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1、危重病的营养支持危重病的营养支持湖州市第一医院黄三雄1 12021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 n糖糖n脂类脂类n蛋白质蛋白质n维生素维生素n无机盐无机盐n水水基本营养物质基本营养物质2 22021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu供给能量供给能量uu构成组织细胞的基本成分构成组织细胞的基本成分uu在上段小肠受水解酶作用水解为单在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收糖而吸收糖糖3 32021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)uu构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分uu必需脂肪酸必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二
2、十碳亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓脂类脂类4 42021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu蛋白质蛋白质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动的主要成分，参与多种重要的生理活动uu体内蛋白质约含氮体内蛋白质约含氮16%，因此，因此1g氮氮=6.25g蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质5 52021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1 1、中性、中
3、性、中性、中性AAAA（支链（支链（支链（支链AAAA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AAAA（精、赖、组）和（精、赖、组）和（精、赖、组）和（精、赖、组）和酸性酸性酸性酸性AAAA（天冬、谷）（天冬、谷）（天冬、谷）（天冬、谷）2 2、必需、必需、必需、必需AAAA（8 8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3 3、支链、支链、支链、支链AAAA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢
4、的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AAAA，是主要的必，是主要的必，是主要的必，是主要的必需需需需AAAA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4 4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可
5、保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，但不稳定极迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，但不稳定极迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，但不稳定极迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染，但不稳定极易分解为谷易分解为谷易分解为谷易分解为谷AAAA和氨和氨和氨和氨5 5、精氨酸：增加免疫力，抑制细菌繁殖、精氨酸：增加免疫力，抑制细菌繁殖、精氨酸：增加免疫力，抑制细菌繁殖、精氨酸：增加免疫力，抑制细菌繁殖6 6、酪氨酸、色氨酸：芳香族、酪氨酸、色氨酸：芳香族、酪氨酸、色氨酸：芳香族、酪氨酸、色氨酸：芳香族AAAA，兴奋中枢，兴奋中枢，兴奋中枢，兴奋中枢氨基酸氨基酸6 62
6、021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能维持正常生理功能uu常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷uu微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁维生素和无机盐维生素和无机盐7 72021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu生生物物体体内内物物质质代代谢谢过过程程中中所所伴伴随随着着的的能能量量释放、转移和利用等过程释放、转移和利用等过程uu能能量量平平衡衡指指能能量量摄摄入入量量、体体内内总总热热量量贮贮备及热量消耗之间的平衡备及热量
7、消耗之间的平衡能量代谢能量代谢8 82021/7/27 2021/7/27 星期二星期二指人体在清醒而极度安静的状态下，不受指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率因素影响时的能量代谢率基础能量消耗基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）9 92021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu指人体餐后指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安以上，在合适的温度下，安静平卧静平卧30min后所测得的人体能量消耗。后所测得的人体能量消耗。uuREE与与BEE相比，增加了食物
