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1、听诊顺序：听诊顺序：心尖区肺动脉瓣心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二听区主动脉瓣区主动脉第二听诊区（诊区（Erb区）三尖瓣区区）三尖瓣区第1页/共85页心率（心率（heart rate）：）：60100bpm心律心律(cardiac rhythm):窦性心律不齐（窦性心律不齐（sinus arrhythmia）期前收缩（期前收缩（premature beat）心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation）第2页/共85页正常心音的组成正常心音的组成正常心音：主要有第一和第二心音组成正常心音：主要有第一和第二心音组成第一心音（第一心音（S1）出现在心脏的收缩期，它是心室收缩的标志
2、。主要是二尖瓣及三尖瓣的关闭）出现在心脏的收缩期，它是心室收缩的标志。主要是二尖瓣及三尖瓣的关闭第二心音（第二心音（S2)出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志。由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志。由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起。月瓣关闭所引起。第3页/共85页影响影响S1强度的因素强度的因素1、房室瓣的解剖病变性质；、房室瓣的解剖病变性质；2、心室压力在收缩期的上升速度；、心室压力在收缩期的上升速度；3、心室舒张期的充盈情况；、心室舒张期的充盈情况；4、心室收缩时房室瓣所处的位置。、心室收缩时房室瓣所处的位置。第4页/共85
3、页第一心音亢进第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄放音放音2为二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音为二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音放音放音3为完全性房室传导阻滞的第一心音亢进为完全性房室传导阻滞的第一心音亢进(cannonsound)第5页/共85页第一心音减弱第一心音减弱常见于二尖瓣关闭不全常见于二尖瓣关闭不全第6页/共85页S1强弱不等强弱不等常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。Af时时2次次心搏相近时心搏相近时S1增强，相距远时增强，相距远时S1减弱。减弱。第7页/共85页影响影响S2强度的因素强度的因素1.循环阻力的大小循环阻力的大小2.血压的
4、高低血压的高低3.半月瓣解剖病变半月瓣解剖病变第8页/共85页主、肺动脉的主、肺动脉的S2亢进亢进1.肺循环阻力增高，肺血流量增加时，第二心音肺动脉瓣成分增强，肺动肺循环阻力增高，肺血流量增加时，第二心音肺动脉瓣成分增强，肺动脉瓣区第二音亢进，一般不传向心尖部。脉瓣区第二音亢进，一般不传向心尖部。2.体循环阻力增高，循环血流量增多时，主动脉压高，主动脉瓣关闭有力，体循环阻力增高，循环血流量增多时，主动脉压高，主动脉瓣关闭有力，主动脉瓣区第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二心音主要是主动脉瓣区第二音亢进，可向心尖部传导，故心尖部的第二心音主要是主动脉瓣成分。主动脉瓣成分。第9页/共85页S
5、2减弱减弱体循环或肺循环阻力降低、压力降低或血流量减少时，均可分别导致体循环或肺循环阻力降低、压力降低或血流量减少时，均可分别导致S2的的A2或或P2减弱；如低血压、主动减弱；如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。第10页/共85页心音性质改变心音性质改变心肌严重病变时，心肌严重病变时，S1失去原有的低钝性质且明显减弱，失去原有的低钝性质且明显减弱，S2也弱，也弱，S1、S2极相似，可形成极相似，可形成“单音律单音律”。又。又称称“钟摆律钟摆律”或或“胎心律胎心律”，提示病情严重，如：大面积心肌梗死和重症心肌炎等。，提示病情严重，如：大面积心肌梗死和重症心肌
6、炎等。第11页/共85页心音分裂（心音分裂（splittingofheartsounds）心音分裂时两个心音成分的间隔时间在心音分裂时两个心音成分的间隔时间在0.03秒以上方可听清秒以上方可听清0.08秒间隔的分裂音秒间隔的分裂音0.06秒间隔的分裂音秒间隔的分裂音0.04秒的分裂音秒的分裂音0.02秒的分裂音秒的分裂音第12页/共85页第一心音分裂第一心音分裂1.正常情况下，虽然左右心室的收缩不同步，但很少听到心音正常情况下，虽然左右心室的收缩不同步，但很少听到心音分裂分裂2.心电图中右束支传导阻滞型的心室自身节律，左室发生的早心电图中右束支传导阻滞型的心室自身节律，左室发生的早搏，左室人工
