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1、关于细菌耐药趋势与抗菌药物合理选用第1页，讲稿共51张，创作于星期二抗菌药物应用之难点抗菌药物应用之难点u种类繁多种类繁多u作用的靶点是细菌作用的靶点是细菌u通过患者发挥作用通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一的用药决策之一第2页，讲稿共51张，创作于星期二人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病感染病学感染病学药理学药理学微生物学微生物学第3页，讲稿共51张，创作于星期二细菌与抗菌药物细菌与抗菌药物u耐药耐药u天然耐药性天然耐药性u获得性耐药获得性
2、耐药u敏感敏感u敏感性不同（敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同不同）治疗效果不同第4页，讲稿共51张，创作于星期二关于细菌耐药你应该知道什么？关于细菌耐药你应该知道什么？u天然耐药的抗菌药物天然耐药的抗菌药物（肯定无效）（肯定无效）u获得性耐药的抗菌药物获得性耐药的抗菌药物（可能有效）（可能有效）u最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）与临床应用）与临床应用u如何理解和应用细菌药敏试验结果？如何理解和应用细菌药敏试验结果？第5页，讲稿共51张，创作于星期二一、常见细菌耐药特征第6页，讲稿共51张，创作于星期二安徽省立医院近三年安徽省立医院近三年常见感染菌分布常见感染菌分布第7页，讲稿共51张，
3、创作于星期二第8页，讲稿共51张，创作于星期二葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄葡萄球菌球菌天然耐药天然耐药万古霉素耐药，非常罕见万古霉素耐药，非常罕见抗菌药物及抗菌药物及获得性耐药获得性耐药氨曲南氨曲南，奈啶酸，奈啶酸替莫西林，多粘菌素替莫西林，多粘菌素头孢他啶头孢他啶青霉素耐药，约青霉素耐药，约95耐甲氧西林葡萄球菌，约耐甲氧西林葡萄球菌，约4080对所有对所有-内酰胺类药物耐药，内酰胺类药物耐药，对喹喏酮对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药第9页，讲稿共51张，创作于星期二葡萄球菌感染抗菌药物合理应用葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西
4、苯唑西林林/头孢头孢西丁西丁敏感性敏感性敏感敏感MSS耐药耐药MRS苯唑西林，奈夫西林苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素一代头孢，克林霉素轻、中度感染轻、中度感染根据药敏：选择磺胺根据药敏：选择磺胺或多西环素或多西环素 利福平利福平 重度感染重度感染万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁 利福平利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等达福普丁，达托霉素等第10页，讲稿共51张，创作于星期二耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌u药敏表现：药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药苯唑西林耐药或头孢西丁耐药u耐药特征：耐药特征：对所有对所有-内酰胺类药物耐药，内酰
5、胺类药物耐药，对喹喏酮类，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药u治疗：治疗：u皮肤感染：清创皮肤感染：清创（抗菌药物可选）（抗菌药物可选）u重症感染：糖肽类、利奈唑胺重症感染：糖肽类、利奈唑胺u特别注意特别注意u一次血培养检出一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌为污染菌u痰培养分离的痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大可能为定植菌，意义不大第11页，讲稿共51张，创作于星期二链球菌耐药特征及抗菌药物选用链球菌耐药特征及抗菌药物选用链球菌链球菌天然耐药天然耐药青霉素青霉素很少耐药很少耐
6、药氨曲南，奈啶酸氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类低水平氨基糖苷类夫西地酸夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素庆大霉素严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素或青霉素克林霉素 或万古霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等选择红霉素、克林霉素等第12页，讲稿共51张，创作于星期二肺炎链球菌耐药特征肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用及抗菌药物选用肺炎肺炎链球菌链球菌青霉素青霉素敏感敏感青霉素耐药青霉素耐药1040首选：青霉素，氨苄青首选：青霉素，氨苄青重症或脑膜炎：头孢曲松
7、，重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗美罗培南、培南、万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 利福平利福平大剂量头孢曲松大剂量头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类氟喹诺酮类第13页，讲稿共51张，创作于星期二肺炎链球菌耐药特征肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用及抗菌药物应用u肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）u大环内酯类药物对肺炎链球菌引起
8、的肺部感大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药菌感染的治疗用药第14页，讲稿共51张，创作于星期二肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌肠球菌天然耐药天然耐药青霉素青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷低水平氨基苷，夫西地酸，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素庆大霉素青霉素或氨苄青霉素庆大霉素万古霉素庆大霉素万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）（根据药敏结果）青霉素青霉素R粪肠约粪肠约20，屎肠
