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1、抗菌药物应用之难点抗菌药物应用之难点u种类繁多u作用的靶点是细菌u通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一第1页/共51页人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病感染病学药理学微生物学第2页/共51页细菌与抗菌药物细菌与抗菌药物u耐药u天然耐药性u获得性耐药u敏感u敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同第3页/共51页关于细菌耐药你应该知道什么？关于细菌耐药你应该知道什么？u天然耐药的抗菌药物（肯定无效）u获得性耐药的抗菌药物（可能有效）u最低抑菌浓度（MIC）与临床应用u如何理解
2、和应用细菌药敏试验结果？第4页/共51页一、常见细菌耐药特征一、常见细菌耐药特征第5页/共51页安徽省立医院近三年安徽省立医院近三年常见感染菌分布常见感染菌分布第6页/共51页第7页/共51页葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄球菌天然耐药万古霉素耐药，非常罕见抗菌药物及获得性耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95耐甲氧西林葡萄球菌，约4080对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药第8页/共51页葡萄球菌感染抗菌药物合理应用葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉
3、素轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或多西环素 利福平 重度感染万古霉素或替考拉宁 利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等第9页/共51页耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌u药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药u耐药特征：对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药u治疗：u皮肤感染：清创（抗菌药物可选）u重症感染：糖肽类、利奈唑胺u特别注意u一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌u痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大第10页/共51页链球菌耐药特征及抗菌药物选链球菌耐药特征及抗菌药物选用用链球菌天然耐药青霉素很少耐药
4、氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等第11页/共51页肺炎链球菌耐药特征肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用及抗菌药物选用肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药1040首选：青霉素，氨苄青重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素 利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类第12页/共51页肺炎链球菌耐药特征肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用及抗菌药物应用u肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数
5、量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）u大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药第13页/共51页肠球菌耐药特征及抗菌药物应肠球菌耐药特征及抗菌药物应用用肠球菌天然耐药青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素庆大霉素万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）青霉素R粪肠约20，屎肠80-90%万古R0%5%试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）第14页/共51页肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌耐药特征及抗菌药物应用u方法：首先看青霉素药敏结果，（S
6、）选择青霉素或氨苄青；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。u最佳治疗方案：青霉素或氨苄青庆大霉素u注意：单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的u关于耐万古霉素肠球菌（VRE）：u目前很少见u治疗方法有限，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）第15页/共51页肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌科细菌天然耐药抗菌药物及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢类：三代头孢4070氨基糖苷类：阿米卡星1020，庆大霉素4070喹喏酮类：7080碳青霉烯类：罕见头霉素：
7、不同菌属有所不同复方磺胺：5070第16页/共51页肠杆菌科细菌耐药特征肠杆菌科细菌耐药特征及抗菌药物合理应用及抗菌药物合理应用大肠肺克变形非产ESBL一般感染：二代、三代头孢 氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂产ESBL 30702010年CLSI修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢 第17页/共51页肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用及抗菌药物合理应用肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌天然耐药产诱导型AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利
8、奈唑胺，林可酰胺头孢西丁 三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟 氟喹诺酮 第18页/共51页产产ESBL的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌u常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌u特点：对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药u治疗：头霉素类、碳青霉烯类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，u进展：过去认为，所有三代头孢均不能用于治疗产ESBL的细菌，但最新的观点认为，使用MIC新的折点，可以根据药敏试验选用。第19页/共51页根据新的标准可以不检测ESBL第20页/共51页产持续高产产持续高产ampC酶的肠杆菌科细菌酶的肠杆菌科细菌u常见菌：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌u特点
9、：持续高产ampC酶，属于诱导酶，体外药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对头霉素类也耐药u治疗选药：碳青霉烯类、四代头孢第21页/共51页产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌u常见菌：大肠、肺克产NDM-1 肺炎克雷伯菌产KPC酶u特点：对内酰胺类和碳青酶烯类均耐药u治疗：u有效（多粘菌素、替加环素）u可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素）第22页/共51页常见非发酵菌的耐药特征常见非发酵菌的耐药特征非发酵菌天然耐药（共同特征）不动杆菌一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素
10、，利奈唑胺头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药第23页/共51页常见非发酵菌感染常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用与抗菌药物合理应用非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星TMPSMZ，环丙沙星，替卡西林克拉维酸，可联合使用嗜麦芽窄食单胞菌第24页/