7、起搏等。右心衰竭，二尖瓣狭窄或左房粘液瘤。搏，左室人工起搏等。右心衰竭，二尖瓣狭窄或左房粘液瘤。第13页/共85页第二心音分裂第二心音分裂生理性分裂：生理性分裂：吸气时可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，大于吸气时可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大，大于0.03以上听到第二心以上听到第二心音分裂。呼气时可分裂消失，青少年和儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到。音分裂。呼气时可分裂消失，青少年和儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到。第14页/共85页S2通常分裂（通常分裂（generalsplitting）临床上最为常见。见于某些右室排血时间延长，临床上最为常见。见于某些
8、右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟（如：使肺动脉瓣关闭明显延迟（如：cRBBB，肺动脉，肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）或左室射血时间缩短，主瓣狭窄、二尖瓣狭窄）或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前（如：二尖瓣关闭不全、室间隔动脉瓣关闭提前（如：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损）缺损）第15页/共85页第二心音宽阔分裂第二心音宽阔分裂完全性右束支传导阻滞时，右心室收缩舒张均延迟，肺动脉瓣关闭落后形成第二心音宽阔分裂，呼气时也完全性右束支传导阻滞时，右心室收缩舒张均延迟，肺动脉瓣关闭落后形成第二心音宽阔分裂，呼气时也能听到，吸气时更明显。能听到，吸气时更明显。第16页/共85页S2固定分裂（固定分裂（
9、fixedsplitting）如房间隔缺损、肺动脉畸型引流、左往右分流量大时如房间隔缺损、肺动脉畸型引流、左往右分流量大时吸气时腔静脉回流多，伴左往右分流少，呼气时则相反，腔静脉回流少伴分流多，因此吸气时腔静脉回流多，伴左往右分流少，呼气时则相反，腔静脉回流少伴分流多，因此S2分裂不受呼吸影分裂不受呼吸影响，称为固定分裂。响，称为固定分裂。第17页/共85页S2逆分裂（逆分裂（reversedsplitting）完全性左束支阻滞及左室射血时间延长时，主动脉瓣关闭延迟可发生第二心音逆分裂，特征是呼气时分裂完全性左束支阻滞及左室射血时间延长时，主动脉瓣关闭延迟可发生第二心音逆分裂，特征是呼气时分裂
10、音增宽。音增宽。第18页/共85页额外音额外音Extra cardiac sound第19页/共85页收缩早期喀啦音收缩早期喀啦音1.肺动脉收缩肺动脉收缩喀啦音喀啦音见于见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、瓣膜型肺动脉口狭窄、肺血流量增加而有肺动肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、瓣膜型肺动脉口狭窄、肺血流量增加而有肺动脉压增高者如房间隔缺损、室间隔缺损等脉压增高者如房间隔缺损、室间隔缺损等，为高频暴力样收缩早期音。肺动脉收缩喷射音在胸骨左缘二、，为高频暴力样收缩早期音。肺动脉收缩喷射音在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导。三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心
11、尖部传导。第20页/共85页主动脉收缩喀啦音主动脉收缩喀啦音2.主动脉收缩喷射音或称喀啦音：见于主动脉收缩喷射音或称喀啦音：见于瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉缩窄、瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉瘤、法鲁氏四联症、肺动脉高度狭主动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉瘤、法鲁氏四联症、肺动脉高度狭窄或闭锁窄或闭锁的病人等，也是收缩早期出现的短促、尖锐而清脆的声音，在的病人等，也是收缩早期出现的短促、尖锐而清脆的声音，在胸骨右缘第二、三肋间最响可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响。胸骨右缘第二、三肋间最响可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响。第21页/共85页收缩早期喀啦音收缩
12、早期喀啦音3.收缩早期喀啦音也就是收缩喷射音，是由于心室收缩喷射时收缩早期喀啦音也就是收缩喷射音，是由于心室收缩喷射时扩大的肺扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣有或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣有力的开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限，力的开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限，而产生的振动所而产生的振动所产生心室收缩早期出现额外音。产生心室收缩早期出现额外音。第22页/共85页收缩中晚期喀啦音收缩中晚期喀啦音一种高频、短促、清脆的爆裂样音，可以由一种高频、短促、清脆的爆裂样音，可以由心外的原心外的原因因如胸膜与心包粘连、