9、，屎肠80-90%万古万古R0%5%试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）霉素，利福平或多西环素）第15页，讲稿共51张，创作于星期二肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌耐药特征及抗菌药物应用u方法：方法：首先看青霉素药敏结果，（首先看青霉素药敏结果，（S）选择青霉素或氨）选择青霉素或氨苄青；（苄青；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。）选择联合用药。u最佳治疗方案：最佳治疗方案：青霉素或氨苄青庆大霉素青霉素或氨苄青庆大霉素u注意：注意：单独使用氨基糖苷类药
10、物是没有效果的单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的u关于耐万古霉素肠球菌（关于耐万古霉素肠球菌（VRE）：）：u目前很少见目前很少见u治疗方法有限，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，治疗方法有限，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）氯霉素，利福平或多西环素）第16页，讲稿共51张，创作于星期二肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌肠杆菌科细菌科细菌天然耐药天然耐药抗菌药物抗菌药物及获得性耐药及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢类
11、：三代头孢头孢类：三代头孢4070氨基糖苷类：阿米卡星氨基糖苷类：阿米卡星1020，庆大霉素庆大霉素4070喹喏酮类：喹喏酮类：7080碳青霉烯类：罕见碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：复方磺胺：5070第17页，讲稿共51张，创作于星期二肠杆菌科细菌耐药特征肠杆菌科细菌耐药特征及抗菌药物合理应用及抗菌药物合理应用大肠大肠肺克肺克变形变形非产非产ESBL一般感染：二代、三代头孢一般感染：二代、三代头孢 氨基糖苷，氟喹诺酮氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢对对内酰胺类和氨曲南耐药，内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药对其它抗菌药
12、物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类治疗：头霉素类、碳青霉烯类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂产产ESBL 30702010年年CLSI修改了药敏实验标准修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢可以根据药敏试验选择三代头孢 第18页，讲稿共51张，创作于星期二肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用及抗菌药物合理应用肠杆菌属肠杆菌属沙雷菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌天然耐药天然耐药产产诱导型诱导型AmpC酶酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，
13、林可酰胺头孢西丁头孢西丁 三代头孢，舒巴坦是强诱导剂三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟头孢吡肟 氟喹诺酮氟喹诺酮 第19页，讲稿共51张，创作于星期二产产ESBL的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌u常见菌：常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌u特点：特点：对对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药耐药u治疗：治疗：头霉素类、碳青霉烯类、头霉素类、碳青霉烯类、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶内酰胺酶抑制剂，抑制剂，u进展：进展：过去认为，所有三代头孢均不能用于治疗产过去认为，所有
14、三代头孢均不能用于治疗产ESBL的细菌，但最新的观点认为，使用的细菌，但最新的观点认为，使用MIC新的折点，新的折点，可以根据药敏试验选用。可以根据药敏试验选用。第20页，讲稿共51张，创作于星期二根据新的标准可以不检测根据新的标准可以不检测ESBL第21页，讲稿共51张，创作于星期二产持续高产产持续高产ampC酶的肠杆菌酶的肠杆菌科细菌科细菌u常见菌：常见菌：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌u特点：特点：持续高产持续高产ampC酶，属于诱导酶，体外酶，属于诱导酶，体外药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对头霉素类也耐药
15、无效，对头霉素类也耐药u治疗选药：治疗选药：碳青霉烯类、碳青霉烯类、四代头孢四代头孢第22页，讲稿共51张，创作于星期二产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌u常见菌：常见菌：大肠、肺克大肠、肺克产产NDM-1 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产产KPC酶酶u特点：特点：对对内酰胺类和碳青酶烯类均耐药内酰胺类和碳青酶烯类均耐药u治疗：治疗：u有效有效（多粘菌素、替加环素）多粘菌素、替加环素）u可能有效可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素）素、磷霉素）第23页，讲稿共51张，创作于星期二常见非发酵菌的耐药特征常见非发酵菌的耐药特征非发非发酵菌酵菌天
16、然耐药天然耐药（共同特征）（共同特征）不动杆菌不动杆菌一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺头孢噻肟，头孢曲松，头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对头孢他啶同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感对甲氧苄啶耐药，但
17、对复方磺胺类敏感嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌同不动杆菌，对四环素同不动杆菌，对四环素/替加环素替加环素耐药耐药第24页，讲稿共51张，创作于星期二常见非发酵菌感染常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用与抗菌药物合理应用非发非发酵菌酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药根据药敏，一般联合用药亚胺培南头孢他啶或阿米卡星亚胺培南头孢
