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1、临床护理实践指南第一章第一章 清洁与舒适管理清洁与舒适管理v环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。v一、病室环境管理一、病室环境管理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。v2.评估病室的安全保障设施。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.病床间距1m。v2.室内温度、湿度适宜。v3.保持空气清新、光线适宜。v4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。v5.保持病室安静。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者
2、及家属遵守病室管理制度。v2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。v2.通风时注意保暖。v3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。v二、床单位管理二、床单位管理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。v2.评估床单位安全、方便、整洁程度。v2.麻醉床。麻醉床。v（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。v（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。v（3）盖被放置应方便患者搬运。v（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。v（
3、5）移回床旁桌、椅。v（6）处理用物。v3.卧床患者更换被单。卧床患者更换被单。v（1）与患者沟通，取得配合。v（2）移开床旁桌、椅。v（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。v（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。v（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。v（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。v（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。v（8）移回床旁桌、椅。v（9）根据病情协助患者取舒适体位。v（10）处理用物。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。v2.指导患者及家属正确使用床单位辅助
4、设施。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。v2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。v3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。v4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。v5.避免在室内同时进行无菌操作。v三、晨晚间护理三、晨晚间护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。v2.评估病室环境及床单位的清洁程度。v3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.
5、根据需要准备用物。v2.整理床单位，必要时更换被服。v3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。v（三）指导要点。（三）指导要点。v告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.操作时注意保暖，保护隐私。v2.维护管路安全。v3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。v4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。v5.实施湿式扫床，预防交叉感染。v6.注意患者体位舒适与安全。v四、口腔护理四、口腔护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者的病情、意识、配合程度。v2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，
6、有无活动性义齿。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。v2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。v3.协助患者取舒适恰当的体位。v4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。v5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。v6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。v7.协助患者取舒适体位，处理用物。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。v2.指导患者正确的漱口方法。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。v2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意
7、夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。v3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。v4.使用开口器时从磨牙处放入。v五、会阴护理五、会阴护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。v2.评估病室温度及遮蔽程度。v3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。v2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。v3.臀下垫防水单。v4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。v5.留置尿管者，由尿道口处向
8、远端依次用消毒棉球擦洗。v6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。v7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。v2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.水温适宜。v2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。v3.为患者保暖，保护隐私。v4.避免牵拉引流管、尿管。v六、协助沐浴和床上擦浴六、协助沐浴和床上擦浴v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。v2.评估病室或浴室环境。v3
9、.评估患者皮肤状况。v4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.协助沐浴。协助沐浴。v（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。v（2）调节室温和水温。v（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。v（4）观察病情变化及沐浴时间。v2.床上擦浴。床上擦浴。v（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。v（2）调节室温和水温。v（3）保护患者隐私，给予遮蔽。v（4）由上至下，由前到后顺序擦洗。v（5）协助患者更换清洁衣服。v（6）整理床单位，整理用物。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。v2.告知患者沐浴时不应用
10、湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。v3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法 v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。v2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。v3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。v4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。v5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。v七、床上洗头七、床上洗头v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。v2.评估操作环境。v3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.调节适宜的室温、水温。v2.协助患
11、者取舒适、方便的体位。v3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。v4.洗发后用温水冲洗。v5.擦干面部及头发。v6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者床上洗头目的和配合要点。v2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。v2.操作中保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。v3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。第二章第二章 营养与排泄护理营养与排泄护理v患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄
12、的需要，预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。v一、协助进食和饮水一、协助进食和饮水v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。v2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。v3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐。v2.注意食物温度、