8、的特殊动力相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢作用和完全清醒状态时的能量代谢静息能量消耗静息能量消耗（resting energy expenditure,REE）10102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu重危病人静息能量消耗，因为这类病人不重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息状态可能达到真正的静息状态代谢能量消耗代谢能量消耗（metabolic energy expenditure,MEE）11112021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu指全天的能量消耗指全天的能量消耗uu等于静息能量消耗加上食物的特殊动力等于静息能
9、量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗作用和活动时的能量消耗总能量消耗总能量消耗（total energy expenditure,TEE）12122021/7/27 2021/7/27 星期二星期二营营养养支支持持的的目目标标是是氮氮平平衡衡，要要维维持持热热能能、AA、蛋蛋白白质质和和氮氮的的良良性性关关系系，热热能能充充足足，AA合合成成蛋蛋白白质质增增加加；能能量量摄摄入入不不足足，尽尽管管供给足量蛋白质，仍将出现负氮平衡供给足量蛋白质，仍将出现负氮平衡能量摄入和氮平衡的关系能量摄入和氮平衡的关系13132021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu摄摄入入的的能能量
10、量通通常常指指由由碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪提供的能量提供的能量uuICU 的危重病人一般的危重病人一般3040Kcal/kg/d非蛋白热能非蛋白热能14142021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu1、躯体方面（、躯体方面（1）脂肪存储量的测定（）脂肪存储量的测定（2）骨骼肌量的测定：上臂肌肉周径和肌酐骨骼肌量的测定：上臂肌肉周径和肌酐/高度高度指数指数uu2、反映内脏蛋白代谢（、反映内脏蛋白代谢（1）血清蛋白质：）血清蛋白质：血清白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白和血清白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前白蛋白（甲状腺素结合前白蛋白（2）免疫功能测定：）免疫功
11、能测定：迟发型皮肤超敏反应、总淋巴细胞计数和补迟发型皮肤超敏反应、总淋巴细胞计数和补体水平测定体水平测定静态营养评定静态营养评定15152021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu体重体重uu氮平衡：氮平衡（氮平衡：氮平衡（g/d）=摄入氮量摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/d）+3uu摄入氮量（摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量输入营养液含氮量（g/L）输入营养液量（输入营养液量（L/d）uu24小时排出氮量小时排出氮量=24小时尿素氮小时尿素氮（g）+12（g）（粪，汗）（粪，汗）+2（g）（其他尿）（其他尿氮）氮）uu电解质平衡电解质平衡动态营养评定动态营养评
12、定16162021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu蛋蛋白白质质营营养养不不良良（kwashiorkor-like，恶恶性营养不良）性营养不良）uu蛋蛋白白质质-能能量量营营养养不不良良（marasmus，消消瘦）瘦）uu混混合合型型营营养养不不良良：ICU危危重重病病人人多多属属此此类类营养不良营养不良17172021/7/27 2021/7/27 星期二星期二TPN(total parenteral nutrition)TPN(total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养TEN(total enteral nutrit
13、ion)TEN(total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养全胃肠营养全胃肠营养PN(parenteral nutrition)PN(parenteral nutrition)胃肠外营养胃肠外营养胃肠外营养胃肠外营养 IVN(intravenous nutrition)IVN(intravenous nutrition)静脉营养静脉营养静脉营养静脉营养EN(enteral nutrition)EN(enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养胃肠营养胃肠营养英文缩写英文缩写18182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二对肠功能有重新认识对肠功能有重