18、他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星阿米卡星TMPSMZ，环丙沙星，环丙沙星，替卡西林替卡西林克拉维酸，可联合使用克拉维酸，可联合使用嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌第25页，讲稿共51张，创作于星期二非发酵菌耐药概括非发酵菌耐药概括u到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵菌保持菌保持100%敏感敏感u非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物用抗菌药物u随着碳青霉烯类抗菌药物的使用，耐碳青霉随着碳青霉烯类抗菌
19、药物的使用，耐碳青霉烯的非发酵菌越来越常见，主要是烯的非发酵菌越来越常见，主要是A类获得类获得性碳青霉烯水解酶（性碳青霉烯水解酶（2f群）群）OXA 23-27，产，产碳青霉烯酶的细菌对其他抗菌药物一般也碳青霉烯酶的细菌对其他抗菌药物一般也都表现为耐药都表现为耐药泛耐药泛耐药第26页，讲稿共51张，创作于星期二泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌不动杆菌u对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南
20、、环丙沙星、氨曲南等均耐药酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药u可能有效的药物可能有效的药物l多粘菌素多粘菌素B（E）l米诺环素，多西环素米诺环素，多西环素l替加环素（铜绿假单胞菌耐药）替加环素（铜绿假单胞菌耐药）l大剂量舒巴坦大剂量舒巴坦u可根据被检测菌的可根据被检测菌的MIC，选择联合用药，选择联合用药第27页，讲稿共51张，创作于星期二二、细菌药敏试验的作用二、细菌药敏试验的作用第28页，讲稿共51张，创作于星期二葡萄球菌药敏试验葡萄球菌药敏试验试验药物试验药物作作 用用试验药物试验药物作用作用苯苯唑唑西林或西林或头孢头孢西丁西丁耐药，判断为耐药，判断为MRSA，推测对，推
21、测对-内内酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，碳青霉烯类）碳青霉烯类）利奈唑胺利奈唑胺罕见耐药罕见耐药青霉素青霉素敏感，推测对所用敏感，推测对所用-内酰胺类敏感内酰胺类敏感喹诺普丁喹诺普丁/达达福普丁福普丁罕见耐药罕见耐药红红霉素霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药敏感或耐药达托霉素达托霉素罕见耐药罕见耐药庆庆大霉素大霉素耐药，推测对所用氨基糖苷耐药耐药，推测对所用氨基糖苷耐药万古霉素万古霉素罕见耐药罕见耐药复方磺胺复方磺胺敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药感或耐药氯霉素氯霉素克林霉素克林霉素左
22、氧氟沙星左氧氟沙星耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药利福平利福平联合用药联合用药四环素四环素敏感，推测对四环素类是否敏感敏感，推测对四环素类是否敏感呋喃妥因呋喃妥因尿路感染尿路感染第29页，讲稿共51张，创作于星期二药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息u药物种类的选择（药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验药敏药敏试验）u检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性抗菌药物的敏感性u检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性敏感性u检测试验抗菌
23、药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性第30页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u1、我们想用的药物在药敏试验中没有、我们想用的药物在药敏试验中没有做？做？u可能是天然耐药可能是天然耐药u可能是药物的敏感性被其他药物所预可能是药物的敏感性被其他药物所预报报第31页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u2、为什么有的菌报告很多种药物，有、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？的仅报告几种药物？u报告的药物种类根据细菌种类的不同而报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜
24、麦芽窄食单胞菌报告的药敏较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少较少第32页，讲稿共51张，创作于星期二CLSI药敏建议药敏建议第33页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验u没有必要：没有必要：通过耐药机制和标志性药物通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性可以预测其他抗菌药物的敏感性u没有可能：没有可能：不是所用药物都可以做药不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）有操作标准和解释标准）第34页，讲稿共51张，创作于星期二回答几
25、个临床问题回答几个临床问题u4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据果越好吗？如何根据MIC联合用药？联合用药？l感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好越小，效果越好l不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MIC无可比性无可比性l目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测进行检测第35页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？、培养阳性的细菌都需
