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1、胸痛的预检分诊胸痛的预检分诊抢救室抢救室 苏宣红苏宣红12021/7/19星期一急性胸痛急性胸痛概述胸痛的临床特征高危胸痛总结22021/7/19星期一概述概述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。大多数急性胸痛患者临床预后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。因此，预检护士，应尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。32021/7/19星期一早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛急诊预检护士的目标，就是要识别胸痛识别胸痛的危险程度的危险程度，早期筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。国外于1981年
2、相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗程序。42021/7/19星期一52021/7/19星期一62021/7/19星期一急性胸痛预检思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片、酶学等）进行诊断。片、酶学等）进行诊断。重要的是重要的是区分胸痛系心源性（冠状动脉）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。或非心源性，判断其危险程度。72021/7/19星期一有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解方式疼痛的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史82021/7/19星期一胸痛的部位
3、胸痛的部位一方面，由于心、肺、大血管及食管的一方面，由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，且背传入神经进入同一个胸背神经节，且背神经节重叠了自上而下神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤个节段的神经纤维，因此，源自胸部疾病的疼痛表现范维，因此，源自胸部疾病的疼痛表现范围广，可上自颌部，下至腹部。围广，可上自颌部，下至腹部。另一方面，许多疾病引起的胸痛，常有另一方面，许多疾病引起的胸痛，常有固定的部位，有的尚有固定的放射区。固定的部位，有的尚有固定的放射区。如带状疱疹呈多数小水疱如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。布，不越过中线，有明显的痛
4、感。92021/7/19星期一心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛，常常位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩和和左左上上臂内侧。臂内侧。食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛，也也位于胸骨后。位于胸骨后。自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等，常呈患侧的剧烈胸痛。常呈患侧的剧烈胸痛。102021/7/19星期一胸痛的性质也也是是由由于于心心、肺肺、大大血血管管及及食食管管的的传传入入神神经经进进入入同同一一个个胸胸背背神神经经节节，不不同同脏脏器器疼疼痛痛会会产产生生类类似似的的特特征征，如如烧烧灼灼感感、针针刺
5、样、刀割样或压榨样。刺样、刀割样或压榨样。肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛。肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛，则常呈酸痛；肌痛，则常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或锥痛；骨痛，呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感；112021/7/19星期一心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死，常常呈呈压压榨榨样样疼疼痛痛，常伴有压迫感或窒息感。常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛。122021/7/19星期一影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含
6、服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片，仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛，则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧132021/7/19星期一胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解；食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解。142021/7/19星期一胸痛的伴随症状胸胸痛痛常常伴伴咳咳嗽嗽：多多见见于于气管、支气管、胸膜疾病所致。胸胸痛痛常常伴伴吞吞咽咽困困难难：多见于食管、纵隔疾病所致的；胸胸痛痛常常伴伴有有咯
7、咯血血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸胸痛痛常常伴伴有有深深吸吸气气或或打打喷喷嚏嚏加加重重：见见于于胸椎病变胸椎病变152021/7/19星期一胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定的的体体位位而而缓缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位162021/7/19星期一若胸痛起病急剧若胸痛起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛患者伴血流动力学异常若胸痛患者伴血流动力学异常低血
8、压颈静脉怒张，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）172021/7/19星期一既往史有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史或其他系统病史或其他系统病史182021/7/19星期一高危胸痛1.症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛。2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难。3.神志：差于正常。4.循环：心率小于40次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。5.心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常。6.血氧饱和度小于90%。192021/7/19星期一急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性
9、冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占，约占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸层、张力性气胸202021/7/19星期一急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定型心绞痛（UA）：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大。ST段抬高心肌梗死（STEMI）:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。212021/7/19星期一222021/7/19星期一232021/7/19星期一242021/7/19星
10、期一心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即停止活动。252021/7/19星期一疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后，13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时，心电图检查可见ST段压低，和T波改变。心肌酶学无改变262021/7/19星期一急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发