14、新认识1980s 1980s 1980s 1980s Alexender Alexender Alexender Alexender 烧伤病人的肠源性感烧伤病人的肠源性感烧伤病人的肠源性感烧伤病人的肠源性感Wilmore Wilmore Wilmore Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位肠细菌易位Bacterial translocationBacterial translocation19192021/7/27 2021/7/27 星期二星期二经经胃胃肠肠道道以以口口服服或或管管饲饲（经经鼻鼻胃胃
15、管管、鼻鼻肠肠管管或或胃胃、空空肠肠造造瘘瘘管管）的的方方式式和和补补充充营营养养物物质质的的营营养养支支持持方方式式，是是改改善善和和维维持持营营养养的的最最符符合生理、最经济的措施合生理、最经济的措施肠内营养肠内营养（enteral nutrition,EN）20202021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节成内脏蛋白与代谢调节成内脏蛋白与代谢调节成内脏蛋白与代谢调节uu改善
16、和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用uu在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用ENEN营养支持的病人营养支持的病人营养支持的病人营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养体重增加和保留均优于全静脉营养体重增加和保留均优于
17、全静脉营养体重增加和保留均优于全静脉营养uu技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一费用仅为全静脉营养的十分之一费用仅为全静脉营养的十分之一费用仅为全静脉营养的十分之一uu营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用的吸收和利用的吸收和利用的吸收和利用EN优点优点212120
18、21/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu碳水化合物碳水化合物uu脂肪脂肪uu维生素和矿物质维生素和矿物质uu水水EN成分成分22222021/7/27 2021/7/27 星期二星期二肠内营养配方大多为低渣或无渣，在肠道肠内营养配方大多为低渣或无渣，在肠道中停留时间较长，肠蠕动减弱，排便次数中停留时间较长，肠蠕动减弱，排便次数减少减少EN 残渣残渣23232021/7/27 2021/7/27 星期二星期二当高渗透浓度营养液进入胃肠道时，胃当高渗透浓度营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，病人可出现腹部不适和肠道蠕动
19、加速，病人可出现腹部不适和恶心腹泻恶心腹泻EN渗摩尔浓度渗摩尔浓度24242021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu要要要要素素素素饮饮饮饮食食食食（elemental elemental elemental elemental dietdietdietdiet）是是是是指指指指人人人人工工工工制制制制成成成成的的的的包包包包括括括括自自自自然然然然食食食食物物物物中中中中各各各各种种种种营营营营养养养养素素素素，可可可可无无无无需需需需消消消消化化化化而而而而直直直直接接接接或或或或接接接接近近近近直直直直接接接接吸吸吸吸收收收收的的的的治治治治疗疗疗疗饮饮饮饮食食食食（1 1
20、 1 1）氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸提提提提供供供供氮氮氮氮源源源源-严严严严重重重重消消消消化化化化功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍（2 2 2 2）由由由由水水水水解解解解蛋蛋蛋蛋白白白白提提提提供供供供氮氮氮氮源源源源-轻轻轻轻度度度度或或或或中中中中度度度度消消消消化化化化功功功功能能能能障碍（障碍（障碍（障碍（3 3 3 3）以酪蛋白为氮源）以酪蛋白为氮源）以酪蛋白为氮源）以酪蛋白为氮源-消化功能完整消化功能完整消化功能完整消化功能完整uu匀匀匀匀浆浆浆浆饮饮饮饮食食食食是是是是由由由由天天天天然然然然食食食食物物物物加加加加工工工工混混混混合合合合匀匀匀匀浆浆浆浆化化化化而而而而成成
21、成成的的的的混混混混合合合合饮饮饮饮食，对长期食，对长期食，对长期食，对长期ENENENEN支持的病人尤为适宜支持的病人尤为适宜支持的病人尤为适宜支持的病人尤为适宜uu混合奶混合奶混合奶混合奶EN配方的种类配方的种类25252021/7/27 2021/7/27 星期二星期二评定病人的营养状况，确定营养需要量评定病人的营养状况，确定营养需要量评定病人的营养状况，确定营养需要量评定病人的营养状况，确定营养需要量根根根根据据据据病病病病人人人人的的的的消消消消化化化化吸吸吸吸收收收收能能能能力力力力和和和和可可可可能能能能的的的的吸吸吸吸收收收收部部部部位位位位，确定肠道营养配方中营养物质的组成确
22、定肠道营养配方中营养物质的组成确定肠道营养配方中营养物质的组成确定肠道营养配方中营养物质的组成考考考考虑虑虑虑ENENENEN喂喂喂喂养养养养途途途途径径径径，直直直直接接接接输输输输入入入入小小小小肠肠肠肠的的的的营营营营养养养养液液液液应应应应尽尽尽尽可能选用等渗的配方可能选用等渗的配方可能选用等渗的配方可能选用等渗的配方病人是否对某些食品过敏或不能耐受病人是否对某些食品过敏或不能耐受病人是否对某些食品过敏或不能耐受病人是否对某些食品过敏或不能耐受肠内营养配方种类肠内营养配方种类肠内营养配方种类肠内营养配方种类。营养配方的选择营养配方的选择26262021/7/27 2021/7/27 星
