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1、 慢性病管理慢性病管理管 理 内 容1、慢病组织机构建设与培训；2、监测：（1）死因监测；（2）慢性病及危险因素监测；（3）肿瘤登记；（4）心脑血管事件报告；3、居民健康档案、高血压、糖尿病、重性精神病患者及档案的规范化管理；4、高危人群发现与干预：（1）高危人群发现：35岁首诊测血压、企事业健康体检、健康自助检测点（健康小屋）、高危人群筛查与主动发现；（2）高危人群干预：慢性病知晓率调查等；5、患者自我管理：（1）、基本公共卫生服务均等化；（2）患者自我管理参考资料1、全国慢性病预防控制规范（试行）；2、国家基本公共卫生服务规范（2011年版）；3、黑龙江省基本公共卫生服务技术指导手册；4、
2、国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册（试行）；5、绥芬河市政府购买城乡社区国家基本公共卫生服务项目实施方案及绩效考核办法；6、重性精神疾病管理治疗工作规范；7、重性精神疾病管理治疗服务规范；8、参加省级慢病业务培训教材。培训督导频率1、对全市医疗机构慢病工作人员培训4次；2、对三家报卡医院每季度一次督导培训；3、对两个中心和卫生院每两月督导培训一次。慢病组织机构1、成立由单位主管领导为组长的慢病综合防控领导小组2、有慢病管理及协调制度；3、专人专管，落实个人职责，做好相关工作记录；4、年初有慢病防控工作计划，年终有总结；监测一、慢性病及其危险因素监测要求：1、每年完成一次具有代表
3、性的慢性病及危险因素核心指标（包括身高、体重、腰围、血压、血糖）监测调查；2、每三年完成一次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。行为危险因素问卷调查（至少包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动四部分）、体格测量（至少包括身高、体重、血压）、实验室检查（至少包括空腹血糖）三类指标。二、肿瘤登记肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工作内容包括：一、登记资料的收集：人口资料、新发病例资料、基本项目、死亡资料；二
4、、报告卡验收、报告卡编码、死亡补充发病、剔除重复卡、肿瘤病例的随访；三、登记资料的分析和报告撰写三、心脑血管事件报告收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件。每年分析监测数据并撰写监测分析报告。考核指标：（1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发生率不低于死亡率。（2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。注意：理论上心脑血管疾病事件的发生率不应低于心脑血管疾病的死亡率，如出现此种情况，则存在较为严重的数据漏报。监测的目的是收集高质量数据并及时发布，以便应用于卫生决策和评价效果。三、心脑血管事件报告医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展心脑血管事件报告工作的个数/辖区内医疗机
5、构总数100%考核标准：（1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发生率不低于死亡率，符合上述要求得10分，辖区内医疗机构报告覆盖率小于80%者不得分，8089%得6分，9099%得8分。（2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。报告至少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。考评方式（1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件报告开展情况。（2）通过查看监测数据分析工作记录、监测分析报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。高危人群发现与干预一、高危
6、人群发现1.具体任务各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。高危人群发现2.考评指标（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标10*。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。（4）实施社区主动筛查高危人群。（5）干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。高危
7、人群发现3.指标依据高危人群发现具体工作参照卫生部下发的全国慢性病预防控制工作规范（试行）相关内容执行。慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（1）血压水平为130-139/85-89；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.17.0；（4）血清总胆固醇水平为5.26.2；（5）男性腰围90，女性腰围85。高危人群发现（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上得20分，7589%得15分，6074%得10分，60%以下不得分。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%及以上得20分，4049%得15分，3039%得10分，30%以下不得分。覆盖率达
8、到80%及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。高危人群发现（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。（4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖率80%及以上得20分，7079%得15分，6069%得10分，5059%得5分，50%以下不得分。（5）干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上附加20分4.计算公式说明（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数100%。首诊测
9、血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。（2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内机关、企事业单位总数100%。企业单位指大中型企业。（3）社区主动筛查覆盖率=开展主动筛查的社区数/辖区内社区总数100%。（4）干预人群重点癌症早诊率=重点癌症筛查出的早期病例数/重点癌症筛查出的病例总数100%。重点癌症包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宫颈癌、鼻咽癌、大肠癌。高危人群发现6.考评方式采取查阅资料和现场走访相结合。（1）抽查各级医疗机构各一家，查看
