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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持2021/7/27 星期二1营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性血液营养支持、机械通气和持续性血液净化（净化（CBPCBP）已成为现代医学救治危重症）已成为现代医学救治危重症和和MODS的三大法宝，的三大法宝，在治疗中起着举在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已实践都日趋完善，已被称为被称为21世纪医学世纪医学最重要的治疗技术之一。最重要的治疗技术之一。2021/7/27 星期二2临床营养的重要性v营养是疾病恢复的基本条件v白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质v营养状况和免疫力有密切关系v
2、各种营养底物参与人体代谢的每一个环节v能量代谢终止，生命就会结束v某些营养物质可改善病理代谢状态2021/7/27 星期二3危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的目的v供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。v通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。2021/7/27 星期二4危重病人营养支持的原则v重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要需要给予营养支持v重症病人的营养支持应尽早尽早开始v重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力充分考虑受损器官的耐受能力v只要胃肠道解剖与功能允许，
3、并能安全使用，应积极采用肠应积极采用肠内内营养支持（EN）v任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）v重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）2021/7/27 星期二5营养支持的方式 v危重病人营养支持有三种方式：危重病人营养支持有三种方式：v胃肠道胃肠道内内营养营养（EN），），v胃肠道胃肠道外外营养营养（PN），），v胃肠道胃肠道内内营养营养加加胃肠道胃肠道外外营养营养（E
4、N+PN）。）。2021/7/27 星期二6PN的应用指征应用指征v不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。v主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。2021/7/27 星期二7肠外营养支持的禁忌存在以下情况时，不宜给予：v早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；v严重肝功能衰竭，肝性脑病；v急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；v严重高血糖尚未控制。2021/7/27 星期二8P
5、N的主要营养素及其应用原则的主要营养素及其应用原则v葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖，应根据糖代谢状态进行调整。代谢状态进行调整。v脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。注。2021/7/27 星期二9PN的主要营养素及其应用原则的主要营养素及其应用原则v重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质
6、供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮(16%蛋白质量蛋白质量)0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比100150kcal:1gN。v水、电解质、维生素与微量元素应作为重症水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分病人营养支持的组成成分。v特殊营养素特殊营养素。2021/7/27 星期二10短期使用短期使用AIO(ALL IN ONE)(7d)。经外周静脉输注经外周静脉输注AIO的渗透压的渗透压7d)。AIO的渗透压的渗透压900mosm/L。优点：优点：可长期使用。可长期使用。缺点：缺点：操作复杂，长期使用操作复杂，长期使用可能会产生导管
7、内感染。可能会产生导管内感染。AIO应应1224h匀速持续滴注。匀速持续滴注。PN的输注途径的输注途径2021/7/27 星期二12EN的适应症v只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。应积极采用肠内营养支持。vPN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。v在条件允许时应尽早开始肠内营养在条件允许时应尽早开始肠内营养。2021/7/27 星期二13ENEN的优点的优点全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少
8、术后并发症经济又安全。2021/7/27 星期二14维护胃肠道功能维护胃肠道功能q维持胃肠道结构与功能的完整性；q保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；q维持消化液和消化道激素的分泌，q保护肝脏功能；q刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。2021/7/27 星期二15提高机体免疫力提高机体免疫力q改善病人营养状态，提高免疫力；q保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染；q刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。2021/7/27 星期二16EN禁忌症禁忌症 v当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时；v严重腹胀或腹腔间室综合症时。v对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。2021/7/27 星
9、期二17 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置 v经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。v经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。v经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。v经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。2021/7/27 星期二
10、18特殊营养素特殊营养素谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。2021/7/27 星期二19谷氨酰胺谷氨酰胺是是胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞的主要的主要能源物质能源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、防止细菌
11、、防止细菌、防止细菌、内毒素移位。内毒素移位。内毒素移位。内毒素移位。维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收)。促进氮平衡与蛋白质合成。促进氮平衡与蛋白质合成。调节免疫功能。调节免疫功能。调节免疫功能。调节免疫功能。机体保持足够的谷氨酰胺可以机体保持足够的谷氨酰胺可以特殊营养素特殊营养素谷氨酰胺谷氨酰胺2021/7/27 星期二20 肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损谷氨酰胺下降的后果谷氨酰胺下降的后果 只有补充只有补充谷氨酰胺谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况!持续分解代谢状
12、态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降2021/7/27 星期二21特殊营养素特殊营养素谷氨酰胺谷氨酰胺v接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。量的谷氨酰胺。v肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)。v临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。v补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。2021/7/27 星期二22特殊营养素特殊营养素鱼油（-3脂肪酸）v-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生
13、3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。v-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。v-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。v营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd）。2021/7/27 星期二23-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制脂肪酸阻断过度炎症反应机制输注输注-3脂肪酸脂肪酸细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜-3-3升高升高升高升高竞争性的抑制竞争性的抑制脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生促
14、进抗炎因子产生促进抗炎因子产生前列腺素前列腺素3系列系列白三烯白三烯5系列系列血栓血栓A3抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放前列腺素前列腺素2系列系列白三烯白三烯4系列系列血栓血栓A2抑制抑制抑制抑制TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应2021/7/27 星期二24-3脂肪酸可以有效阻断脂肪酸可以有效阻断过度炎症反应过度炎症反应2021/7/27 星期二25特殊营养素特殊营养素精氨酸精氨酸 精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有
15、效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。2021/7/27 星期二26 生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用v属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。v渡过急性应激期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。2021/7/27 星期二27重症病人的血糖控制重症病人的血糖控制 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并，并应避免低血糖发生。应避免低血糖发生。2021/7/27 星期二28结要v营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；v途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；v急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；v注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。2021/7/27 星期二29