性-腺角化癌腺角化癌n 鳞状上皮恶性鳞状上皮恶性-鳞腺癌鳞腺癌透明细胞癌：透明细胞癌：n 细胞胞浆丰富、透亮细胞胞浆丰富、透亮n 核异型居中核异型居中n 恶性度高恶性度高n 易发
28、生早期转移易发生早期转移浆液性腺癌：浆液性腺癌：n 复杂乳头样结构复杂乳头样结构n 核异型性大核异型性大n 高度恶性高度恶性n 易广泛累及肌层易广泛累及肌层 脉管脉管n 无肌层浸润也可腹膜播散无肌层浸润也可腹膜播散淋巴转移淋巴转移 (主要途径主要途径):):淋巴转移淋巴转移腹股沟浅、深淋巴结腹股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结髂淋巴结及腹主淋巴结及腹主淋巴结直接蔓延及广泛种植直接蔓延及广泛种植血行转移血行转移:晚期有血行转移：肺、晚期有血行转移：肺、肝、骨等肝、骨等三、转移途径三、转移途径早期无明显症状早期无明显症状主要症状：阴道流血、排液、宫腔积液或宫腔主要症状：阴道流血、排液、宫腔积液或宫腔积脓积
29、脓n阴道流血：主要为绝经后阴道流血阴道流血：主要为绝经后阴道流血n阴道排液：浆液性阴道排液：浆液性 浆液血性浆液血性 脓血性脓血性n下腹疼痛下腹疼痛:晚期腰骶痛放射至下肢晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及腹胀痛及痉挛痛痉挛痛n全身症状：晚期伴贫血全身症状：晚期伴贫血 恶病质恶病质 发热发热 全身衰竭全身衰竭四、临床表现四、临床表现体征：体征：n子宫大、质地软、活动度欠佳子宫大、质地软、活动度欠佳n附件包块、活动度差附件包块、活动度差n宫旁或盆腔内有不规则结节宫旁或盆腔内有不规则结节五、五、辅助检查辅助检查分段诊刮分段诊刮,病理组织学检查：病理组织学检查：n最常用可靠的确诊方法最常用可靠的确诊方法,
30、可明确组织分化可明确组织分化程度程度细胞学检查：细胞学检查：n为子宫内膜癌筛查的方法为子宫内膜癌筛查的方法n宫腔吸液涂片阳性率宫腔吸液涂片阳性率90%90%BB型超声检查：型超声检查：n 了解子宫大小、宫腔形状了解子宫大小、宫腔形状n 子宫内膜厚度及有无赘生物子宫内膜厚度及有无赘生物n 肌层有无浸润及深度肌层有无浸润及深度宫腔镜检查：宫腔镜检查：n直视观察宫颈及宫腔情况直视观察宫颈及宫腔情况n指导活检，提高阳性率指导活检，提高阳性率n应注意癌细胞扩散问题应注意癌细胞扩散问题 子宫内膜癌诊断步骤子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓阴道流血、排液，宫腔
31、积脓 全面查体，妇科检查全面查体，妇科检查 细胞学检查细胞学检查 经阴道或腹部经阴道或腹部B B超检查超检查 宫腔有病灶宫腔有病灶 内膜明显增厚内膜明显增厚 内膜无明显增厚内膜无明显增厚 肌层有浸润肌层有浸润 有可疑病灶有可疑病灶 无可疑病灶无可疑病灶 宫颈管刮宫宫颈管刮宫 分段诊刮分段诊刮 宫腔镜检查、活检宫腔镜检查、活检 宫腔活检宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期 据据子宫大小、肌层是否被浸润子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定状况而定n原则：以手术为主原则
32、：以手术为主 辅以放疗及化疗辅以放疗及化疗六、处理要点六、处理要点七、护理评估n健康史n身体评估n心理社会评估八、护理措施八、护理措施n提供心理支持n协助诊疗病例讨论病例讨论n病例：女病例：女,56,56岁，绝经岁，绝经4 4年后水样白带年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。颈光滑，宫体稍大。n 问题：什么疾病可能性大，应进一步做问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？哪些检查？第五节第五节 卵巢卵巢肿瘤肿瘤n卵巢卵巢组织复杂，肿瘤类型多组织复杂，肿瘤类型多n其中其中10%10%为恶性为恶性n早期无症状，因而诊断困难早期无症状，因
33、而诊断困难n卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 252530%30%概述概述一、一、组织组织分类分类n上皮性肿瘤上皮性肿瘤：原发肿瘤原发肿瘤505070%70%、恶性、恶性858590%90%，生，生发上皮向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤，向宫颈粘发上皮向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化形成粘液性肿瘤、向子宫内膜分化形成子宫内膜分化形成粘液性肿瘤、向子宫内膜分化形成子宫内膜样肿瘤。膜样肿瘤。n生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的：占卵巢肿瘤的20%20%40%40%。n性索间质肿瘤性索间质肿瘤:占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的5%,5%,性索向上皮分化形性索向上皮分化形成