23、期二星期二uu鼻胃插管喂养途径鼻胃插管喂养途径uu空空肠肠造造口口喟喟养养途途径径-适适合合需需较较长长时时间间肠道营养的病人肠道营养的病人EN输入途径输入途径27272021/7/27 2021/7/27 星期二星期二肠内营养膳食的生理影响n nn对胃的影响：对胃的影响：对胃的影响：对胃的影响：对胃的影响：对胃的影响：延缓胃的排空，一次注入延缓胃的排空，一次注入延缓胃的排空，一次注入延缓胃的排空，一次注入延缓胃的排空，一次注入延缓胃的排空，一次注入300ml300ml300ml300ml300ml300ml的膳食大约需要的膳食大约需要的膳食大约需要的膳食大约需要的膳食大约需要的膳食大约需要1
24、30-160min130-160min130-160min130-160min130-160min130-160min。膳食易少量多次。膳食易少量多次。膳食易少量多次。膳食易少量多次。膳食易少量多次。膳食易少量多次摄入或连续滴注摄入或连续滴注摄入或连续滴注摄入或连续滴注摄入或连续滴注摄入或连续滴注。速度不超过速度不超过速度不超过速度不超过速度不超过速度不超过100-125ml/h100-125ml/h100-125ml/h100-125ml/h100-125ml/h100-125ml/h。n nn对胰分泌的影响：对胰分泌的影响：对胰分泌的影响：对胰分泌的影响：对胰分泌的影响：对胰分泌的影响：各
25、种喂养途径对胰外分泌的各种喂养途径对胰外分泌的各种喂养途径对胰外分泌的各种喂养途径对胰外分泌的各种喂养途径对胰外分泌的各种喂养途径对胰外分泌的影响依下列次序而减低：影响依下列次序而减低：影响依下列次序而减低：影响依下列次序而减低：影响依下列次序而减低：影响依下列次序而减低：n nn经口喂养的膳食经口喂养的膳食经口喂养的膳食经口喂养的膳食经口喂养的膳食经口喂养的膳食 十二指肠内喂养十二指肠内喂养十二指肠内喂养十二指肠内喂养十二指肠内喂养十二指肠内喂养 空肠内空肠内空肠内空肠内空肠内空肠内喂养喂养喂养喂养喂养喂养 肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 空腹空腹空腹空腹空腹空腹肠内营养以
26、空肠内喂养最为合适肠内营养以空肠内喂养最为合适28282021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu一次性投给：将配好的液体饮食用注射器一次性投给：将配好的液体饮食用注射器缓慢地注入胃内，每次缓慢地注入胃内，每次200ml200ml左右，每日左右，每日68次次uu间间 歇歇 重重 力力 滴滴 注注：缓缓 慢慢 滴滴 注注，每每 次次250500ml，速速率率为为10ml/min10ml/min，每每次次持持续续3060分钟，每日滴注分钟，每日滴注16次次uu连连续续输输注注：通通过过重重力力滴滴注注或或输输注注泵泵连连续续1224小时输注小时输注肠道营养的投给方式肠道营养的投给方式2
27、9292021/7/27 2021/7/27 星期二星期二uu机械性并发症机械性并发症uu感染性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎uu胃胃肠肠道道并并发发症症：恶恶心心、呕呕吐吐、胃胃潴潴留留。胃胃、食食管管返返流流及及误误吸吸。腹腹胀胀、痉痉挛挛性性腹痛。腹痛。腹泻。腹泻。便秘便秘uu代谢性并发症代谢性并发症 肠内营养的并发症肠内营养的并发症30302021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n危重疾病包括各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。31312021/7/27 202
28、1/7/27 星期二星期二n n营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在提高抢救成功率，改善疾病转归，促进疾病痊愈等方面更是发挥着重要的作用。32322021/7/27 2021/7/27 星期二星期二临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性营养不良营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉肌肉(瘦体瘦体)组织减少组织减少 VO2增加增加呼吸功能障碍呼吸功能障碍(无力无力)CO2产生增加产生增加免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高伤口愈合不良伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润G
29、I黏膜萎缩黏膜萎缩 血脂廓清障碍血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降组织蛋白质合成下降 不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗33332021/7/27 2021/7/27 星期二星期二重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这应激状态下，分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果，是机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持机体自身的基本防御改变，非外源性营养支持所能纠正。所能纠正。应激状况下应激状况下,机体分解代谢紊乱机体分解代谢紊乱,有自身相食