13、心包粘连、左侧气胸、纵隔气如胸膜与心包粘连、心包粘连、左侧气胸、纵隔气肿等引起，也可以是肿等引起，也可以是心内的原因心内的原因，由于房室瓣突然紧，由于房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致，称为腱索拍击音，此种额外张或腱索突然拉紧所致，称为腱索拍击音，此种额外音多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区，乳头肌功音多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区，乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音综合征等，能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂、喀啦音综合征等，在心尖部或胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦音外，在心尖部或胸骨下端除能听到收缩中晚期喀啦音外，尚伴有收缩晚期杂音，为二尖瓣脱垂综合征尚伴有收缩晚期杂音，为二尖瓣
14、脱垂综合征第23页/共85页医源性额外音医源性额外音1人工器材植入心脏，导致额外心音。常见的有二种。人工瓣膜音和人工起搏人工器材植入心脏，导致额外心音。常见的有二种。人工瓣膜音和人工起搏音。音。人工机械瓣：高音调、响亮、短促的金属乐音。人工二尖瓣关瓣音在心尖部人工机械瓣：高音调、响亮、短促的金属乐音。人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响，开瓣音在胸骨左下缘。主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部，关瓣音仅在最响，开瓣音在胸骨左下缘。主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部，关瓣音仅在心底部闻及。心底部闻及。第24页/共85页医源性额外音医源性额外音2安装人工起搏器后可有安装人工起搏器后可有2种额外音：种额外音：1.起搏音：
15、起搏音：发生于发生于S1前前0.080.12s处，高频、短促，带喀喇音性质。处，高频、短促，带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。为起搏电极刺激局部心肌收缩和起搏在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。为起搏电极刺激局部心肌收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。2.膈肌音：膈肌音：起搏电极发放的电刺激膈肌或膈神经所致膈肌收缩。伴上腹部起搏电极发放的电刺激膈肌或膈神经所致膈肌收缩。伴上腹部肌肉收缩。肌肉收缩。第25页/共85页心室舒张期额外音心室舒张期额外音生理性的第三心音：正常青少年在心尖部可以听到，出现在心室快速充盈之生理性的第三心音：正常青少年在心尖
16、部可以听到，出现在心室快速充盈之末，心室肌纤维伸展延长使房室瓣、腱索及乳头肌突然紧张血流减速所致，末，心室肌纤维伸展延长使房室瓣、腱索及乳头肌突然紧张血流减速所致，听诊在舒张期的前听诊在舒张期的前1/31/3与中与中1/31/3之间，随呼吸变化坐位消失，在运动、发烧之间，随呼吸变化坐位消失，在运动、发烧或心率加快等心室舒张期充盈加速时明显或心率加快等心室舒张期充盈加速时明显第26页/共85页舒张早期奔马律（一）舒张早期奔马律（一）舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，常见于严重的心肌损舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，
17、常见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等。害、左心衰竭、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等。第27页/共85页舒张早期奔马律（二）舒张早期奔马律（二）病人左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚，是一种低调的声音。如果是右心病变则应在胸骨左下缘病人左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚，是一种低调的声音。如果是右心病变则应在胸骨左下缘听诊最清楚。听诊最清楚。第28页/共85页二尖瓣关闭不全时出现的第三音二尖瓣关闭不全时出现的第三音这种心室充盈增加性第三音习惯上不称为奔马律，如果听诊器加压则可以听不到。这种心室充盈增加性第三音习惯上不称为奔马律，如果听诊器加压则可以听不到。第29
