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1、主要内容围手术期影响肺功能的因素围手术期气道管理的措施雾化吸入糖皮质激素治疗气道炎症改善肺功能围手术期应用雾化吸入布地奈德辅助治疗病例第1页/共28页术前l 老年患者l 肥胖l 有呼吸道疾病l 长期卧床l 吸烟术中l 麻醉剂l 气管插管l 机械通气l 高浓度氧l 体外循环l 手术(部位、持续时间)术后l 止痛不完善l 呼吸机辅助不当l 体液失衡l 排痰不充分l 肺部改变(肺不张、肺膨胀等)围手术期影响肺功能的主要因素蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.第2页/共28页手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍上腹部、胸腔手术尤为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻
2、滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.手术与麻醉对肺功能的影响第3页/共28页气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.第4页/共28页戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康
3、复治疗围手术期气道管理的主要措施第5页/共28页糖皮质激素多途径多环节控制气道炎性疾病第6页/共28页传统的雾化吸入治疗方法第7页/共28页地塞米松雾化的疗效？n地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大n地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用Barne,et al.Science 1995,270:283-288第8页/共28页全新的雾化吸入药物普米克令舒普米克令舒是FDA批准唯一可雾化吸入的糖皮质激素普米克令舒雾化吸入快速有效控制气道慢性炎症第9页/共28页普米克令舒是唯一获美国FDA批准的雾化糖皮质激素Szefler SJ,Lyze
4、ll E,Fitzpatrick S,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93(1):83-90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德(普米克令舒)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德第10页/共28页普米克令舒局部抗炎作用强药物药物水溶性水溶性(mg/ml)相对亲脂性相对亲脂性log K(0)GSC受体亲和力受体亲和力皮肤变白作用皮肤变白作用大鼠大鼠人肺
5、人肺全身用全身用氢化可的松氢化可的松2902.810.13强的松龙强的松龙2002.410.1地塞米松地塞米松1002.61*11局部用局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德布地奈德143.77.89.4980氟替卡松氟替卡松0.14.518181200*卞如濂 2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍第11页/共28页普米克令舒局部抗炎作用持久与细胞内脂肪酸可逆结合，形成酯化布地奈德酯化布地奈德于气道和肺组织内停留时间延长，具有持续的局部抗炎作用Stanley J,et al.J Allergy Cl
6、in Immunol 1999;104:S175-183普米克令舒可一天给药一次第12页/共28页普米克令舒雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域新生血管减少收缩微血管局部炎症、水肿减少普米克令舒快速控制气道炎症的病理基础炎症细胞滚动渗出减少*卞如濂 2004年五月版第13页/共28页雾化吸入治疗的作用雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一适合年老体弱，无力咳嗽、咳痰的开胸手术患者湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难局部消炎、解除支气管痉挛第14页/共28页早期行雾化吸入的意义早期超声雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地到达终末细支气管及肺泡
7、充分发挥抗菌、消炎、稀释痰液的作用使痰及时排出，保持呼吸道通畅，有效地减少肺部并发症的发生第15页/共28页雾化吸入布地奈德辅助治疗腹部手术患者入选患者和研究设计择期行腹部(肝、胆、胃肠)手术的全麻老年患者22例，年龄65-80岁，睡眠呼吸暂停综合征级，未见严重心、肝、肾功能异常、呼吸衰竭。剔除条件：FEV11.0 L，并发严重疾病、在最近12个月内有口服或静脉注射糖皮质激素史、最近8周有急性呼吸道感染史。随机分为：对照组(n=10)：生理盐水4ml 雾化吸入 试验组(n=12)：布地奈德2ml生理盐水2ml 雾化吸入入选患者：研究设计：房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.l分
8、别于术前1天、麻醉前20min以及手术开始30min给予雾化吸入治疗10min第16页/共28页雾化吸入布地奈德辅助治疗腹部手术患者显著改善术后肺功能指标指标组别组别基础值基础值术后术后(h)22472FEV1对照组对照组1.80.60.70.3*1.00.61.10.7*实验组实验组1.80.4 1.20.5*1.41.2 1.50.4*FVC对照组对照组2.10.71.00.5*1.30.71.30.7实验组实验组2.20.6 1.50.4*1.70.5 1.90.4*与术前比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.第17页/共28页临
9、床应用病例第18页/共28页临床应用病例(一)病史摘要患者，女性，43岁，因“车祸伤后4天”入院。初步诊断：1.急性颅脑损伤2.多发性肋骨骨折,血气胸(左)3.左肺不张,肺部感染4.左肩胛骨骨折第19页/共28页临床应用病例(一)术前辅助检查血常规：WBC 12.6109/L、N 0.88 Hb 62g/L血生化：ALB 25.7g/L 胸片：左下肺不张，血气胸第20页/共28页临床应用病例(一)术前处理机械辅助通气胸腔闭式引流抗感染、补液、对症支持等治疗择期手术 4D 15D第21页/共28页临床应用病例(一)术后处理术后偶有高热，胸片检查双肺炎症加重左胸粘连气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染
10、脱机拔管普米克令舒2mg等雾化吸入,q8h抗感染治疗加强拍背咳痰等处理拔除气管插管后良好第22页/共28页临床应用病例(二)病史摘要患者，男性，81岁，因“慢支肺气肿病史三十余年，咳嗽、喘息一月，摄片提示左上肺占位”入院。可爬2楼，爬后有气急，可闻及哮鸣音第23页/共28页临床应用病例(二)术前辅助检查肺功能：MVV%:32%、FEV1:1.01L血气分析(不吸氧)：PaO26mmHg、PaCO248mmHg屏气25秒心电图:左室高电压第24页/共28页临床应用病例(二)初步诊断1.左上肺占位2.慢性阻塞性肺病第25页/共28页临床应用病例(二)术前术后处理术前普米克令舒2mg 雾化吸入 bid 7天，调整肺功能辅以深呼吸、咳嗽训练MVV%上升至40%行左上肺叶切除术后继续予普米克令舒雾化吸入(治疗方法同手术前)，减轻肺部炎症、改善肺功能十日后出院第26页/共28页谢谢！谢谢！第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页