30、有自身相食(autocannalibalism)应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变。代谢改变。34342021/7/27 2021/7/27 星期二星期二重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变全身:炎性反应状态 SIRS CARS 体温升高-组织耗氧增加 心率快，呼吸频数-组织能耗增加 WBC黏附-毛细血管渗漏 交换障碍器官：低灌注,或灌注不均 缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡35352021/7/27 2021/7/27 星期二星期二肝脏：糖异生 150%-200%(2m
31、g-5mg/kg/min)脂肪氧化 200%,血浆脂肪廓清 蛋白分解 40%-50%急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,补体)Aa摄取转化(Glucagon)负氮平衡重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变36362021/7/27 2021/7/27 星期二星期二肌肉肌肉:蛋白分解蛋白分解 70%-80%,70%-80%,尿尿 3-MH 3-MH 白蛋白半衰期缩短白蛋白半衰期缩短(9 11(9 11天天)肾脏肾脏:BUN BUN 负担负担 (17ml (17ml尿液尿液/1g BUN)/1g BUN)BUN:Cr 20:1 BUN:Cr 20:1 R-A-A
32、 R-A-A 系统激活系统激活 水钠潴留水钠潴留-有效循环血量下降有效循环血量下降 灌注下降灌注下降 失钾失钾-细胞膜电位改变细胞膜电位改变 功能障碍功能障碍重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变37372021/7/27 2021/7/27 星期二星期二应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗分解激素分解激素分解激素分解激素(CA,Cortisol)(CA,Cortisol)-糖异生糖异生糖异生糖异生 ,糖原分糖原分糖原分糖原分解解解解 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调
33、但外周组织胰岛素受体下调但外周组织胰岛素受体下调但外周组织胰岛素受体下调 -血糖血糖血糖血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变38382021/7/27 2021/7/27 星期二星期二应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗肝脏激酶表达肝脏激酶表达肝脏激酶表达肝脏激酶表达 外周组织利用脂肪外周组织利用脂肪外周组织利用脂肪外周组织利用脂肪 CNS,RBC,CNS,RBC,肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质-Vital Organs-Vital OrgansGluGlu代谢不受胰岛素调控代谢不受胰岛素调
34、控代谢不受胰岛素调控代谢不受胰岛素调控意义意义:外周组织节约葡萄糖外周组织节约葡萄糖外周组织节约葡萄糖外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应保证重要中枢的能量供应保证重要中枢的能量供应保证重要中枢的能量供应 -机体的自我保护机体的自我保护机体的自我保护机体的自我保护重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变39392021/7/27 2021/7/27 星期二星期二一、危重疾病营养支持的理论基础一、危重疾病营养支持的理论基础 n n机体在严重创伤、重症感染等应激状态下，代谢系统会发生一系列特征性变化。n n具体可分为3个阶段：40402021/7/27 202
35、1/7/27 星期二星期二1 1休克或休克或“退潮退潮”阶段：阶段：n n此时，机体生理功能受到严重抑制，在严重创伤、烧伤或重症感染后出现，持续48小时以上。n n机体体温、代谢功能抑制、循环功能不良、血糖，但组织摄取葡萄糖量。n n此时即使有充足的营养供应，也不能被机体吸收、利用。41412021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2 2分解或分解或“涨潮涨潮”阶段：阶段：n n以机体代谢异常活跃，机体活力逐渐恢复为特征。n n体温回升，能量代谢需要量，分解代谢。n n创口开始愈合，免疫功能活跃。42422021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3 3合成或合成或“康复康复
36、”阶段：阶段：n n合成代谢，机体逐渐恢复正常。可见，在严重创伤、重症感染等危重疾病发生后，病人可出现高代谢和高分解状态，营养支持是必不可少的治疗措施。43432021/7/27 2021/7/27 星期二星期二二、危重疾病的代谢改变二、危重疾病的代谢改变n n危重疾病代谢的主要特点：危重疾病代谢的主要特点：n n能量代谢增高能量代谢增高n n蛋白质分解代谢加快蛋白质分解代谢加快n n动用体内的能量储备动用体内的能量储备n n糖代谢紊乱糖代谢紊乱n n水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱n n负氮平衡负氮平衡44442021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1.1.碳水化合物代谢改变