11、共51页非发酵菌耐药概括非发酵菌耐药概括u到目前为止没有一类（种）抗菌药物对到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵菌保持非发酵菌保持100%敏感敏感u非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物联合应用抗菌药物u随着碳青霉烯类抗菌药物的使用，耐碳随着碳青霉烯类抗菌药物的使用，耐碳青霉烯的非发酵菌越来越常见，主要是青霉烯的非发酵菌越来越常见，主要是A类获得性碳青霉烯水解酶（类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）群）OXA 23-27，产碳青霉烯酶的细菌对其，产碳青霉烯酶的细菌对其他抗菌药物
12、一般也都表现为耐药他抗菌药物一般也都表现为耐药泛泛耐药耐药第25页/共51页泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌不动杆菌u对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药u可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦u可根据被检测菌的MIC，选择联合用药第26页/共51页二、细菌药敏试验的作用二、细菌药敏试验的作用第27页/共51页葡萄球菌药敏试验葡萄球菌药敏试验试验药物试验药物作作 用用试验药物试验药物作用作用苯唑西林或苯唑西林或头孢
13、西丁头孢西丁耐药，判断为耐药，判断为MRSA，推测对，推测对-内内酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，碳青霉烯类）碳青霉烯类）利奈唑胺利奈唑胺罕见耐药罕见耐药青霉素青霉素敏感，推测对所用敏感，推测对所用-内酰胺类敏感内酰胺类敏感喹诺普丁喹诺普丁/达达福普丁福普丁罕见耐药罕见耐药红霉素红霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药敏感或耐药达托霉素达托霉素罕见耐药罕见耐药庆大霉素庆大霉素耐药，推测对所用氨基糖苷耐药耐药，推测对所用氨基糖苷耐药万古霉素万古霉素罕见耐药罕见耐药复方磺胺复方磺胺敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏敏感或耐药，推测对所
14、有磺胺类敏感或耐药感或耐药氯霉素氯霉素克林霉素克林霉素左氧氟沙星左氧氟沙星耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药利福平利福平联合用药联合用药四环素四环素敏感，推测对四环素类是否敏感敏感，推测对四环素类是否敏感呋喃妥因呋喃妥因尿路感染尿路感染第28页/共51页药敏试验可以提供哪些信药敏试验可以提供哪些信息息u药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）u检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性u检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性u检测试验抗菌药物的敏感性第29页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？u可
15、能是天然耐药u可能是药物的敏感性被其他药物所预报第30页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？u报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少第31页/共51页CLSI药敏建议第32页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u3、是否能将所用的药都做药敏试验u没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性u没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）第33页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u4、在药敏试验报告
16、中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测第34页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性 感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等第35页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6
17、、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？u体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏感治疗有效。第36页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？第37页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI 提示，下列细菌提示，下列细菌3 3天内即可发展为耐药，临床治疗3-43-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗铜绿假单孢菌所
18、有抗菌药物治疗葡萄球菌属喹诺酮类治疗第38页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（3）感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。第39页/共51页第40页/共51页CLSI建议：第41页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6、药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（5）细菌的MIC接近耐药，药物动力学参数改变浓度依赖的杀菌剂 浓 度 与 杀 菌 活 性 正 相 关，主 要 参 数 为 24-hr AUC/MIC或Peak/MIC,Peak/MIC,如氨基甙类、
19、喹诺酮类、甲硝唑类和阿奇霉素等时间依赖的杀菌剂 杀菌率在低倍MICMIC时即已饱和(通常4 45MIC)5MIC)，在此浓度以上，增加浓度，杀菌速度及强度不再增加，主要参数为TMICTMIC，如-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素、万古霉素等。第42页/共51页时间CmaxCmaxMICMICT T MIC MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCPK/PD PK/PD 参数参数uAUC/MICuCmax/MICuTMIC浓度MICMIC第43页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（6）
20、给药剂量和用药方式不正确u一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好，Cmax/MIC值越大越好u时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，TMIC值越大越好，q6h给药不能改为q8h给药。第44页/共51页MIC=2ug/mlCmax/MICCmax/MIC12hr24hr浓度依赖型抗菌浓度依赖型抗菌药物选用方案药物选用方案第45页/共51页MIC=2ug/ml峰浓度TMIC12hr24hr时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌药物选用方案药物选用方案第46页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（7）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但
21、可以与其他药物联合用药u链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感u利福平敏感第47页/共51页回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（8）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）u药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品u万古霉素敏感稳可信来可信方刻林万迅均有效吗？第48页/共51页小小 结结u耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策u细菌药敏试验可以在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经验治疗）；u可以指导临床个体化治疗。u临床实验室检验有自身的局限性u学科间的学术交流非常重要！第49页/共51页欢欢 迎迎 交交 流流Email:办公室电话：2283973第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页