11、热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查，有相应的特异性演变。272021/7/19星期一急性冠脉综合征治疗急性冠脉综合征治疗一般治疗。药物治疗。溶栓治疗。介入治疗。外科手术治疗（冠脉搭桥术）。282021/7/19星期一主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿292021/7/19星期一主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿是心血管疾病的灾难性危重急症，是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡小时内死亡率可高达率可高达50%。本病多见于本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织代谢性异常，致主
12、动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在降，在2448小时内又复升高。小时内又复升高。302021/7/19星期一可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：
13、有关脏器供血不：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。常。冠脉受累，出现急性心梗。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。坏死、消化道出血。312021/7/19星期一肾动脉受累，出现高血压、血尿、晚期肾动脉受累，出现高血压、血尿、晚期肾衰。肾衰。椎动脉受累，出现对侧偏瘫、同侧失明。椎动脉受累，出现对侧偏瘫、同侧失明。颈动脉或无名动脉受累，出现偏瘫、头颈动脉或无名
14、动脉受累，出现偏瘫、头晕、昏迷晕、昏迷支气管受压，咳嗽、哮喘、呼吸困难。支气管受压，咳嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受压，吞咽困难食道迷走神经受压，吞咽困难破入心包，出现心包积血、心包填塞、破入心包，出现心包积血、心包填塞、猝死。猝死。破入胸腔，出现胸腔积血，左侧多见。破入胸腔，出现胸腔积血，左侧多见。破入食道，出现呕血。破入食道，出现呕血。322021/7/19星期一诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。CT、核磁（、核磁（MRI)可有阳性发现。可有阳性发现。主动脉造影，诊断的准确率可达。主动脉造影，诊断的准确率可达。332021/7/19星期一肺栓塞体循环静脉或右心
15、内血栓栓子脱落，进体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支入肺循环，堵塞肺动脉或其分支-称肺称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，引起肺组织缺氧坏死引起肺组织缺氧坏死-称肺梗死。称肺梗死。常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业（久立）术或外伤、职业（久立）。342021/7/19星期一肺总动脉的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休克而猝死。休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不
16、同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、随呼吸而加剧。同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。升高。检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦音。擦音。352021/7/19星期一诊断D二聚体检测：可以初步筛选。二聚体检测：可以初步筛选。ECG可有特征性改变，（可有特征性改变，（SIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变）。改变）。血气分析：有相应异常改变。血气分析：有相应异常
17、改变。X线摄片：见梗死部位呈楔形致密影，底线摄片：见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描：选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描：可确定诊断。可确定诊断。362021/7/19星期一自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和
18、休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。毒症状。胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。要特别注意张力性气胸要特别注意张力性气胸。372021/7/19星期一主动脉瓣疾病主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和(或或)关关闭闭不不全全均均可可引引起起心心绞绞痛痛样发作。样发作。主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加加重重，偶偶可可引引起起昏厥。昏厥。主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持持续续数数分分钟钟至至1小小时时以以上上。发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压
19、升升高、窦性心动过速及呼吸加快等。高、窦性心动过速及呼吸加快等。超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。382021/7/19星期一胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。392021/7/19星期一心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，
20、或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。402021/7/19星期一症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。412021/7/19星期一食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管疾病的胸痛与劳力无关。422021/7/19星期一急性胸膜炎多由感染所致，其中以
21、结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性)胸胸膜炎。膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。432021/7/19星期一当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时
22、烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部疾患。442021/7/19星期一总结（急诊工作方法）预检思路应预检思路应从高危到低危。从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，放在首位，先抢救，后挂号先抢救，后挂号。思路要广，力争掌握全面资料，必要时请思路要广，力争掌握全面资料，必要时请相关相关医生会诊。医生会诊。避免先入为主
23、。避免先入为主。作好作好沟通解释沟通解释工作。工作。452021/7/19星期一总结（危重症指征）总结（危重症指征）再次强调：凡病人表现凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，不论其为何种病因，均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道，进入医院绿色通道。立静脉输液通道，进入医院绿色通道。只要遇到胸痛患者，首先想到：只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脉综合急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。等。心电图是胸痛病人的常规检查。心电图是胸痛病人的常规检查。462021/7/19星期一谢谢大家！谢谢大家！472021/7/19星期一