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1、缺血性肠病的诊治现状及进展缺血性肠病的诊治现状及进展定义缺血性肠病(ischemic bowel diseases)是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死并引起一系列临床表现的异质性疾病，可分定义缺血性肠病(ischemic bowel diseases)是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死并引起一系列临床表现的异质性疾病。历史历史q1515世纪世纪Antonio Antonio BenivieneBeniviene首次描述肠系膜缺血；首次描述肠系膜缺血；q1919世纪，在世纪，在VirchowVirchow和其他人报道多个病例；和其他人报道多
2、个病例；q18951895年，年，ElliotElliot首次用外科手术对首次用外科手术对AMIAMI成功进行修复；成功进行修复；q2020世纪初，肝素被用于世纪初，肝素被用于MVTMVT的诊治；的诊治；q2020世纪世纪5050年代，血管修复可恢复缺血肠道的血运；年代，血管修复可恢复缺血肠道的血运；q19571957年成功进行了第一例栓子切除术。年成功进行了第一例栓子切除术。q急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血（acute mesenteric schemia，AMI）q慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）；q缺血性结肠炎缺血性结肠炎（is
3、chemic colitis，IC）概述概述q急急性性肠肠系系膜膜缺缺血血(AMI)(AMI)系系指指因因肠肠系系膜膜供供血血障障碍碍导导致缺血进而引起肠壁坏死的一种综合征。致缺血进而引起肠壁坏死的一种综合征。q一一般般分分为为动动脉脉性性和和静静脉脉性性，前前者者又又可可分分为为非非阻阻塞塞性性肠肠系系膜膜缺缺血血（NOMINOMI）和和阻阻塞塞性性肠肠系系膜膜动动脉脉缺血（缺血（OMAIOMAI）。Occlusion of the mesenteric vessels is apt to be regarded as one of those conditions of which the
4、 diagnosis is impossible,the prognosis hopeless,and the treatment almost useless(Cokkinis,1926).相关术语相关术语 mesenteric vascular occlusion,occlusive mesenteric arterial ischemia,acute mesenteric arterial embolus,acute mesenteric arterial thrombosis,nonocclusive mesenteric ischemia,acute mesenteric venou
5、s thrombosis,acute mesenteric infarction,acute mesenteric ischemia,acute mesenteric occlusive disease,AMI,NOMI,OMAI,AMAE,AMAT,MVT历史历史q1515世纪世纪Antonio Antonio BenivieneBeniviene首次描述肠系膜缺血；首次描述肠系膜缺血；q1919世纪，在世纪，在VirchowVirchow和其他人报道多个病例；和其他人报道多个病例；q18951895年，年，ElliotElliot首次用外科手术对首次用外科手术对AMIAMI成功进行修复；成