13、软硬度。v3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位。v4.观察进食中和进食后的反应，做好记录。v5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。v（三）指导要点。（三）指导要点。v根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对。v2.与患者及家属沟通，给予饮食指导。v3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。v二、肠内营养支持二、肠内营养支持v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。v2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险。v3.观察营
14、养液输注中、输注后的反应。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。v2.病情允许，协助患者取半卧位。v3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。v4.输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管。v5.输注速度均匀。v6.输注完毕包裹、固定喂养管。v7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。v8.病情允许输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。v2.告知患者喂养
15、管应定期更换。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。v2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。v3.特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。v4.避免空气入胃，引起胀气。v5.注意放置恰当的管路标识。v三、肠外营养支持三、肠外营养支持v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。v2.评估输液通路情况
16、、穿刺点及其周围皮肤状况。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.核对患者，准备营养液。v2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。v3.固定管道，避免过度牵拉。v4.巡视、观察患者输注过程中的反应。v5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24h。v2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。v3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护。v4.不宜从营养液输入的管路输血、采血。v四、排尿异常的护理四、排尿异常的护理v（
17、一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。v2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等。v3.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。v4.了解尿常规、血电解质检验结果等。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.尿量异常的护理。尿量异常的护理。v（1）记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化。v（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。v（3）
18、遵医嘱补充水、电解质。v2.尿失禁的护理。尿失禁的护理。v（1）保持床单清洁、平整、干燥。v（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜。v（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。v3.尿潴留的护理。尿潴留的护理。v（1）诱导排尿，如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私。v（2）留置导尿管定时开放，定期更换。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。v2.指导患者养成定时排尿的习惯。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.留置尿管期间，注意尿道口
19、清洁。v2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。v五、排便异常的护理五、排便异常的护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等。v2.了解患者排便习惯、次数、量，粪便的颜色、性状，有无排便费力、便意不尽等。v3.了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.便秘的护理。便秘的护理。v（1）指导患者增加粗纤维食物摄入，适当增加饮水量。v（2）指导患者环形按摩腹部，鼓励适当运动。v（3）指导患者每天训练定时排便。v（4）遵医嘱给予缓泻药或灌肠。v2.腹泻的护理。腹泻的护理。v（1）观察记录生命体征、出入量等。v（2）
20、保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。v（3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。v（4）遵医嘱给药，补充水、电解质等。v（5）记录排便的次数和粪便性状，必要时留取标本送检。v3.大便失禁的护理。大便失禁的护理。v（1）评估大便失禁的原因，观察粪便的性状。v（2）必要时观察记录生命体征、出入量等。v（3）做好会阴及肛周皮肤护理，评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等，必要时涂皮肤保护剂。v（4）合理膳食。v（5）指导患者根据病情和以往排便习惯，定时排便，进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.指导患者合理膳食。v2.指导患者
21、养成定时排便的习惯，适当运动。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.心脏病、高血压等患者，避免用力排便，必要时使用缓泻药。v2.大便失禁、腹泻患者，应注意观察肛周皮肤情况。v3.腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。v六、导尿六、导尿v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。v2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。v2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。v3.戴无菌手套，铺孔巾。v4.检查尿管气囊
22、有无漏气，润滑尿管前端至气囊后46cm（男患者至气囊后2022cm）。v5.再次按无菌原则消毒尿道口。v6.插入尿道内46cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60角，插入约2022cm），见尿后再插入57cm，夹闭尿管开口。v7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。v8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。v9.安置患者，整理用物。v10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。v11.留置导尿管期间，应该做到：保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；应每日给予会阴擦洗；定期更换引流装置、更换尿管；拔管前采用间歇式
23、夹闭引流管方式；拔管后注意观察小便自解情况。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者导尿的目的及配合方法。v2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。v3.告知患者离床活动时的注意事项。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。v2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。v3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。v七、灌肠七、灌肠v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.了解患者病情，评估意识、自理情况、合作及耐受程
24、度。v2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.大量不保留灌肠。大量不保留灌肠。v（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。v（2）配制灌肠液，温度3941，用止血钳夹闭排液管。v（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。v（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高4060cm。v（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门710cm。v（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。v（7）灌毕，夹闭并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。v（8）嘱患者尽量于510m
25、in后排便。v（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物。v2.甘油灌肠。甘油灌肠。v（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品。v（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。v（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门710cm。v（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。v（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门。v（6）嘱患者尽量10min后排便。v（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。v3.保留灌肠。保留灌肠。v（1）核对医嘱和患者，嘱患者先排便，准备环境及灌肠药液，灌肠液量不宜超过200ml。v（2）根据病情和病变部位取合适卧位，臀部垫高