37、碳水化合物代谢改变n n高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；n n应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗(Insulinresistance，IR)。n n糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。45452021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2.脂肪代谢改变脂肪代谢改变n n激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。n n游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。n n组织对脂肪的氧化
38、利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。n nShaw JH等人曾报道，危重病人很大程度上依赖脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是对照组的2倍。46462021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3.蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变n n高高代代谢谢状状态态下下,蛋蛋白白质质的的合合成成代代谢谢与与分分解解代代谢谢均均增增强强,但但就就整整体体而而言言，分分解解代代谢谢高高于于合合成成代代谢谢，机机体呈负氮平衡。体呈负氮平衡。n n分分解解代代谢谢增增强强表表现现为为骨骨骼骼肌肌、结结缔缔组组织织及及肠肠管管蛋蛋白白质质的的分分解解作作用用明明显显增增加加，整整体体可可达达40%40%50
39、%50%；尤其是骨骼肌尤其是骨骼肌,其降解率可增加其降解率可增加68%68%113%113%。n nCerraCerra等等 将将 这这 种种 变变 化化 称称 之之 为为“自自 身身 相相 食食”(Autocannibalism)”(Autocannibalism)。47472021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n合成代谢增加则主要表现在肝脏合成急性相蛋白(C-反应蛋白、抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、淀粉样A蛋白、铜绿蛋白等)的增加。48482021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 三、营养支持的时机三、营养支持的时机n n从维护细胞代谢的角度来看,对危重病人的营养支
40、持应是越早越好。n n然而,在病人尚未得到复苏,有效循环量尚未建立,水、电解质与酸碱失衡尚未得到纠正之前,给予营养支持尤其是高能量、高氮源的肠外营养将加重代谢紊乱。49492021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n目前，一致认为在危重病人得到初步处理，循环、呼吸稳定后,即应考虑给予适当的营养支持,以防因营养底物缺乏而加重细胞的代谢障碍，多数在发病后2448小时即可开始给予适当的营养支持。50502021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n合理供能，避免过度营养。n n最好是按实际测量的能量供给营养底物。n n若不能按实际测量的能量消耗给予,则可按Harris-Be
41、nedict公式1.1-1.2给予。四、四、危重疾病营养支持的实施原则危重疾病营养支持的实施原则51512021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 Harris-Benedict公式公式男性BEE(kcal/d)：=66.4703+13.7513W+5.0033H 6.7705A女性BEE(kcal/d)：=655.0955+9.5634W+1.8496H 4.6756AW：体重（），：体重（），H：身高（），：身高（），A：年龄（岁）：年龄（岁）52522021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n nNPC由糖，脂肪双能源供应，总量控制为 25-35kcal/kgd(10
42、5-146kJ/kgd)。n n蛋白质控制在1.01.5g/kgd。n n总热卡比例：蛋白质占15-20%，糖占40%-50%，脂肪占20-40%。53532021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n降低热氮比，NPC:N100-120kcal：1g。n nNPC:N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。n n低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。54542021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n每日还需添加支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、3脂肪酸
43、、中链脂肪酸、膳食纤维、生长激素、鱼油等特殊营养物质。n n可起到改善机体免疫力，重建肠道粘膜环境，降低肠粘膜通透性，减少肠道菌群易位等作用。55552021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n每天还要供给水溶性维生素,脂溶性维生素及微量元素制剂,且可达正常需要量2倍以上。56562021/7/27 2021/7/27 星期二星期二对营养支持认识的进步对营养支持认识的进步对营养支持认识的进步对营养支持认识的进步高热卡营养支持高热卡营养支持代谢支持代谢支持（metabolic support）：）：提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理代谢调理（metabolic inte
