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1、国家基本公共卫生服务慢性病管理南涧县疾病预防控制中心周应清2011年5月内容提要内容提要一、慢性病管理概述一、慢性病管理概述二、各部门职责二、各部门职责三、如何管理三、如何管理四、考核指标及工作金费四、考核指标及工作金费慢性病管理概述慢性病管理概述什么是慢性病？什么是慢性病？慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具
2、神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。害严重等特点。慢性病管理概述慢性病管理概述 国家基本公共卫生服务项目规定需要管理国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：慢性病及管理目标是：高血压：高血压：高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国血
3、压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压患年成人高血压患病率达病率达18.8%，与，与1991年相比，患病率增长年相比，患病率增长31%，患，患者增加者增加7000多万。多万。慢性病管理概述慢性病管理概述 我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年年“中国成人慢病相关危险因素监测中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调云南省调查结果显示高血压患病率为查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为，标化率为21.3%；比；比2004年云南省调查结果增长了年云南省调查结果增长了45%，估计全省，估计全省有高血压患者近有高血压患者近70
4、0万。万。1.建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高血压筛查率提高10-20，血压控制达标率提高，血压控制达标率提高10-20，居民高血压防治知识知晓率提高，居民高血压防治知识知晓率提高30。慢性病管理概述慢性病管理概述2建立首诊测血压和和血压登记建档制度，建立首诊测血压和和血压登记建档制度，推行定期测压措施并扩大测压范围，了解推行定期测压措施并扩大
5、测压范围，了解本地区高血压及其并发症患病率，及时采本地区高血压及其并发症患病率，及时采取措施，降低高血压严重并发症的发生率。取措施，降低高血压严重并发症的发生率。3通过明确高血压分级管理的具体措施，规通过明确高血压分级管理的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。评价防治效果。慢性病管理概述慢性病管理概述2型糖尿病：型糖尿病：糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随
6、着生活方式的改变和老龄化进程的加速，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，云南省云南省2007年成人慢性病及危险因素抽年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民样调查结果显示：云南省城乡居民1569岁成人糖尿病患病率岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约估算全省现有糖尿病患者约126万。万。1、建立规范、有效的糖尿病管理模式，、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化病预防控制
7、机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高并发症筛查率提高10-20，血糖控制达，血糖控制达标率提高标率提高10-20，居民糖尿病知识知晓，居民糖尿病知识知晓率提高率提高30。慢性病管理概述慢性病管理概述 2开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。3建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。慢性病管理概述慢性病管理概述重性精神病：重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂症、重性精神疾病主要包括精神分裂
8、症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在浙江河北为严重损害。患病率在浙江河北为1%。目标：目标：分类登记、规范管理重性精神病患者，分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社会和谐稳减轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。定。各部门职责各部门职责卫生行政部门：卫生行政部门：领导、组织和协
9、调社区慢性病的领导、组织和协调社区慢性病的防治工作，发展和制定有效的政策，防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布慢性病防治的工作容，评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。计划和技术方案。各部门职责各部门职责县疾病预防控制中心：县疾病预防控制中心：1、根据州工作计划安排，制定本县慢性病社区、根据州工作计划安排，制定本县慢性病社区综合防治工作计划并组织实施；综合防治工作计划并组织实施；2、乡镇卫生院（村卫生室
10、）进行业务指导和培、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治技术；训，为社区提供适宜的防治技术；3、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、考核和评估。考核和评估。各部门职责各部门职责综合医院（县人民医院）综合医院（县人民医院）（1）贯彻）贯彻35岁以上人群首诊测血压岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；疗方案；（2）接受社区卫生服务中心、乡镇）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压、卫生院转来的
11、急症或疑难重症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；行规范化的社区管理；（3）为社区卫生中心（站）、乡镇）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；训；（4）与疾病预防控制机构和基层卫）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。生服务机构协调开展工作。各部门职责各部门职责乡镇卫生院（村卫生室）：乡镇卫生院（村卫生室）：负责组织实施辖区慢性病患者的负责组织实
12、施辖区慢性病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。理和转诊等。如何管理如何管理 乡（镇）卫生院，村卫生室高血压高血压发发现现患患者者型型糖糖尿尿病病重性精神病重性精神病2健康档案健康档案管理台帐管理台帐随访管理随访管理频次：频次：4次次/年年方式方式：门诊、电话、门诊、电话、家庭、集体家庭、集体 随访随访分类管理：基础管理分类管理：基础管理 强化管理强化管理 自我管理自我管理填写随访表填写随访表完善完善县卫生局县卫生局县疾控中心县疾控中心县人民医院县人民医院技术指导督导技术指导组织管理如何管理如何管理患者发现 1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿病、重
13、性精神病病人）信息。建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。2、利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。患者发现 3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，患者发现 糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者）筛查。随访管理（一）随访方式1门诊随访2家庭随访3电话随访（能进行自我管理的患者）4集体随访随访管理(二）随访内容1、高血压患者的分类随访管理随访管理随访管理随访管理随访管理随访管理