6、功进行修复；q2020世纪初，肝素被用于世纪初，肝素被用于MVTMVT的诊治；的诊治；q2020世纪世纪5050年代，血管修复可恢复缺血肠道的血运；年代，血管修复可恢复缺血肠道的血运；q19571957年成功进行了第一例栓子切除术。年成功进行了第一例栓子切除术。历史历史q2020世世纪纪5050年年代代，NOMINOMI被被首首次次认认为为是是AMIAMI的的一一种种亚亚型型，同同时发现时发现MVTMVT在在AMIAMI中所占的比例较少。中所占的比例较少。q2020世世纪纪7070年年代代，使使用用血血管管造造影影来来诊诊断断和和评评价价AMIAMI及及动动脉脉内内罂罂粟粟碱碱灌灌注注技技术术
7、的的应应用用，既既可可以以早早期期诊诊断断又又可可以以克克服残留动脉的痉挛，患者预后得以改善。服残留动脉的痉挛，患者预后得以改善。q2020世世纪纪8080年年代代后后，超超声声和和CTCT的的应应用用使使部部分分AMIAMI的的早早期期诊诊断成为可能。断成为可能。解剖学解剖学LiverStomachAbdominal aortaSuperior mesenteric arteryIntestine deprived of bloodBlocageSpleenKidneyCeliac artery解剖学解剖学肠系膜上动脉肠系膜下动脉流行病学流行病学q发病率约为发病率约为1/10001/1000
8、q死亡率平均为死亡率平均为71%71%（59%-93%59%-93%）qAMI的发病率无显著性别差异。的发病率无显著性别差异。qAMI没没有有种种族族差差别别。易易患患动动脉脉硬硬化化症症的的种种族族（如如黑黑色色人种）可能有较高的风险。人种）可能有较高的风险。q5050岁岁以以上上人人群群AMIAMI发发病病率率较较病病；有有房房颤颤的的年年轻轻人人或或者者有有MVTMVT的的危危险险因因素素如如口口服服避避孕孕药药或或高高凝凝状状态态（如如由由于于蛋蛋白白C C或或S S不足而引起）者较一般人群更易患不足而引起）者较一般人群更易患AMIAMI。病因病因q心心脏脏栓栓子子通通常常来来自自心心
9、肌肌梗梗死死后后的的附附壁壁血血栓栓、与与二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄和和心心房房纤纤颤颤相相关关的的心心房房血血栓栓、来来自自心心瓣瓣膜膜的的心心内内膜膜炎炎感染性栓子（比较少见）。感染性栓子（比较少见）。q动脉粥样化斑块破裂形成血栓碎片的栓子。动脉粥样化斑块破裂形成血栓碎片的栓子。q因动脉导管插入因动脉导管插入(术术)而脱落的动脉粥样硬化斑块。而脱落的动脉粥样硬化斑块。栓子型急性肠系膜缺血栓子型急性肠系膜缺血病因病因q包包括括动动脉脉粥粥样样化化血血管管疾疾病病（最最常常见见）、主主动动脉脉瘤瘤、大大动动脉脉剥剥脱脱、动动脉脉炎炎及及因因心心肌肌梗梗死死或或充充血血性性心心力力衰衰竭竭造造成成的的
10、心心输输出出量量下下降降（血血栓栓型型AMI可可以以导导致致急急性性呼吸困难）呼吸困难）;q其它原因引起的脱水其它原因引起的脱水血栓型急性肠系膜缺血血栓型急性肠系膜缺血病因病因q充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心肌肌梗梗死死、脓脓血血症症、大大动动脉脉灌灌流流不不足、严重肝肾疾病或近期心脏或腹部大手术。足、严重肝肾疾病或近期心脏或腹部大手术。q药药物物因因素素有有升升压压药药、麦麦角角胺胺、可可卡卡因因、洋洋地地黄黄（使使用用洋洋地地黄黄是是否否会会引引起起NOMI或或发发生生NOMI的的患患者者是是否否年年龄老和正在使用洋地黄还不明确）龄老和正在使用洋地黄还不明确）。非闭塞性肠系膜缺血非闭塞