18、页/共85页收缩期前奔马律（一）收缩期前奔马律（一）也称为舒张晚期奔马律、房性奔马律或第四心音奔马律，实际上也就是加强的第四心音。一般正常人听不也称为舒张晚期奔马律、房性奔马律或第四心音奔马律，实际上也就是加强的第四心音。一般正常人听不到，但有时在到，但有时在40-5040-50岁以上的老年人能听到，心房增大时亦听到，但房颤时消失。岁以上的老年人能听到，心房增大时亦听到，但房颤时消失。第30页/共85页收缩期前奔马律（二）收缩期前奔马律（二）当心室过度充盈或顺应减低而充盈阻力增高时，心房压增高，心房收缩加强，此时心室壁张力高能很好的当心室过度充盈或顺应减低而充盈阻力增高时，心房压增高，心房收缩
19、加强，此时心室壁张力高能很好的传导音响，所示在胸壁可以听到心房音，常见严重心肌损害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心绞痛发作传导音响，所示在胸壁可以听到心房音，常见严重心肌损害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心绞痛发作中、高血压、重度主动脉口狭窄等。如为右心病变则可见于肺心病或肺动脉口狭窄以及肺动脉高压中、高血压、重度主动脉口狭窄等。如为右心病变则可见于肺心病或肺动脉口狭窄以及肺动脉高压第31页/共85页收缩期前奔马律（三）收缩期前奔马律（三）左心病变者，左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚；右心病变则应在胸骨左下缘听诊，听诊时应用钟型左心病变者，左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚；右心病变则应在胸
20、骨左下缘听诊，听诊时应用钟型头轻放，如果听诊器在胸壁加压时则可听不清楚。头轻放，如果听诊器在胸壁加压时则可听不清楚。第32页/共85页收缩期前奔马律（四）收缩期前奔马律（四）心房音受呼吸影响，左心第四音在呼气时增强。右心相反。心房音受呼吸影响，左心第四音在呼气时增强。右心相反。收缩期前奔马律，收缩期前奔马律，AMIAMI绝大多数在发病绝大多数在发病1-21-2天内出现，随着病情恢复，天内出现，随着病情恢复，S4S4与与S1S1之间的间距逐渐缩短，最后消之间的间距逐渐缩短，最后消失。失。第33页/共85页重叠性或舒张中期奔马律重叠性或舒张中期奔马律是加强的是加强的S3和和S4重叠所致，心动过速可
21、使舒张期缩短，心室快速充盈与心房收缩同时发生，两音重叠，下重叠所致，心动过速可使舒张期缩短，心室快速充盈与心房收缩同时发生，两音重叠，下面是一位冠心病患者的重叠性奔马律，开始为正常心音，然后加入重叠音，形成重叠性奔马律。面是一位冠心病患者的重叠性奔马律，开始为正常心音，然后加入重叠音，形成重叠性奔马律。第34页/共85页火车头奔马律火车头奔马律用药物或刺激迷走神经使心率减慢，两音分开，此时，可能两音都听不到或只听到其中之一，或两者均可用药物或刺激迷走神经使心率减慢，两音分开，此时，可能两音都听不到或只听到其中之一，或两者均可听到，这时又叫听到，这时又叫四音律四音律，也可以形象的称为火车头奔马律
22、，再请听四音律，开始为正常心音，然后依次加，也可以形象的称为火车头奔马律，再请听四音律，开始为正常心音，然后依次加入第四音及第三音，形成火车头奔马律。入第四音及第三音，形成火车头奔马律。第35页/共85页第36页/共85页开瓣音（开瓣音（openingsnap）正常房室瓣开放时也产生振动，在心音图上构成第二心音的第四部分，但在正常房室瓣开放时也产生振动，在心音图上构成第二心音的第四部分，但在听诊时听不到，二尖瓣狭窄时心房压力增高，心室舒张时，产生拍击性的声听诊时听不到，二尖瓣狭窄时心房压力增高，心室舒张时，产生拍击性的声音，即称之为开瓣音。是二尖瓣瓣叶弹性和活动良好的间接指标。音，即称之为开瓣
23、音。是二尖瓣瓣叶弹性和活动良好的间接指标。第37页/共85页开瓣音开瓣音二尖瓣狭窄的程度与开瓣音及第二音主动脉瓣成分的时距成比例，时距越短，说明左房压越高，二尖瓣狭二尖瓣狭窄的程度与开瓣音及第二音主动脉瓣成分的时距成比例，时距越短，说明左房压越高，二尖瓣狭窄越重。窄越重。第38页/共85页开瓣音开瓣音开瓣音强度的变化。开瓣音强度的变化。第39页/共85页开瓣音开瓣音开瓣音在胸骨左缘第四肋间听诊最清楚，在心尖部有舒张中期杂音的干扰，开瓣音不宜听清。开瓣音在胸骨左缘第四肋间听诊最清楚，在心尖部有舒张中期杂音的干扰，开瓣音不宜听清。第40页/共85页开瓣音开瓣音在肺动脉瓣区及主动脉瓣区都可以听到开瓣
24、在肺动脉瓣区及主动脉瓣区都可以听到开瓣音，主动脉瓣区听到的额外音多数为开瓣音。音，主动脉瓣区听到的额外音多数为开瓣音。第41页/共85页心包叩击音（心包叩击音（pericardialknock）见于缩窄性心包炎者。在见于缩窄性心包炎者。在S2后约后约0.1s出现的中频、出现的中频、较响而短促的额外心音。心室在舒张过程中被迫较响而短促的额外心音。心室在舒张过程中被迫骤然中止导致室壁振动而产生的声音，在心尖部骤然中止导致室壁振动而产生的声音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及。和胸骨下段左缘最易闻及。第42页/共85页肿瘤扑落音（肿瘤扑落音（tumorplop）见于左房粘液瘤患者。在心尖或其见于左房粘