34、颗粒细胞瘤或支持细胞瘤、向间质分化形成卵泡膜成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤、向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤有内分泌功能，又称细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤有内分泌功能，又称功能性肿瘤功能性肿瘤。WHO分级标准n依据：组织结构和细胞分化程度依据：组织结构和细胞分化程度n分化分化1 1级：高度分化级：高度分化n分化分化2 2级：中度分化级：中度分化n分化分化3 3级：低度分化级：低度分化n组织学分级对预后的影响较组织学类型组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低分化预后最差。更重要，低分化预后最差。1 1.家族史及遗传因素：家族史及遗传因素：n家族聚集性卵巢癌：上皮性家族聚集性卵巢癌
35、：上皮性CaCan染色体显性多倍体染色体显性多倍体n血型：血型：A A型血较型血较O O型危险性高型危险性高20%20%2.2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度危险度3.3.月经史：初潮及绝经年龄月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关与患病危险有相关二、危险因素与发病因素二、危险因素与发病因素4.4.生殖生殖因素因素 不孕不孕危险性危险性 妊娠及哺乳有保护妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用口服避孕药服用5 5年年 上皮上皮性性CaCa危险下降危险下降50%50%5.5.外源外源雌激素雌激素 孕期孕期服用服用 子代子代女性危险增加女性危险增加6.6.
36、饮食危险饮食危险因素因素：高热量高热量、高高胆固醇、油煎食品胆固醇、油煎食品7.7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）三、三、常见常见卵巢肿瘤病理特点卵巢肿瘤病理特点1.1.上皮性肿瘤上皮性肿瘤浆液性肿瘤：浆液性肿瘤：浆液性囊腺瘤：良性，常见浆液性囊腺瘤：良性，常见25%25%。多为单侧、球形、表面光滑、囊性、壁薄、多为单侧、球形、表面光滑、囊性、壁薄、淡黄囊液。淡黄囊液。n单纯型单纯型-单房、壁光滑。单房、壁光滑。n乳头型乳头型-多房、内面粗乳头多房、内面粗乳头浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤：临界恶性交界性浆液性囊腺瘤：临界恶性n低度恶性低度恶性n中等大，多双侧
37、中等大，多双侧n乳头囊外生长乳头囊外生长n核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n无间质浸润无间质浸润n5 5年存活率达年存活率达90%90%以上以上浆液性囊腺癌：浆液性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤404050%(50%(最常见的卵巢恶性肿瘤最常见的卵巢恶性肿瘤)n 多双侧，体积较大、结节状或分叶状、表面光滑、多双侧，体积较大、结节状或分叶状、表面光滑、灰白色。灰白色。n 半实性、多房，内外乳头半实性、多房，内外乳头n 细胞无极性，核分裂多细胞无极性，核分裂多n 间质浸润间质浸润n 5 5年存活率年存活率202030%30%(2)(2)粘液性肿瘤：粘液性肿瘤：粘液性囊腺瘤：良性粘液性
38、囊腺瘤：良性n占卵巢良性瘤的占卵巢良性瘤的20%20%n恶变率恶变率5 510%10%n多单侧、体积大多单侧、体积大(人体最大的肿瘤人体最大的肿瘤)n常为多房、乳头少、充满胶冻状粘液常为多房、乳头少、充满胶冻状粘液n可自破形成腹膜黏液瘤可自破形成腹膜黏液瘤交界性黏液性囊腺瘤：临界恶性交界性黏液性囊腺瘤：临界恶性n 低度恶性低度恶性n 较大，少数双侧、表平面光滑较大，少数双侧、表平面光滑n 多房，内乳头细小多房，内乳头细小n 核大色深但低分裂相核大色深但低分裂相n 无间质浸润无间质浸润粘液性囊腺癌：粘液性囊腺癌：n 占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤10%10%n 多单侧，瘤体较大多单侧，瘤体较大n
39、半实性，细胞明显异型半实性，细胞明显异型n 有间质浸润有间质浸润n 预后较浆液性癌好预后较浆液性癌好n 5 5年存活率年存活率404050%50%卵巢内膜样肿瘤卵巢内膜样肿瘤n 良性、少见、单房、表面光滑良性、少见、单房、表面光滑n 临界恶性瘤亦少见临界恶性瘤亦少见卵巢内膜样癌：卵巢内膜样癌：n 镜下极似子宫内膜癌，常并发子宫内膜癌镜下极似子宫内膜癌，常并发子宫内膜癌n 单侧，中等大、囊性或实性单侧，中等大、囊性或实性n 有乳头，血性囊液有乳头，血性囊液n 5 5年存活率年存活率404050%50%2.2.生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤畸胎瘤畸胎瘤n 多胚层组织构成多胚层组织构成n 多为囊性多为囊性