11、性肠系膜缺血病因病因q各种原因所致的高凝状态各种原因所致的高凝状态;q肿瘤引起的静脉受压肿瘤引起的静脉受压;q腹内感染，如阑尾炎、憩室炎、腹腔脓肿等腹内感染，如阑尾炎、憩室炎、腹腔脓肿等;q肝硬化引起的静脉闭塞（门脉高压）肝硬化引起的静脉闭塞（门脉高压）;q意意外外事事故故或或手手术术引引起起的的静静脉脉损损伤伤，特特别别是是门门静静脉脉与腔静脉手术与腔静脉手术;q其他其他:胰腺炎胰腺炎;减压病。减压病。肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成病因病因发发 病病率率(%)(%)年龄年龄发病情况发病情况相关因素相关因素死亡率死亡率动脉栓子动脉栓子50老年人老年人急性发病急性发病心律不齐心律不齐近期心
12、肌梗死近期心肌梗死充血性心力衰竭充血性心力衰竭,心内膜炎心内膜炎,室室壁瘤等壁瘤等高高动脉血栓症动脉血栓症25老年人老年人急性发病急性发病,进进展性持续疼痛展性持续疼痛系统性动脉硬化系统性动脉硬化,长期高血长期高血压，雌激素，高凝状态压，雌激素，高凝状态非常高非常高非闭塞性肠非闭塞性肠系膜缺血系膜缺血20老年人老年人急性或亚急性急性或亚急性休克休克,高血压高血压,低血容量低血容量,-受体拮抗剂受体拮抗剂,烧伤烧伤,胰胰腺炎腺炎最高最高肠系膜静脉肠系膜静脉血栓形成血栓形成5 年轻人年轻人亚急性亚急性高凝状态高凝状态,门脉高压门脉高压,感染、感染、炎症炎症,手术手术,创伤创伤最低最低不同病因与临床
13、的关系不同病因与临床的关系病理生理病理生理动脉栓子、血栓形成、痉挛及静脉血栓动脉栓子、血栓形成、痉挛及静脉血栓肠壁缺血、缺氧肠壁缺血、缺氧肠壁出血性梗死肠壁出血性梗死细菌、毒素和血管活性物质细菌、毒素和血管活性物质 感染性休克、心衰或感染性休克、心衰或MSOF 腹痛、腹泻、呕吐腹痛、腹泻、呕吐可逆性局可逆性局部缺血部缺血 腹膜炎腹膜炎体液丢失体液丢失临床表现临床表现q腹腹痛痛：中中度度到到重重度度，呈呈非非局局限限性性、持持续续性性，偶偶见见绞绞痛。进食可诱发或加重，对止痛剂反应不佳。痛。进食可诱发或加重，对止痛剂反应不佳。q恶心呕吐恶心呕吐：约约75%75%q厌食，体重下降厌食，体重下降q腹
14、胀和胃肠道出血腹胀和胃肠道出血 q败血症（心动过速、呼吸急促、低血压、发热、精败血症（心动过速、呼吸急促、低血压、发热、精神状态的变化）。神状态的变化）。体格检查体格检查q疾病早期体征很少和不具体，甚至不出现触痛。梗塞伴坏死或穿孔时，出现腹膜体征。可出现触痛性包块，肠鸣音从亢进到消失。q发热、低血压、心动过速、气促、精神状态的变化。q当肠道梗死时可有口臭，这是由于在病变近端未经消化的食物堆积腐败所致。q栓子型AMI患者可有心房纤颤或心脏杂音。q血栓型AMI 或 NOMI患者可能有腹部杂音。MVT患者可能有肿瘤、肝硬化、深静脉血栓形成或腹部外科手术史。实验室检查实验室检查q全全血血细细胞胞计计数
15、数：早早期期正正常常；随随病病程程进进展展，50%50%以以上上有有白细胞增多和白细胞增多和/或核左移。血细胞容积先升后降。或核左移。血细胞容积先升后降。q淀粉酶：约淀粉酶：约50%50%的患者中度升高，为非特异性。的患者中度升高，为非特异性。q磷酸盐：敏感性为磷酸盐：敏感性为 25%25%33%33%。q动脉血气：晚期可发生代谢性酸中毒。动脉血气：晚期可发生代谢性酸中毒。q乳乳酸酸盐盐：晚晚期期可可升升高高，如如果果持持续续在在参参考考范范围围内内可可排排除除AMIAMI的诊断（敏感性的诊断（敏感性96%96%，特异性，特异性60%60%）。）。影像学检查影像学检查腹部平片腹部平片 q早期无