44、rvention）：）：应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢57572021/7/27 2021/7/27 星期二星期二五、代谢支持与代谢调理五、代谢支持与代谢调理n n现代临床营养支持的制剂和方法已能满意地改善一般营养不良病人的营养状态。n n但对严重创伤、感染等应激病人却未能获得满意的效果，而这些病人需要营养支持的迫切性较一般病人更加明显。n n20世纪80年代以后，针对解决这些病人营养支持的问题，人们进行了广泛的研究，提出了代谢支持和代谢调理的概念。58582021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1.1.代谢支持代谢支持n n代谢支持（Metabolic sup
45、port）这一概念由Cerra于1987年首次提出。n n含义是为机体提供适量的营养底物以维持细胞代谢的需要,而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要。Metabolic Support Nutritional Support59592021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n“代谢支持”一词与营养支持有着一定的区别,代谢支持既可防止因底物受限而影响器官的代谢与功能,又可避免因底物的供给量过多而增加器官的负荷,影响器官的代谢与功能。60602021/7/27 2021/7/27 星期二星期二代谢支持代谢支持代谢支持代谢支持（metabolic supportmetabolic
46、 supportmetabolic supportmetabolic support）这一概念的提出为危重病人营养需求的科学补充提供这一概念的提出为危重病人营养需求的科学补充提供这一概念的提出为危重病人营养需求的科学补充提供这一概念的提出为危重病人营养需求的科学补充提供了依据了依据了依据了依据具体要求：具体要求：非蛋白热卡146kJ/kg.d(1kJ=0.239kcal,35kcal/kgd35kcal/kgd)，其中40%或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。非蛋白热卡与
47、氮之比降为418kj:1g（100kcal 100kcal 1g 1g）。临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。61612021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2.2.代谢调理代谢调理n n由于应激的存在,严重创伤病人始终处于高分解代谢状态,虽按代谢支持的要求给予营养,但有时仍不能达到营养支持的目的。n n鉴 于 此，1988年 Shaw提 出 代 谢 调 理（metabolic intervention）的概念,希望采用抑制分解代谢激素产生的方法,降低分解代谢,或是采用促进蛋白质合成的方法,以减轻负氮平衡。62622021/7/27 2021/7/27 星期二星
48、期二n n其中具有代表性的方法有:n n应用拮抗分解效应的制剂如-受体阻滞剂(酚妥拉明)、环氧化酶抑制剂(消炎痛)、前列腺素产生调节剂(阿斯匹林)、生长抑素等，以抑制前列腺素的产生,继而降低代谢率。63632021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n应用重组人类生长激素(rhGH)、胰岛素样生长因子(IGF-1)、以促进蛋白质的合成。n n有有作作者者报报告告应应用用rhGHrhGH可可促促进进严严重重创创伤伤病病人人的的蛋蛋白白质质合合成成、显显著著改改善善氮氮平平衡衡、促促进进脂脂肪肪氧氧化化和和分分解解、使使机机体体瘦瘦组组织织群群增增加加以以及及体体脂脂减减少。少。n n
49、还还有有人人发发现现，rhGHrhGH可可减减少少肌肌肉肉分分解解和和尿尿氮氮排排出出,促进血浆蛋白合成。促进血浆蛋白合成。64642021/7/27 2021/7/27 星期二星期二代谢调理代谢调理代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic interventionmetabolic interventionmetabolic intervention）生长激素在危重病人中的应用近来争议较大：增加ICU病人死亡率？病人选择，适应症？减少谷氨酰胺自肌肉中的释放，从而减少了关 键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺？降低胰岛素敏感性，糖耐量下降，高糖血症感染
50、？免疫激活，氧应激增加免疫损伤？65652021/7/27 2021/7/27 星期二星期二代谢调理代谢调理代谢调理代谢调理（metabolic interventionmetabolic interventionmetabolic interventionmetabolic intervention）rhGH确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用，结果差异的原因在于病人的选择和应用时机。结果差异的原因在于病人的选择和应用时机。多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳定的病人，同时成年剂量多为所稳定的病