25、液瘤患者。在心尖或其内侧胸骨左缘第内侧胸骨左缘第3、4肋间，在肋间，在S2后约后约0.080.12s，出现时间较开，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。为粘液瘤在舒张期且随体位改变。为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰房、室壁和随血流进入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。致。第43页/共85页心脏杂音（一）心脏杂音（一）心音和附加音以外，持续时间较长的声音，心音和附加音以外，持续时间较长的声音，心脏杂音的听诊对心脏疾病的诊断具有重要心脏杂音的听诊对心脏疾病的诊断具有重要的临床意义。的临床意义。第
26、44页/共85页心脏杂音（二）心脏杂音（二）心脏杂音是由于某些原因血液在心脏和大血管中心脏杂音是由于某些原因血液在心脏和大血管中流动过程中发生湍流（流动过程中发生湍流（turbulent flowturbulent flow）和旋涡）和旋涡冲击附近组织机构引起振动而产生的冲击附近组织机构引起振动而产生的第45页/共85页心脏杂音（三）心脏杂音（三）常见原因：常见原因：血流速度加快：贫血、甲亢以及正常人群中的生理杂音；房间隔缺损时胸骨左缘的收缩期杂音就是由于通过血流速度加快：贫血、甲亢以及正常人群中的生理杂音；房间隔缺损时胸骨左缘的收缩期杂音就是由于通过肺动脉瓣口血流增大，血流加速产生的。肺动脉
27、瓣口血流增大，血流加速产生的。第46页/共85页流速血管壁第47页/共85页血流速度各种液体有一个临界速度（常数Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/Re=RDV/。R血管半径；V血流速度；D密度；粘度系数。V （血流速度快），Re ，产生湍流。液体粘度减低，越容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血者易有杂音。第48页/共85页心脏杂音（四）心脏杂音（四）瓣膜口狭窄，半月瓣口狭窄产生的是瓣膜口狭窄，半月瓣口狭窄产生的是SM，请听，请听AS时在胸骨右缘第二肋间听到的这种杂音。时在胸骨右缘第二肋间听到的这种杂音。房室瓣口狭窄产生是房室瓣口狭窄产生是DM，请听，请听MS时在心尖部
28、听到的这种杂音。时在心尖部听到的这种杂音。第49页/共85页瓣膜或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄相对狭窄第50页/共85页心脏杂音（五）心脏杂音（五）瓣膜关闭不全是血液返流发生激流和旋涡产生杂音瓣膜关闭不全是血液返流发生激流和旋涡产生杂音,半月瓣关闭半月瓣关闭不全产生的是舒张期返流性杂音，下面听到是主动脉瓣关闭不不全产生的是舒张期返流性杂音，下面听到是主动脉瓣关闭不全出现的这种杂音。全出现的这种杂音。房室瓣关闭不全产生的是全收缩期返流性杂音，下面是三尖瓣房室瓣关闭不全产生的是全收缩期返流性杂音，下面是三尖瓣关闭不全时在胸骨下端
29、听到的这种杂音。请注意吸气时杂音增关闭不全时在胸骨下端听到的这种杂音。请注意吸气时杂音增强呼气时杂音减弱的特点。强呼气时杂音减弱的特点。第51页/共85页血流经过关闭不全的部位会产生漩涡收缩期血流舒张期血流第52页/共85页心脏杂音（五）心脏杂音（五）心腔或大血管之间异常通道导致血液分流时产生的心脏杂音，例如心腔或大血管之间异常通道导致血液分流时产生的心脏杂音，例如VSD时在胸骨左缘第三、四肋间可以听时在胸骨左缘第三、四肋间可以听到由于血液从左向右分流产生的这样一个响亮、粗糙的杂音。到由于血液从左向右分流产生的这样一个响亮、粗糙的杂音。第53页/共85页 异常通道血流通过心腔内、或大血管的异常
30、通道时，形成湍流。第54页/共85页心脏杂音（六）心脏杂音（六）断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜，在血流中振动，也可产生杂音，这些血流中的漂浮物象乐断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜，在血流中振动，也可产生杂音，这些血流中的漂浮物象乐器的簧片一样振动时可产生音乐色调的乐性杂音，请听主动脉瓣翻转时听到的乐性杂音。器的簧片一样振动时可产生音乐色调的乐性杂音，请听主动脉瓣翻转时听到的乐性杂音。第55页/共85页 心腔内的异常漂浮物心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。第56页/共85页.血管扩张第57页/共85页心脏杂音（七）心脏杂音（七）心脏杂音听诊要点：心脏杂音听诊要点：杂音的听
