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1、心律失常的心电图表现,2,心律失常心电图表现,心律失常概述,心律失常概述,正常心律心电图表现： 1.P为窦P，在I、II导联直立，aVR倒置 2.频率60-100bpm 3.PP间距匀齐 4.P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12-0.20s 5.QRS时限0.12s 6.QTc正常,激动起源异常引起的心律失常,激动传导异常引起的心律失常,自律性异常与传导性异常并存心律失常,人工起搏器引起的心律失常,心律失常分类,激动起源异常引起的心律失常,激动起源于窦房结,激动起源于窦房结外的节律点,被动性异位节律,主动性异位节律,房性心律 交界性逸搏及交界性心律 室性逸搏及心室自主心律,过早搏动 阵发
2、性心动过速 加速性自主心律 房扑、房颤 室扑、室颤,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,激动传导异常引起的心律失常,激动传导异常,1.干扰 2.干扰性房室脱节,1.窦房阻滞 2.房内阻滞 3.房室阻滞 4.室内阻滞,1.各种类型的心室预激 2.隐匿性预激综合征,1.阵发性心动过速：窦房结折返、房内折返、房室结折返、希氏束折返及束支内折返 2.反复心律及反复性心动过速,折返性心律,房室旁路传导,心脏传导阻滞,干扰,并行性自搏心律 并行性心动过速 双重性心动过速 成双性心动过速,并行心律,01,异位心律伴传出阻滞,02,扑动或颤动,03,自律性异常与传导性异常并存,如何分析一份心律失常心电图
3、？,心律失常心电图的基本类型,规则的正常频率的非窦性心律,提早出现的搏动,完全不规则的心律,意外的心搏间歇,成组出现的心搏,心动过速,二联律,心动过缓,心律失常心电图虽然形形色色，但可概括为以上8种最基本的类型,QRS波群,心律失常心电图分析步骤,QRS波群的起源,QRS波群的频率和节律,心律失常心电图分析小结,1.主导心律是什么？窦性或异位？或两者并存？,2.心律失常的发生机制是什么？激动起源异常？激动传导异常？,3.心律失常是简单性或复杂性？,4.对心律失常所作的诊断能否满意的解释心电图的主要表现？,5.心律失常是否需要治疗？是否需要紧急处理？,强调一点,一份心律失常心电图的诊断必须是完整
4、的，包括激动起源、激动传导顺序、心率的改变和原发性障碍。,举例说明,2. 二度房室阻滞,1. 心房扑动,1.心房扑动 2.房室传导比率4:1 3.心室率75bpm,1.窦性心律 2.二度房室阻滞（II型） 3.房室传导比率3:2 4.心室率40bpm,心律失常心电图表现,窦性心动过速,一般性窦性心动过速,病理性窦性心动过速,心电图诊断？,室上性心动过速？,VS,室性心动过速？,窄QRS心动过速,观察P与QRS的关系，判断常见室上速类型,窄QRS波心动过速,有P波,AVNRT,P波倒置,P波直立,AVRT/AVNRT(慢-慢型),房速,否,是,窄QRS波心动过速,有P波,AVNRT,否,AVRT
5、/AVNRT(慢-慢型),窄QRS波心动过速,有P波,P波倒置,P波直立,是,窄QRS波心动过速,有P波,P波倒置,P波直立,房速,是,宽QRS波心动过速,频率在120-200bpm之间 QRS时限为0.12s以上 心律规整或不规整,原因,心律规则的宽QRS波心动过速： 室性心动过速 室上性心动过速 差异性传导 原先存在左/右束支阻滞 原先存在室内传导延迟 WPW旁路前传的AVRT 不规则的宽QRS波心动过速： 心房颤动 差异性传导 束支/室内阻滞 心室预激 室速 多形性VT 尖端扭转型VT,注意： 急诊中80%的 宽QRS波心动 过速是室速,心电图在鉴别宽QRS波心动过速方面的价值,房室分离
6、室速的标志,Brugada四步法诊断室速,其他诊断线索,QRS波的宽度 QRS波越宽，VT可能性越大 QRS波的额面电轴 RBBB形态的QRS电轴左偏达30度 LBBB形态的QRS电轴左偏达-60度 明显右偏达+90度 宽QRS波心动过速发作中出现窄QRS波 窦律下传夺获心室 心房回波下传心室 另一室性节律点同时激动心脏,在鉴别宽QRS波心动过速时注意,不能应用的三个体征和症状 血流动力学状况和年龄 VT可以出现在任何年龄 一些VT血流动力学稳定而某些PSVT却不稳定 心动过速的频率 PSVT一般较VT快，但两者频率有重叠 规则性 节律规则：VT、PSVT（伴束支阻滞或经旁道前传） 节律不规则
7、：AF （伴束支阻滞或经旁道前传）、少见VT,患者男性，30岁，临床诊断：心悸待查，心动过速时心电图,同一患者，窦律时心电图,心律失常的监测,1.常规12导联心电图,要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰及类似心律失常的人工伪差,除常规描记12导联心电图外，还应描记长II导联和V1导联以供分析,2.加测附加导联以显示心房的电活动,识别心房活动是诊断心律失常的关键,当P波不够清晰时，可提高标准电压，增快纸速，或加测S5导联或食管内导联,2.加测附加导联以显示心房的电活动S5导联,S5导联：正极(黄色)置于胸骨右缘第5肋间 负极(红色)置于胸骨柄 CR1导联：正极(黄色)置于胸骨右缘第4肋间 负极(红色)置于右前臂,2.加测附加导联以显示心房的电活动食管导联,食管导联：若S5导联仍不能满意的显示P波，且患者病情 不十分严重，可插入食管电极，食管电极紧贴左房后壁，描记的P波高尖，易于识别。,3.动态心电图监测,患者随身佩戴，24小时连续记录。,记录部分+回放系统,对“捕捉”一过性心律失常最有价值。,模拟3导联,模拟12导联,4.经电话传送监测,5.心脏电生理检查（EPS）,绝大多数的心律失常通过床边检查、心电图检查及分析可明确诊断，少数心律失常还需借助EPS协助诊断。EPS对房室阻滞的准确定位和鉴别宽QRS心动过速最有价值,