40、n 良恶性取决组织分化良恶性取决组织分化成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性、最常成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：良性、最常见见n占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的101020%20%、20204040岁多见。岁多见。n生殖细胞肿瘤的生殖细胞肿瘤的858597%97%。n畸胎瘤的畸胎瘤的95%595%515cm15cm。n中等大，壁光滑，圆形或卵圆形，多为中等大，壁光滑，圆形或卵圆形，多为单房单侧。单房单侧。n内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼畸胎瘤未成熟畸胎瘤：未成熟畸胎瘤：n恶性肿瘤恶性肿瘤n5 5年存活率年存活率20%20%n由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组
41、织构成n主要为原始神经组织主要为原始神经组织n多实性，可有囊性区域，好发青少年多实性，可有囊性区域，好发青少年n复发及转移率高复发及转移率高无性细胞瘤无性细胞瘤n 中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的5%5%。n 好发青春期，生育期好发青春期，生育期,幼女老年妇女少见幼女老年妇女少见n 圆形或椭圆形，中等大、实性，可分叶状圆形或椭圆形，中等大、实性，可分叶状n多单侧右多于左，少数双侧，切面淡棕色多单侧右多于左，少数双侧，切面淡棕色n 间质多有淋巴细胞浸润间质多有淋巴细胞浸润n 对放疗极敏感对放疗极敏感n 5 5年存活率年存活率90%90%内胚窦瘤内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤又名卵黄囊
42、瘤n 罕见，恶性高罕见，恶性高n 多见于儿童及年轻妇女多见于儿童及年轻妇女n 单侧，瘤体较大，圆形或卵圆形单侧，瘤体较大，圆形或卵圆形n 切面部分囊性、组织脆切面部分囊性、组织脆n 瘤细胞产生瘤细胞产生AFPAFP，血液中，血液中AFPAFP与肿瘤消长有与肿瘤消长有 关，关，治疗和检测的重要标志物治疗和检测的重要标志物n 生长快，转移早生长快，转移早n 预后差预后差3.3.卵巢性索间质肿瘤：卵巢性索间质肿瘤：n占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5-8%5-8%n来源原始性腺及间质来源原始性腺及间质颗粒细胞瘤：低度恶性颗粒细胞瘤：低度恶性n 占性索间质肿瘤的占性索间质肿瘤的80%80%，卵巢肿瘤的，卵
43、巢肿瘤的3 36%6%n 任何年龄发病，发病高峰任何年龄发病，发病高峰45-55y45-55yn 单侧，实性或部分囊性单侧，实性或部分囊性n 细胞可有黄素化细胞可有黄素化n 肿瘤组织分泌雌激素肿瘤组织分泌雌激素n 5 5年存活率年存活率80%80%n 少数在治疗多年后复发少数在治疗多年后复发 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 n 多良性，多单侧，大小不一多良性，多单侧，大小不一n 表面有有光泽、薄的纤维包膜表面有有光泽、薄的纤维包膜n 切面实性，灰黄色切面实性，灰黄色n 分泌雌激素分泌雌激素n 常与颗粒细胞瘤并存常与颗粒细胞瘤并存 n 恶性卵泡膜细胞瘤较少见恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好预后较好 纤
44、维瘤纤维瘤n 较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2 25%5%n 多见中年妇女多见中年妇女n 良性，多单侧，中等大良性，多单侧，中等大n 切面灰白色，实性坚硬切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征梅格斯综合征 -纤维瘤患者伴胸、腹水者纤维瘤患者伴胸、腹水者n 腹水经淋巴或横膈至胸腔腹水经淋巴或横膈至胸腔n 右胸水多见右胸水多见n 手术切除肿瘤后水自退手术切除肿瘤后水自退 4.4.卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤n占卵巢肿瘤占卵巢肿瘤5 510%10%n原发灶癌原发灶癌乳腺、胃、肠道乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他生殖道、泌尿道、其他库肯勃瘤库肯勃瘤n特殊的转移性腺癌特