26、要用抗菌药物治疗吗？l不是的不是的l培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养），（血培养），可能为可能为定植定植（痰培养）（痰培养）l任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）l感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）（更加重要）l改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等第36页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、药敏试验为敏感的药物，为什
27、么临床、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？治疗无效？u体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；同；一般来说，耐药治疗无效；敏感敏感治治疗疗有效。有效。第37页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？疗无效？u（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？菌？第38页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床、选择药敏报告敏感的
28、药物，为什么临床治疗无效？治疗无效？u（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药很容易诱导耐药lCLSI 提示，下列细菌提示，下列细菌3 3天内即可发展为耐药，临床治疗天内即可发展为耐药，临床治疗3-43-4天后，应重新分离细菌做药敏试验天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗三代头孢治疗铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗所有抗菌药物治疗葡萄球菌属葡萄球菌属喹诺酮类治疗喹诺酮类治疗第39页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物
29、，为什么临床、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？治疗无效？u（3）感染部位与药代动力学因素）感染部位与药代动力学因素l药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。物。第40页，讲稿共51张，创作于星期二第41页，讲稿共51张，创作于星期二CLSI建议：建议：第42页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？、药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（5）细菌的）细菌的MIC接近耐药，药物动力学参数改变
30、接近耐药，药物动力学参数改变l浓度依赖的杀菌剂浓度依赖的杀菌剂 浓浓度度与与杀杀菌菌活活性性正正相相关关，主主要要参参数数为为24-hr AUC/MIC或或Peak/MIC,Peak/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类、甲硝唑类和阿奇霉素等如氨基甙类、喹诺酮类、甲硝唑类和阿奇霉素等l时间依赖的杀菌剂时间依赖的杀菌剂 杀杀菌菌率率在在低低倍倍MICMIC时时即即已已饱饱和和(通通常常4 45MIC)5MIC)，在在此此浓浓度度以以上上，增增加加浓浓度度，杀杀菌菌速速度度及及强强度度不不再再增增加加，主主要要参参数数为为TMICTMIC，如如-内内酰酰胺胺类类，大大环环内内酯酯类类(除除外外阿阿奇奇霉霉
31、素素)、克克林林霉霉素素、万万古古霉素等霉素等。第43页，讲稿共51张，创作于星期二时间CmaxCmaxMICMICT MICT MICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCPK/PD PK/PD 参数参数AUC/MICCmax/MICTMIC浓度浓度MICMIC第44页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？床治疗无效？u（6）给药剂量和用药方式不正确）给药剂量和用药方式不正确u一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给
32、药效果较好，效果较好，Cmax/MIC值越大越好值越大越好u时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，TMIC值越大越好，值越大越好，q6h给药不能改为给药不能改为q8h给给药。药。第45页，讲稿共51张，创作于星期二MIC=2ug/mlCmax/MICCmax/MIC12hr24hr浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药物选用方案物选用方案物选用方案物选用方案第46页，讲稿共51张，创作于星期二MIC=2ug/ml峰浓度峰浓度TMIC12hr24hr时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌药物选用方案药物选用
33、方案药物选用方案药物选用方案第47页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？治疗无效？u（7）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药但可以与其他药物联合用药u链球菌、肠球菌链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感氨基糖苷敏感u利福平敏感利福平敏感第48页，讲稿共51张，创作于星期二回答几个临床问题回答几个临床问题u6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？治疗无效？u（8）药物剂型及生物利用度（纯品、商
34、品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）u药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品u万古霉素敏感万古霉素敏感稳可信来可信方刻林万稳可信来可信方刻林万迅均有效吗？迅均有效吗？第49页，讲稿共51张，创作于星期二小小 结结u耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策感染治疗面临着困难的用药决策u细菌药敏试验可以在选择抗菌药物种类上为临细菌药敏试验可以在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（床提供参考（经验治疗经验治疗）；）；u可以指导临床可以指导临床个体化治疗。个体化治疗。u临床实验室检验有自身的局限性临床实验室检验有自身的局限性u学科间的学术交流非常重要！学科间的学术交流非常重要！第50页，讲稿共51张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第51页，讲稿共51张，创作于星期二