26、约10cm，必要时准备便盆。v（3）润滑并插入肛管1520cm，液面至肛门的高度应30cm，缓慢注入药液。v（4）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛门，嘱患者尽可能忍耐，药液保留2030min。v（5）安置患者，整理用物。v（6）观察用药后的效果并记录。v（三）指导要点。（三）指导要点。v告知患者灌肠的目的及配合方法。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。v2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。v3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍
27、白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。v4.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道。v八、持续膀胱冲洗八、持续膀胱冲洗v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估病情、意识状态、自理及合作程度。v2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等。v3.注意患者反应，观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.遵医嘱准备冲洗液。v2.在留置无菌三腔导尿管后，排空膀胱。v3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面高于床面约60cm，连接前对各个连接部进行消毒。v4.将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头
28、连接尿袋。夹闭尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度80100滴min；待患者有尿意或滴入200300ml后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液，遵医嘱如此反复进行。v5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接。v6.固定尿袋，位置低于膀胱。v7.安置患者，整理用物并记录。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者冲洗的目的和配合方法。v2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生。v2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。第三章第三章 身体活动管理身体活动管理v根据
29、患者病情和舒适度的要求，协助采取主v动体位或被动体位，以减轻身体不适和疼v痛，预防并发症；遵医嘱为患者安置牵引体v位或肢体制动，以达到不同治疗的目的。v一、卧位护理一、卧位护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。v2.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位。v3.评估自主活动能力、卧位习惯。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.薄枕平卧位。薄枕平卧位。v（1）垫薄枕，头偏向一侧。v（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位。v（3）昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻尚未清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理
30、。v（4）做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。v2.仰卧中凹位（休克卧位）。仰卧中凹位（休克卧位）。v（1）抬高头胸部1020，抬高下肢2030。v（2）保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。v3.头低足高位。头低足高位。v（1）仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高1530cm。v（2）观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。v4.侧卧位。侧卧位。v（1）侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲。v（2）必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。v5.俯卧位。俯卧位。v（1）俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。v
31、（2）气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。v6.半坐卧位。半坐卧位。v（1）仰卧，床头支架或靠背架抬高3060，下肢屈曲。v（2）放平时，先放平下肢，后放床头。v7.端坐卧位。端坐卧位。v（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。v（2）防止坠床，必要时加床档，做好背部保暖。v8.屈膝仰卧位。屈膝仰卧位。v（1）仰卧，两膝屈起并稍向外分开。v（2）注意保暖，保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。v9.膝胸卧位。膝胸卧位。v（1）跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖
32、。v（2）女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；心、肾疾病的孕妇禁用此体位。v10.截石位。截石位。v（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧。v（2）臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫。v（3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法。v2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮。v2.注意各种体位的舒适度，及时调整。v3.注意各种体位的安
33、全，必要时使用床档或约束物。v二、制动护理二、制动护理v制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。v2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因。v3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.头部制动。头部制动。v（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。v（2）观察受压处皮肤情况。v（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋。v（4）新生儿可采用凹式枕头部制
34、动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。v2.肢体制动。肢体制动。v（1）暴露患者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。v（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。v3.躯干制动。躯干制动。v（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等。v（2）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。v4.全身制动。全身制动。v（1）遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带。v（2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能。v（3）制动时维持患
35、者身体各部位的功能位。v（4）每15min观察1次约束肢体的末梢循环情况，约2h解开约束带放松1次，并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。v5.石膏固定。石膏固定。v（1）石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况，评估患肢是否肿胀，观察其表面的渗血情况。v（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髋人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部。v（3）石膏未干前，不可在石膏上覆盖被毯；保持石膏清洁，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。v（4）防止石膏断裂，尽量避免搬动。在石膏未干前搬动患者，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压；石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力。v（5）保持石膏末端暴露的指
36、（趾）及指（趾）甲的清洁、保暖。v6.夹板固定。夹板固定。v（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。v（2）两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。v（3）观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心脏平面。v7.牵引。牵引。v（1）观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况。v（2）下肢牵引抬高床尾，颅骨牵引则抬高床头。v（3）小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。v（4）邓乐普（Dunlop）牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘45，肩部离床。v（5）枕颌带牵引时，颈部两侧放置沙
37、袋制动，避免颈部无意识的摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；颈下垫小软枕，减轻不适感。v（6）股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。v（7）骨牵引者，每天消毒针孔处。v（8）牵引须保持一定的牵引力，持续牵引并保持牵引有效。v（9）对于下肢牵引的患者，注意防止压迫腓总神经，根据病情，每天主动或被动做足背伸活动，防止关节僵硬和跟腱挛缩。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。v2.指导患者进行功能锻炼。v3.告知患者及家属不可改变牵引装置、不得去除石膏内棉和夹板，如有不适及