45、殊的转移性腺癌,来源胃、肠道来源胃、肠道.双侧性，中双侧性，中等大等大,多呈卵巢状或肾形多呈卵巢状或肾形,多伴腹水多伴腹水.镜下见印戒镜下见印戒细胞细胞,预后极差预后极差 四、四、转移转移途径途径1.1.直接蔓延，种植播散：直接蔓延，种植播散：n主要转移途径主要转移途径n高危区高危区横膈，结肠侧沟，横膈，结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等大网膜、肠系膜，盆腔等2.2.淋巴道转移：淋巴道转移：n重要转移途径重要转移途径,可达可达50-60%.50-60%.n原发左侧癌转移几率高原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率期别、类
46、型不同可影响转移率n有三种方式：有三种方式：n横膈为转移的好发部位横膈为转移的好发部位3.3.血行转移少见血行转移少见 终末期可转至肝、肺终末期可转至肝、肺五、五、临床临床分期分期nFIGOFIGO分期（分期（19861986）根据临床、手术、病理根据临床、手术、病理 n国际抗癌联盟国际抗癌联盟UICCUICC的的TNMTNM分期分期 T T原发肿瘤原发肿瘤 N N局部淋巴结局部淋巴结 M M远处转移远处转移n后附后附a a，b b，0 0，1 1，2 2等等 表示肿瘤大小、累及范围表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移淋巴及远处转移n 应用限于首次治疗的患者应用限于首次治疗的患者六、六、临床
47、临床表现表现1.1.良性肿瘤：良性肿瘤：n病程长，发展慢，无症状病程长，发展慢，无症状n中等大以上可自扪及包块中等大以上可自扪及包块n有压迫征，并发症症状有压迫征，并发症症状n检查：多为囊性，光滑检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好轮廓清，活动好2.2.恶性肿瘤：腹胀恶性肿瘤：腹胀 腹部包块腹部包块 腹水腹水n早期无症状早期无症状n病程短，发展快病程短，发展快n晚期恶病质、疼痛、压迫征晚期恶病质、疼痛、压迫征n检查：肿瘤不光滑、活动差检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大散在结节，淋巴结肿大n腹水征象腹水征象细胞学检查：细胞学检查：n 阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片n 腹水找癌细胞腹
48、水找癌细胞n 细针穿刺包块抽吸活检细针穿刺包块抽吸活检七、辅助检查七、辅助检查 B B型超声波检查：型超声波检查：n 检测肿块部位、大小检测肿块部位、大小 形态、性质、来源形态、性质、来源n 区别良恶性：区别良恶性：按瘤壁边界、回声按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级间隔、腹水分级 放射学诊断：放射学诊断：CT CT 、MRIMRI 腹腔镜：腹腔镜：诊断、分期，治疗诊断、分期，治疗 肿瘤血清标志物：肿瘤血清标志物：n抗原标志物抗原标志物 CA125CA125：上皮性癌：上皮性癌 ，35u/ml35u/ml AFP AFP：内胚窦瘤：内胚窦瘤 CEACEA：黏液性囊腺癌：黏液性囊腺癌n激素激素 -H
49、CG-HCG：原发绒癌：原发绒癌 E E2 2：功能性肿瘤：功能性肿瘤n酶酶 AKPAKP：转移性癌：转移性癌 良恶性肿瘤的鉴别：良恶性肿瘤的鉴别：良性肿瘤的鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断n卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿 n输卵管卵巢囊肿：炎性肿块输卵管卵巢囊肿：炎性肿块 n子宫肌瘤子宫肌瘤 n妊娠子宫妊娠子宫 n腹水腹水八、八、并发症并发症1.1.蒂扭转蒂扭转：发生率：发生率10%10%n中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，n突然一侧腹痛，恶心，盆腔包块突然一侧腹痛，恶心，盆腔包块,蒂根蒂根部压痛。部压痛。n蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管
50、蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管n结局：感染、坏死、破裂结局：感染、坏死、破裂。n处理：确诊后立即手术处理：确诊后立即手术 2 2.破裂破裂：发生率：发生率3%3%n原因：自发、外伤原因：自发、外伤n表现：腹痛、恶心、呕吐、内出血、表现：腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克，腹膜炎、休克，n检查：腹压痛、包块缩小检查：腹压痛、包块缩小n处理：立即剖腹探查。处理：立即剖腹探查。3.3.感染感染：少见：少见 多为扭转、破裂结局，多为扭转、破裂结局，或邻近感染或邻近感染灶蔓延。灶蔓延。n表现：发热、腹痛、肌紧张、表现：发热、腹痛、肌紧张、WBCWBC升高升高n处理：手术切除肿瘤。处理：手术切除肿瘤。