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1、1心律失常概述心律失常概述2心律失常心电图表现心律失常心电图表现3心律失常监测心律失常监测第1页/共74页心律失常概述第2页/共74页心律失常概述正常心律心电图表现：为窦P，在I、II导联直立，aVR倒置2.频率60-100bpm间距匀齐波与QRS波群顺序发生，PR间期时限正常第3页/共74页1激动起源异常引起的心律失常2激动传导异常引起的心律失常3自律性异常与传导性异常并存心律失常4人工起搏器引起的心律失常心律失常分类第4页/共74页激动起源异常引起的心律失常激动起源于窦房结激动起源于窦房结激动起源于窦房结外的节律点激动起源于窦房结外的节律点 被动性异位节律被动性异位节律被动性异位节律被动性
2、异位节律 主动性异位节律主动性异位节律主动性异位节律主动性异位节律房性心律房性心律交界性逸搏及交界性心律交界性逸搏及交界性心律室性逸搏及心室自主心律室性逸搏及心室自主心律过早搏动过早搏动阵发性心动过速阵发性心动过速加速性自主心律加速性自主心律房扑、房颤房扑、房颤室扑、室颤室扑、室颤 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐第5页/共74页激动传导异常引起的心律失常激动传导异常激动传导异常激动传导异常激动传导异常1.干扰干扰2.干扰性房室脱节干扰性房室脱节1.窦房阻滞窦房阻滞2.房内阻滞房内阻滞3.房室阻滞房室阻滞4.室内阻滞室内阻滞1.各种类型的心室预激各种
3、类型的心室预激2.隐匿性预激综合征隐匿性预激综合征1.阵发性心动过速：窦房结折返、房内折返、阵发性心动过速：窦房结折返、房内折返、房室结折返、希氏束折返及束支内折返房室结折返、希氏束折返及束支内折返 2.反复心律及反复性心动过速反复心律及反复性心动过速折返性心律折返性心律房室旁路传导房室旁路传导心脏传导阻滞心脏传导阻滞干扰第6页/共74页并行性自搏心律并行性自搏心律并行性心动过速并行性心动过速双重性心动过速双重性心动过速成双性心动过速成双性心动过速并行心律并行心律异位心律伴传出异位心律伴传出阻滞阻滞扑动或颤动扑动或颤动自律性异常与传导性异常并存第7页/共74页第8页/共74页心律失常心电图的基
4、本类型心律失常心电图的基本类型规则的正常频率的非窦性心律规则的正常频率的非窦性心律规则的正常频率的非窦性心律规则的正常频率的非窦性心律提早出现的搏动提早出现的搏动提早出现的搏动提早出现的搏动完全不规则的心律完全不规则的心律完全不规则的心律完全不规则的心律意外的心搏间歇意外的心搏间歇意外的心搏间歇意外的心搏间歇成组出现的心搏成组出现的心搏成组出现的心搏成组出现的心搏心动过速心动过速心动过速心动过速二联律二联律二联律二联律心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓心律失常心电图虽然形形色色，但可概括为以上心律失常心电图虽然形形色色，但可概括为以上8种种最基本的类型最基本的类型第9页/共74页QRS波群心律失
5、常心电图分析步骤QRS波群的起源QRS波群的频率和节律寻找P波窦性P波异位P波f或F波心房活动消失确定P波与QRS波群之间的关系P波与QRS波群相关P波与QRS波群无关第10页/共74页心律失常心电图分析小结1.主导心律是什么？窦性或异位？或两者并存？2.心律失常的发生机制是什么？激动起源异常？激动传导异常？3.心律失常是简单性或复杂性？4.对心律失常所作的诊断能否满意的解释心电图的主要表现？5.心律失常是否需要治疗？是否需要紧急处理？第11页/共74页强调一点一份心律失常心电一份心律失常心电图的诊断必须是完图的诊断必须是完整的，包括整的，包括激动起激动起源、激动传导顺序、源、激动传导顺序、心
6、率的改变和原发心率的改变和原发性障碍。性障碍。举例说明举例说明2.二度房室阻滞二度房室阻滞1.心房扑动心房扑动1.心房扑动心房扑动2.房室传导比率房室传导比率4:13.心室率心室率75bpm1.窦性心律窦性心律2.二度房室阻滞（二度房室阻滞（II型）型）3.房室传导比率房室传导比率3:24.心室率心室率40bpm第12页/共74页心律失常心电图表现第13页/共74页窦性心动过速一般性窦性心动过速病理性窦性心动过速第14页/共74页心电图诊断：窦速，右房肥大，左心室肥厚心电图诊断：窦速，右房肥大，左心室肥厚第15页/共74页心电图诊断：窦速，心室预激（心电图诊断：窦速，心室预激（B型）型）第16
7、页/共74页心电图诊断：窦速，异位房性心动过速心电图诊断：窦速，异位房性心动过速第17页/共74页心电图诊断：窦性心动过缓，心电图诊断：窦性心动过缓，T波改变波改变第18页/共74页心电图诊断：心房颤动伴快速心室反应，窦性心电图诊断：心房颤动伴快速心室反应，窦性停搏，交界性逸搏心律停搏，交界性逸搏心律第19页/共74页心电图诊断：窦律，窦性停搏，交界性逸搏心电图诊断：窦律，窦性停搏，交界性逸搏第20页/共74页心电图诊断：窦律，心电图诊断：窦律，II度窦房阻滞（度窦房阻滞（II型），交界性逸搏型），交界性逸搏第21页/共74页第22页/共74页第23页/共74页第24页/共74页PR间期延长间
8、期延长II度房室阻滞（度房室阻滞（I型）型）II度房室阻滞（度房室阻滞（II型）型）III度房室阻滞度房室阻滞第25页/共74页第26页/共74页第27页/共74页第28页/共74页心电图诊断：心电图诊断：III度房室阻滞度房室阻滞第29页/共74页第30页/共74页第31页/共74页第32页/共74页第33页/共74页第34页/共74页第35页/共74页第36页/共74页心电图诊断：窦缓，室性早搏部分呈插入性心电图诊断：窦缓，室性早搏部分呈插入性第37页/共74页第38页/共74页心电图诊断：心房颤动心电图诊断：心房颤动第39页/共74页心电图诊断：心房扑动心电图诊断：心房扑动 4:1下传下