38、时通知医务人员。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。v2.协助患者采用舒适体位，减轻疼痛；每23h协助翻身1次，观察皮肤受压情况。v3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。v三、体位转换三、体位转换v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。v2.评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。v3.评估患者体位是否舒适；了解肢体和各关节是否处于合理的位置。v4.翻身或体位改变后，检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.协助患者翻身。协助患者翻身
39、。v（1）检查并确认病床处于固定状态。v（2）妥善安置各种管路，翻身后检查管路是否通畅，根据需要为患者叩背。v（3）检查并安置患者肢体、使各关节处于合理位置。v（4）轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60，有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。v（5）记录翻身时间。v2.协助患者体位转换。协助患者体位转换。v（1）卧位到坐位的转换，长期卧床患者注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时间逐步改为坐位。v（2）协助患者从床尾移向床头时，根据患者病情放平床头，将枕头横立于床头，向床头移动患者。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。v2.
40、告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.注意各种体位转换间的患者安全，保护管路。v2.注意体位转换后患者的舒适；观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间。v3.协助患者体位转换时，不可拖拉，注意节力。v4.被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。v5.注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。v6.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。v7.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。v8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。v四、轮椅与平车使用四、轮椅与平车使用v（一）
41、评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。v2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.轮椅。轮椅。v（1）患者与轮椅间的移动：）患者与轮椅间的移动：使用前，检查轮椅性能，从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板；从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确卧位；v从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近座便器，固定轮椅。协助患者足部离开足踏板，健侧手按到轮椅的
42、扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上；从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。v（2）轮椅的使用：）轮椅的使用：患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。v2.平车。平车。v（1）患者与平车间的移动：）患者与平车间的移动：能在床上配合移动者采用挪动法；儿童或体重较轻者可采用1人搬运法；不能自行活动或体重较重者采用23人搬运法；病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法；使用前，检查平车性能，清洁平车；借助搬运器具进行搬运；挪动时，将平车推至与床平行，
43、并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；v搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖；拉起护栏。v（2）平车的使用：）平车的使用：头部置于平车的大轮端；推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端；在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。v2.告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.使用前应先
44、检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；轮椅、平车放置位置合理，移动前应先固定。v2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。v3.保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。v4.遵循节力原则，速度适宜。v5.搬运过程中，妥善安置各种管路，避免牵拉。第四章第四章 常见症状护理常见症状护理v症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。v一、呼
45、吸困难的护理一、呼吸困难的护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。v2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。v3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。v2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。v3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。v4.根据病情取坐位或半卧位，改
46、善通气，以患者自觉舒适为原则。v5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。v6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。v7.呼吸功能训练。v8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。v2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。v3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。v4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.评估判断呼吸困难的诱因。v2.安慰患者，增强患者安全感。v3.
47、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。v4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，2030滴/min。v二、咳嗽、咳痰的护理二、咳嗽、咳痰的护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。v2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。v3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。v4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.提供整洁、舒适的
48、环境，温湿度适宜，减少不良刺激。v2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。v3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。v4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第六章）。v5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。v6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.指导患者识别并避免诱因。v2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。v3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。v4.教会患者有效的咳痰方法。v5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。v（四）注意事项
49、。（四）注意事项。v1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。v2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。v3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。v4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。v5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。v三、咯血的护理三、咯血的护理v（一）评估和观察要点。（一）评估和观察要点。v1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。v2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。v3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。v（二）操作要点。（二）操作要点。v1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。
50、v2.及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。v3.吸氧。v4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。v5.观察、记录咯血量和性状。v6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。v7.保持大便通畅，避免用力排便。v（三）指导要点。（三）指导要点。v1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。v2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。v3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。v（四）注意事项。（四）注意事项。v1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。v2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。v3.及时清除口腔