10、门诊记录、相关工作报表或现场观察计数，计算首诊血压测量率。（2）查看相关文件和体检结果，了解各机关、企事业单位职工体检情况。（3）根据示范区提供的自助检测点名单，抽查20-30%现场核实检测点的设立和检测器材配备情况。（4）查看相关文件、工作记录和影像资料，了解社区主动筛查高危人群工作情况和干预人群重点癌症早诊情况。高危人群干预1.具体任务强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。开展高危人群生活方式干预工作。2.考评指标（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。（2）人群体重知晓率达到70%及以上。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上。（4）人群血压知晓率达
11、到70%及以上。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上。高危人群干预3.指标设置依据高危人群干预具体工作参照卫生部全国慢性病预防控制工作规范（试行）相关内容执行。高危人群干预4.计算公式说明（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数100%。（2）体重知晓率=知晓自身体重的成人数/被调查人群总数100%。（3）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数100%。（4）血压知晓率=知晓自身血压的成人数/被调查人群总数100%。（5）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数100%。5.评分标准（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%及以上得20分
12、。递增19%得5分，1019%得10分，2029%得15分。2012年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查数据）数据评分，高危人群标准知晓率为19%得5分，1019%得10分，2029%得15分，30%及以上得20分。没有该数据不得分。（2）人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知晓率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。高危人群干预（3）人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知晓率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（4）人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知晓率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（5）人群血糖知晓率
13、达到30%及以上得10分。血糖知晓率10%以下不得分，1019%得5分，2029%得7分。高危人群干预6.考评方式查阅相关调查、工作记录等资料，结合现场抽查完成。基本公共卫生服务均等化1.具体任务落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。6.考评方式考评方式包括查看纸质或电子健康档案，以及现场走访。参照公共卫生管理办公室考核评价标准4.计算公式（1）登记率=纳入基层卫生服务机构登记的患者数/辖区内估算患者数100%。（2）规范化管理率=纳入基层卫生服务机构进行管理的人数/辖区内估算患者数100%。规范化
14、管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。（3）控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数100。参照公共卫生管理办公室考核评价标准绥芬河市政府购买城乡社区国家基本公共卫生服务项目实施方案及绩效考核办法患者自我管理1.具体任务 政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中。社区建立自我管理小组，开展培训。逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。2.考评指标（1）辖区1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加。（2）社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。3.指标设置依据（1）各国及我国开展高血压患者自我管理的试点经验均表明
15、：患者自我管理模式投入小、效果突出，社会反响热烈，可使慢性病防控工作实现了真正意义上的落地，也能够对辖区实现公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。（2）用绝对数来纵向衡量辖区中开展自我管理小组活动的深入程度；并通过评价每个小组开展活动次数、内容、组织实施情况等来折射出该项工作是否得到了切实的实施；（3）用百分率来横向衡量辖区中开展自我管理小组活动的广度。（2）计算公式社区患者自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%。此处社区是指居委会或村所辖范围。（2）现场走访查看现场自我管理小组的活动记录，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等
16、；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等。现场观摩考评一场自我管理小组的活动，现场走访2-3名自我管理小组组长，了解小组长对该工作的组织协调情况、存在的问题等，现场走访3-5名自我管理小组的成员（患者）或家属，了解他们对参加该活动的体会、需求和存在的问题。6.考评方式考评评价以听取汇报和现场走访相结合的方式进行。（1）听取汇报了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）；了解辖区内各相关部门（、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责（查看相关记录或制度要求）；了解资源（人力分配、场地、资料开发等）利用情况。5.评分标准（1）辖区1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加得30分；每成立1个自我管理小组得1分；每个自我管理小组每年完成6次及以上活动得2分；完成3-5次活动得1分；2次活动及以下不得分。（2）社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上得30分。覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）得1分。请及时上交各种报表及材料！35岁首诊测血压月报表心脑血管肿瘤月报慢病季度报表慢性病综合干预年报表患者自我管理小组统计表各种机构与能力调查等谢 谢！