9、传第40页/共74页第41页/共74页第42页/共74页第43页/共74页第44页/共74页第45页/共74页第46页/共74页第47页/共74页第48页/共74页第49页/共74页窄窄QRSQRS心动过速心动过速观察P与QRS的关系，判断常见室上速类型窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波AVNRTAVNRTP P波倒置波倒置P P波直立波直立AVRT/AVNRT(AVRT/AVNRT(慢慢-慢型慢型)房速房速否否是是第50页/共74页窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波AVNRTAVNRT否否第51页/共74页AVRT/AVNRT(AVRT/AVNRT(慢慢-慢型
10、慢型)窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波P P波倒置波倒置P P波直立波直立是是第52页/共74页窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速有有P P波波P P波倒置波倒置P P波直立波直立房速房速是是第53页/共74页宽QRS波心动过速频率在120-200bpm之间QRS时限为以上心律规整或不规整第54页/共74页原因心律规则的宽QRS波心动过速：室性心动过速 室上性心动过速 差异性传导 原先存在左/右束支阻滞 原先存在室内传导延迟 WPW旁路前传的AVRT不规则的宽QRS波心动过速：心房颤动 差异性传导 束支/室内阻滞 心室预激 室速 多形性VT 尖端扭转型VT注意：注意：急诊中
11、急诊中80%的的宽宽QRS波心动波心动过速是室速过速是室速第55页/共74页心电图在鉴别宽QRS波心动过速方面的价值房室分离室速的标志第56页/共74页Brugada四步法诊断室速第57页/共74页第58页/共74页其他诊断线索QRS波的宽度 QRS波越宽，VT可能性越大QRS波的额面电轴 RBBB形态的QRS电轴左偏达30度 LBBB形态的QRS电轴左偏达-60度 明显右偏达+90度 宽QRS波心动过速发作中出现窄QRS波 窦律下传夺获心室 心房回波下传心室 另一室性节律点同时激动心脏第59页/共74页第60页/共74页第61页/共74页在鉴别宽QRS波心动过速时注意不能应用的三个体征和症状
12、 血流动力学状况和年龄 VT可以出现在任何年龄 一些VT血流动力学稳定而某些PSVT却不稳定 心动过速的频率 PSVT一般较VT快，但两者频率有重叠 规则性 节律规则：VT、PSVT（伴束支阻滞或经旁道前传）节律不规则：AF（伴束支阻滞或经旁道前传）、少见VT第62页/共74页患者男性，30岁，临床诊断：心悸待查，心动过速时心电图第63页/共74页 同一患者，窦律时心电图第64页/共74页心律失常的监测第65页/共74页1.常规常规12导联心电图导联心电图要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰及类似心律失常的人工伪差及类似心律失常的人工伪差除常规描记除常规描记
13、12导联心电图外，还应描记长导联心电图外，还应描记长II导联和导联和V1导联以供分析导联以供分析第66页/共74页2.加测附加导联以显示心房加测附加导联以显示心房的电活动的电活动识别心房活动是诊断心律识别心房活动是诊断心律失常的关键失常的关键当当P波不够清晰时，可提高标准电压，增波不够清晰时，可提高标准电压，增快纸速，或加测快纸速，或加测S5导联或食管内导联导联或食管内导联第67页/共74页2.加测附加导联以显示心房加测附加导联以显示心房的电活动的电活动S5导联导联S5导联：导联：正极正极(黄色黄色)置于胸骨右缘第置于胸骨右缘第5肋间肋间 负极负极(红色红色)置于胸骨柄置于胸骨柄 CR1导联：
14、正极导联：正极(黄色黄色)置于胸骨右缘第置于胸骨右缘第4肋间肋间 负极负极(红色红色)置于右前臂置于右前臂 第68页/共74页2.加测附加导联以显示心房加测附加导联以显示心房的电活动的电活动食管导联食管导联食管导联食管导联：若：若S5导联仍不能满意的显示导联仍不能满意的显示P波，且患者病情波，且患者病情 不十分严重，可插入食管电极，食管电极紧贴左房后壁，描不十分严重，可插入食管电极，食管电极紧贴左房后壁，描记的记的P波高尖，易于识别。波高尖，易于识别。第69页/共74页3.动态心电图监测患者随身佩戴，患者随身佩戴，24小时连续记录。小时连续记录。记录部分记录部分+回放系统回放系统对对“捕捉捕捉”一过性心律失常最有价值。一过性心律失常最有价值。模拟模拟3导联导联模拟模拟12导导联联第70页/共74页4.经电话传送监测经电话传送监测第71页/共74页5.心脏电生理检查（心脏电生理检查（EPS）绝大多数的心律失常通过床边检查、心电图检查及分析可明确诊绝大多数的心律失常通过床边检查、心电图检查及分析可明确诊断，少数心律失常还需借助断，少数心律失常还需借助EPS协助诊断。协助诊断。EPS对房室阻滞的准对房室阻滞的准确定位和鉴别宽确定位和鉴别宽QRS心动过速最有价值心动过速最有价值第72页/共74页第73页/共74页感谢您的观看！第74页/共74页