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1、手术对呼吸系统的影响及其对策手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸入激素在雾化吸入治疗中的作用吸入激素在雾化吸入治疗中的作用主要内容主要内容第1页/共24页患者陈某，因“摔伤致头部外伤后昏迷2小时余”入院。查CT示颅内出血，转我院进一步就诊。急诊行头颅CT复查提示右侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额叶及右侧颞叶多发血肿，占位效应明显伴脑中线左偏，颅内积气，蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折，遂以“重型颅脑损伤”收入我院治疗。既往史：否认高血压史，糖尿病史，否认肝炎。查体：T：37，P；80次/分，R30次/分，BP：179/101mmHg.第2页/共24
2、页拟行手术：血肿清除加去骨瓣减压术拟行麻醉：气管插管静吸复合麻醉术后给予气管切开护理：雾化吸入布地奈德2mg+沐舒坦 Q8H第3页/共24页 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧气管插管气管插管机械通气机械通气 气道粘膜 机械性损伤导致呼吸屏障破坏胸腔内负压消失生理无效腔和分流增加 减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能全身麻醉对气道的影响全身麻醉对气道的影响麻醉时间麻醉时间麻醉时间麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加第4页/共24页上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）手
3、术麻醉对肺功能的影响手术麻醉对肺功能的影响第5页/共24页气管内麻醉对肺功能的影响更大气管内麻醉对肺功能的影响更大上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）第6页/共24页吸入疗法较全身用药具有更直接、吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势起效快和副作用少的优势第7页/共24页雾化吸入雾化吸入气雾剂气雾剂气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐雾化吸入治疗的肺内沉积高第8页/共24页让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率增加吸入药物颗粒在肺的沉积率第9页/共24页ICSICS作用途径作用途径基因（经典）途径基因（经典）途径
4、非基因（非经典）途径非基因（非经典）途径ICS快速起效的分子生物学机制快速起效的分子生物学机制第10页/共24页糖皮质激素糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素反应分子Barnes PJ.Am Rev Respir Dis 1990.第11页/共24页非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorti
5、coid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93第12页/共24页“足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点l细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量
6、激素才能有效启动瞙受体而快速起效Powell,et al,1999 Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较分 布 成熟细胞 未成熟细胞定 位 细胞浆 细胞膜分子量 7097KD 97150KD 数 量 75%90%10%25%nM 239nM*S catchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力细胞浆激素受体 细胞膜激素受体第13页/共24页治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：部并发症的最有效的手段：吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素+支气管扩张剂支气管扩张剂第14页/共24页传统的雾化吸入治疗方法
7、雾化吸入雾化吸入地塞米松地塞米松庆大霉素庆大霉素糜蛋白酶糜蛋白酶/氨溴索氨溴索第15页/共24页曲霉曲霉支气管支气管支气管支气管肺泡肺泡肺泡肺泡肺实质肺实质肺实质肺实质肺血管肺血管肺梗死肺梗死吸吸入入纤毛运动纤毛运动纤毛运动纤毛运动 COPDCOPD吸烟吸烟吸烟吸烟感染感染感染感染激素激素激素激素Th1/Th2+AMAM吞噬吞噬吞噬吞噬曲霉孢子曲霉孢子曲霉孢子曲霉孢子肿胀肿胀肿胀肿胀杀死曲霉杀死曲霉杀死曲霉杀死曲霉清除清除清除清除ROSROS中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞ROSROS溶酶溶酶溶酶溶酶NKNK细胞细胞细胞细胞内源性肺内源性肺内源性肺内源性肺免疫功能免疫功能免疫功能免疫功
8、能抑抑制制Guinea J et al.Clin Microbiol Infect.2010:870全身激素增加全身激素增加COPD合并合并IPA的机制的机制第16页/共24页BUD（4mgtidx48-72h）与全身激素(40mg/d 9-11 天比较疗效相似0FEV1 FEV1 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 喘息喘息喘息喘息 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难B PB PB PB PB PB PB PB P24h48hBioDrugs 2000 Oct;14(4):247-254第17页/共24页雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升BD,支气管舒张剂支气管舒张剂;
9、BUD,布地奈德布地奈德;PRED,强的松龙强的松龙.三组患者治疗前后的血糖三组患者治疗前后的血糖 时间曲线时间曲线第18页/共24页不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAPHAP轴轴抑制明显抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012.2012：105105第19页/共24页雾化吸入治疗的并发症和危险性第20页/共24页雾化注意事项专用，避
10、免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105第21页/共24页气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令舒）联合吸入支气管扩张剂不是所有静脉用药物都能够雾化吸入第22页/共24页谢谢！谢谢！第23页/共24页感谢您的观看！第24页/共24页