16、明显改变，但腹平片可除外腹痛的其他原因，如内脏穿孔伴随的腹腔内游离气体。q通常病程晚期可出现肠梗阻、肠壁水肿增厚、肠道积气和肠壁积气征，但不具特异性，。q肠壁指压征和门静脉的气体都是晚期的发现。结结肠肠缺缺血血患患者者钡钡剂剂造造影影降降结结肠肠不不规规则则和和黏黏膜膜水水肿肿，横结肠远段下缘因横结肠远段下缘因 黏膜水肿而形成指压征黏膜水肿而形成指压征(箭头箭头)腹部平片腹部平片腹部平片腹部平片肠壁积气黏膜下黏膜下气囊肿气囊肿影像学检查影像学检查CTCT检查检查 q可以显示肠壁积气、门静脉气体、肠壁和/或肠系膜的水肿、异常的气体分布、指纹征、肠系膜条纹及实质器官的坏死。q肠壁水肿在CT扫描上是
17、最常见的改变，它可以显示黏膜下层液体的渗透或坏死肠段的出血。q动脉闭塞表现为无血管强化，而MVT通常显示在SMV或门静脉处的血栓。qCT扫描有助于评价AMI和排除引起腹痛的其它因素。腹部腹部CTAbdominal CT Scan Obtained on the Fifth Hospital Day,Diffuse Colonic Dilatation(Arrow)without an Obstructing Mass or Thickening of the Bowel Wall.on the Seventh Hospital Day,Showing Free Intraperitoneal
18、Air(Straight Arrow)and a Decompressed Colon(Curved Arrow)Consistent with Colonic Perforation发病第发病第5 5天天发病第发病第7 7天天73岁男性，急性上腹痛、腹胀岁男性，急性上腹痛、腹胀门脉系统可见气体门脉系统可见气体手术见腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜手术见腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉狭窄和广泛肠壁梗死下动脉狭窄和广泛肠壁梗死影像学检查影像学检查CTCT血管造影检查血管造影检查 q敏感性为敏感性为71%71%96%96%，特异性为，特异性为92%92%94%94%。q与与同同传传统统的的血血
19、管管造造影影相相比比，CT血血管管造造影影还还不不是是规规范的判断标准，但属非侵袭入性、患者容易接受。范的判断标准，但属非侵袭入性、患者容易接受。q对于对于MVT的诊断为首选检查（敏感性为的诊断为首选检查（敏感性为90%90%）。）。q连连续续CT血血管管造造影影可可用用以以监监测测采采用用抗抗凝凝治治疗疗的的非非外外科手术患者。科手术患者。影像学检查影像学检查超声检查超声检查q多普勒超声检查特异性高（92%100%），但敏感性不及血管造影（70%89%），通常作为AMI检查的第二选择。q可发现门静脉的气体、胆道疾病、腹膜的游离液体、增厚的肠壁和壁内气体，可以显示受累动脉或静脉的血栓或血流缺损
20、。q多普勒超声对MVT的诊断价值与CT扫描相似。影像学检查影像学检查血管造影术血管造影术q为为诊诊断断的的和和手手术术前前准准备备的的规规范范标标准准，也也是是治治疗疗的的重重要要组成部分。组成部分。q诊断诊断AMI的敏感性为的敏感性为88%。qNOMI的的特特点点是是多多条条SMA分分支支开开口口处处狭狭窄窄，在在肠肠道道动动脉分枝处扩张和狭窄交错（脉分枝处扩张和狭窄交错（“腊肠串腊肠串”征）。征）。q血管造影对血管造影对MVT诊断的假阴性较高。诊断的假阴性较高。影像学检查影像学检查血管造影术血管造影术SMA79岁男性岁男性动脉造影动脉造影大动脉粥样硬大动脉粥样硬化严重化严重影像学检查影像学
21、检查SMA胰十二指肠胰十二指肠侧枝血管侧枝血管腹腹腔腔血血管管造造影影显显示示由由于于胰胰十十二二指指肠肠侧侧枝枝血血管管形形成成而而早早期期充充盈盈的的肠肠系系膜膜上上动动脉脉(左左侧侧箭箭头头)，前前者者来来自自胃胃十十二二指指肠肠动动脉脉(右右侧侧箭箭头头）。内镜检查内镜检查7岁患者岁患者,缺血性结肠炎缺血性结肠炎,结肠可见灶性溃疡形成结肠可见灶性溃疡形成.内镜检查内镜检查内镜下表现通常不具特征性病变不同时期表现不同小肠病变检查不易完成急性期检查有穿孔危险诊断诊断q高危因素高危因素年龄超过年龄超过5050岁岁 ；高脂血症；高血压；高凝状态；高脂血症；高血压；高凝状态；长期服用避孕药；长时
