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1、急性上消化道出血中国医科大学第一医院急诊科 李鸥 12021/7/27 星期二一、概一、概 述述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。22021/7/27 星期二一、概一、概 述述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即
2、急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。32021/7/27 星期二二、概二、概 念念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。42021/7/27 星期二三、病因与发病机制三、病因与发病机制胃十二指肠溃疡门脉高压症应激性溃疡或出血性胃炎胃癌胆道出血其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。52021/7/27 星期二四、临床表现四、临床表现
3、前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心呕吐和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血62021/7/27 星期二五、上消化道出血的诊断五、上消化道出血的诊断排除消化道以外的出血：排除来至呼吸道的出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除因进食引起的黑便；判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。72021/7/27 星期二六、出血程度的临床分级六、出血程度的临床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050
4、 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20）眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （全身总量 的30以上）尿闭 模糊昏迷 水肿 （ml）（gL）（次分）（mmHg）82021/7/27 星期二七七、治、治 疗疗1病情观察病情观察 严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。2抗抗休休克克 积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏110次/min，红细胞31012/L,血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品
5、。92021/7/27 星期二七七、治、治 疗疗3提高胃内提高胃内pHpH值控制出血值控制出血 常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4冰冰盐盐水水洗洗胃胃法法 通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。102021/7/27 星期二七七、治、治 疗疗5 5内内镜镜止止血血 局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法
6、，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。112021/7/27 星期二七七、治、治 疗疗6三三腔腔二二囊囊管管压压迫迫止止血血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300ml，食管囊压力维持在3040mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。122021/7/27 星期二七七、治、治 疗疗7减少内减少内脏脏血流量及血流量及门门静脉静脉压压力的力的药药物物 生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素
7、。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。132021/7/27 星期二七七、治、治 疗疗8.手手术术治治疗疗消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。142021/7/27 星期二八、急救与护理八
8、、急救与护理救治原则救治原则一般处理 病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。积极补充血容量止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压5070mmHg 食道囊内压3545mmHg4）手术治疗152021/7/27 星期二八、急救与护理八、急救与护理护理要点：护理要点：严密观察病情：出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。心理护理和生活护理。补液护理做好抢救和手术准备162021/7/27 星期二172021/7/27 星期二