31、诊部位和传导，杂音的听诊部位和传导，杂音出现的时间；杂音出现的时间；杂音的强度；杂音的强度；杂音的音调和音色；杂音的音调和音色；一些引起血流一些引起血流动力学改变的因素对杂音的影响动力学改变的因素对杂音的影响第58页/共85页1、最响部位与传导方向每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如Mitral stenosis：二尖瓣区最响Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响Ventricular septal defect：胸骨左缘、肋间Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间第59页/共85页心脏杂音
32、（八）心脏杂音（八）杂音的听诊部位和传导：不同的心血管病产生杂音有其特有的听诊部位和传导方向。杂音的听诊部位和传导：不同的心血管病产生杂音有其特有的听诊部位和传导方向。下面的杂音是在一位二尖瓣狭窄的病人二尖瓣区听到的。下面的杂音是在一位二尖瓣狭窄的病人二尖瓣区听到的。第60页/共85页心脏杂音（九）心脏杂音（九）二尖瓣关闭不全时在心尖部可以听到这样一个全收缩期返流性杂音。传导：腋下、背部（前瓣损害）；心二尖瓣关闭不全时在心尖部可以听到这样一个全收缩期返流性杂音。传导：腋下、背部（前瓣损害）；心前区、心底部（后瓣）。前区、心底部（后瓣）。第61页/共85页心脏杂音（十）心脏杂音（十）杂音出现的时
33、间：出现在杂音出现的时间：出现在S1S1之后之后S2S2之前的杂音叫收缩期杂音，之前的杂音叫收缩期杂音，按其出现的早晚和持续时间长短又分为收缩早期、收缩中期、按其出现的早晚和持续时间长短又分为收缩早期、收缩中期、收缩晚期和全收缩期杂音。收缩晚期和全收缩期杂音。第62页/共85页分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。Aortic stenosis：主动脉瓣
34、区，收缩中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性。第63页/共85页心脏杂音（十一）心脏杂音（十一）收缩早中期杂音收缩早中期杂音收缩晚期杂音收缩晚期杂音第64页/共85页心脏杂音（十二）心脏杂音（十二）出现在出现在S2S2之后之后S1S1之前的杂音叫舒张期杂音，有舒张早、中、晚期和全舒张期杂音之分。之前的杂音叫舒张期杂音，有舒张早、中、晚期和全舒张期杂音之分。第65页/共85页心脏杂音（十三）心脏杂音（十三）二尖瓣狭窄时心尖部听到的舒张中期杂音和舒张晚期杂音。先听开瓣后的舒张中期杂音，然后加入舒张晚二尖瓣狭窄时心尖部听到的舒张中期杂音和舒张晚期杂音。先听开
35、瓣后的舒张中期杂音，然后加入舒张晚期杂音。期杂音。第66页/共85页3、性质（、性质（1）杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样第67页/共85页3、性质（、性质（2）指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。第68页/共85页杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：例如：Mitralinsufficiency：心尖部，全收缩：心尖部，全收缩期，期，吹风样吹风样。Mitralstenosis：心尖部，舒张中、晚：心尖部，
36、舒张中、晚期，期，雷鸣样（隆隆样）雷鸣样（隆隆样）。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区，舒：主动脉瓣区，舒张早期，张早期，叹气样（泼水样）叹气样（泼水样）。Patentductusarteriosus：胸骨左缘：胸骨左缘、肋间，连续性，、肋间，连续性，粗糙的机器样粗糙的机器样。第69页/共85页心脏杂音（十四）心脏杂音（十四）杂音的强度；一般来说功能性杂音强度较弱，病理性杂音一般较强，但病变程度和杂音强度往往不呈平杂音的强度；一般来说功能性杂音强度较弱，病理性杂音一般较强，但病变程度和杂音强度往往不呈平行关系，请听小的室间隔缺损可以出现这样响亮的杂音。行关系，请听小的室间隔缺损
37、可以出现这样响亮的杂音。第70页/共85页4、杂音强度与形态、杂音强度与形态强度：杂音的响度变化强度：杂音的响度变化影响因素：影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力强度分级：强度分级：根据根据Levine分级法将分级法将收缩期杂音分为收缩期杂音分为6级级（P138)。舒张期杂音不分级舒张期杂音不分级。记录法：记录法：2/6级；级；3/6级级意义：杂音意义：杂音2/6级，常为功能性杂音；级，常为功能性杂音；3/6级，为器质性杂音。级，为器质性杂音。第71页/共85页杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。杂音形态
38、：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。常见类型：常见类型：递增型递增型：Mitralstenosis递减型递减型：Aorticinsufficiency递增递减型递增递减型：Aorticstenosis连续型连续型：patentductusarteriosus一贯型：一贯型：Mitralinsufficiency第72页/共85页一般来讲：一般来讲：器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。级以上，有传导。功能性杂音：收缩期，柔和，功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级级以下，局限（不传导）。以下，局限（不传导）。第73页/共85页5、