22、间处于低血压状态等长期服用避孕药；长时间处于低血压状态等q临床表现临床表现症状与体征不符（尤其在早期）症状与体征不符（尤其在早期）q血管造影血管造影可见动脉痉挛、狭窄或闭塞可见动脉痉挛、狭窄或闭塞内科治疗内科治疗q改善患者心血管状况，避免使用升压药；改善患者心血管状况，避免使用升压药；q提供提供100%的氧气或必要时辅助呼吸；的氧气或必要时辅助呼吸；q液体复苏；液体复苏；q插鼻饲管；插鼻饲管；q治治疗疗心心律律不不齐齐、充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或心心肌肌梗梗死死使使心心脏情况恢复最佳；脏情况恢复最佳；q早期使用广谱抗生素；早期使用广谱抗生素；q在维持稳定血压的情况下控制疼痛在维持稳定血压
23、的情况下控制疼痛。内科治疗内科治疗q罂粟碱罂粟碱-用于动脉闭塞型用于动脉闭塞型AMIAMI患者或患者或NOMI。q肝素肝素-用于用于MVT或血管再形成术后患者的治疗。或血管再形成术后患者的治疗。q华法林华法林-用于用于MVT或房颤患者的长期治疗。或房颤患者的长期治疗。q广谱抗生素或止痛药广谱抗生素或止痛药-用于所有患者。用于所有患者。q溶栓剂溶栓剂-用于部分血栓造成的用于部分血栓造成的AMIAMI患者。患者。常用药物常用药物介入治疗介入治疗通过血管造影灌注罂粟碱通过血管造影灌注罂粟碱q能能减减轻轻闭闭塞塞动动脉脉的的反反应应性性痉痉挛挛，是是治治疗疗NOMI的的唯唯一一非手术方法。非手术方法。
24、q血血管管造造影影后后以以30-60mg/h的的速速度度注注入入药药物物，并并随随临临床床反应调整剂量，至少持续反应调整剂量，至少持续2424小时。小时。q如果导管滑脱到大动脉，会发生严重的低血压。如果导管滑脱到大动脉，会发生严重的低血压。q注意罂粟碱与肝素不相容注意罂粟碱与肝素不相容。介入治疗介入治疗通过血管造影术灌注溶栓剂通过血管造影术灌注溶栓剂q通通过过血血管管造造影影灌灌注注溶溶栓栓剂剂的的方方法法是是某某些些栓栓子子型型AMIAMI患患者者的救命措施。出血是主要的并发症。的救命措施。出血是主要的并发症。q溶溶栓栓剂剂应应慎慎用用，不不可可在在有有腹腹膜膜炎炎或或肠肠道道坏坏死死时时使
25、使用用，用药时间必须在发病用药时间必须在发病8 8小时内。小时内。q如如果果症症状状在在用用药药后后4 4小小时时内内得得不不到到改改善善或或出出现现腹腹膜膜炎炎，则应停止灌药并行外科手术。则应停止灌药并行外科手术。介入治疗介入治疗溶栓后的血管成形术溶栓后的血管成形术qSMA开口处有动脉粥样硬化斑块的患者在溶栓后可行血管成形术。qSMA的再狭窄率为20%50%，所以血管成形术在技术上是有难度的。q血管成形术对治疗AMI有一定作用。q可采用经皮导管消融术处理SMA凝块。外科处理外科处理q手术延搁常常导致严重不良后果q手术目的是证实肠系膜缺血的诊断、评价肠道的生存能力、可能情况下完成血管在形成，切除无生命力的肠管动脉血栓形成静脉血栓形成外科处理外科处理q清除血管内斑块、栓子q血管成形术q支架q切除坏死肠管及肠系膜放置支架放置支架坏死肠断坏死肠断预后预后q任何形式的任何形式的AMIAMI预后都较差。预后都较差。q对对于于误误诊诊致致坏坏死死发发生生的的患患者者，死死亡亡率率通通常常达达90%90%，即即使使得得到到好好的的治治疗疗，死死亡亡率率也高达也高达50%-80%50%-80%。q广泛肠切除的患者需要面对终身残疾。广泛肠切除的患者需要面对终身残疾。THE END