39、体位、呼吸、运动的影响、体位、呼吸、运动的影响体位体位某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。血量。例如例如Mitralstenosis左侧卧位清楚左侧卧位清楚Aorticinsufficiency：前倾坐位清楚：前倾坐位清楚由卧位变为站立位时，杂音减弱。由卧位变为站立位时，杂音减弱。第74页/共85页呼吸影响呼吸影响呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，如深吸气，右心回心
40、血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动运动血流加速，杂音增强。血流加速，杂音增强。第75页/共85页杂音描述举例杂音描述举例Mitralstenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。气末加强。Mitralinsufficiency：心尖部心尖部全收缩期全收缩期3/6级级吹风样吹风样杂音，杂音，向左腋下传导向左腋下传导，左侧卧位呼气末左侧卧位呼气末加强。加强。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区主动脉瓣区舒张早期舒张早期叹气样叹
41、气样杂音，杂音，向心尖部传导向心尖部传导，前，前倾坐位倾坐位呼气末呼气末增强。增强。第76页/共85页杂音的临床意义杂音的临床意义第77页/共85页1 1、杂音与心脏病的关系、杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病有杂音未必有心脏病第78页/共85页2 2、功能性与器质性杂音的鉴、功能性与器质性杂音的鉴别别功能性杂音功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。产生杂音处无器质性病变。器质性杂音器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。：产生杂音处有器质性病变。相对性杂音相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全
42、，：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（三者鉴别点见（P139P140)第79页/共85页二个相对性杂音二个相对性杂音Graham-Steellsmurmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitralstenosis、肺动脉高压。、肺动脉高压。Austin-Flintsmurmur在主动脉瓣
43、关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aorticinsufficiency。第80页/共85页收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义收缩期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有三尖瓣区三尖瓣区一般无极少见多见主动脉主动脉瓣区瓣区无有有肺动脉肺动脉瓣区瓣区多见有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无有无第81页/共85页舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义舒张期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无有Austi
44、n-Flint三尖瓣区三尖瓣区无有无主动脉主动脉瓣区瓣区无有无肺动脉肺动脉瓣区瓣区无少见有连续性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无有机器样无第82页/共85页心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。特点特点粗糙、搔抓样；粗糙、搔抓样；心前区皆可闻及心前区皆可闻及前倾坐位更清楚前倾坐位更清楚意义意义各种心包炎各种心包炎第83页/共85页心包摩擦音心包摩擦音心包磨擦音：也是一种心脏杂音，它不是由于上面说的血流变化因素引起，而是由于心包膜变的粗糙，在心包磨擦音：也是一种心脏杂音，它不是由于上面说的血流变化因素引起，而是由于心包膜变的粗糙，在心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互磨擦产生振动而产生的，下面听到的就是这种杂音。心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互磨擦产生振动而产生的，下面听到的就是这种杂音。第84页/共85页感谢您的观看！第85页/共85页