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1、急性急性(J(J X X NG)NG)高危高危胸痛的筛胸痛的筛查查成都市第七人民(rnmn)医院急诊科伍春岚第一页，共三十一页。胸胸痛患者的分诊痛患者的分诊3胸痛患者救治流程胸痛患者救治流程4胸胸痛痛概述概述1胸胸痛的分类痛的分类2第二页，共三十一页。什么什么(SHN ME)(SHN ME)是胸痛是胸痛严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见，任何因素如炎症(ynzhng)、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可为持续性疼痛，
2、也可为阵发性疼痛。不同性质的胸痛一般对应着不同的病症。第三页，共三十一页。按性质按性质(X(X NGZHNGZH)分类分类胸骨后痛多为冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）胸膜性胸痛 最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次是纵膈疾患与食道破裂胸痛伴随腹痛背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下壁心肌梗死、胰腺炎肌肉骨骼痛 有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛第四页，共三十一页。疼痛疼痛(T(T NGTNGT NG)NG)部位部位第五页，共三十一页。常见常见(CH(CH N JIN JI N)N)急症急症冠心病心绞痛冠心病心绞痛 急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，
3、伴濒急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗主动脉夹层主动脉夹层胸背部突发撕裂样剧痛，过去有高血压病史胸部外伤胸部外伤 吸气时胸痛加重，与肋骨骨折、张力性气胸等有关，还可引起呼吸困难、反常呼吸等相应的表现气胸气胸胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难胸膜炎胸膜炎侧胸部刺痛、钝痛，与呼吸有关肋间神经痛肋间神经痛 胸部灼痛、刺痛带状疱疹带状疱疹胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状，胸痛数日后胸壁发现疱疹心脏神经官能症心脏神经官能症 左前胸针刺样疼痛，失眠，怕热肺炎肺炎胸痛与呼吸有关，伴发热、咳嗽
4、、咳痰胆囊炎胆石症胆囊炎胆石症 右下胸痛，与饮食有关第六页，共三十一页。急性(jxng)胸痛非心血管源性心血管源性缺血性非缺血性肺胃肠骨骼(gg)肌肉皮肤(p f)第七页，共三十一页。心血管源性ACS非缺血性缺血性PE主动脉狭窄(xizhi)肥厚型心肌病AAS心包炎二尖瓣脱垂(tu chu)第八页，共三十一页。分分诊原则诊原则(YU(YU NZNZ)分诊问诊及辅助检查胸痛持续时间疼痛性质伴随症状既往病史心电图筛查第九页，共三十一页。胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)患者患者评估评估Airway（气道）Breathing（呼吸(hx)）Circulation（循环(xnhun)）Sensa
5、tion（感觉）ABCS公式ACSBABCS第十页，共三十一页。高危高危(o wi)胸痛胸痛心包心包(xnbo)填填塞塞张力性气胸力性气胸(q xin)肺栓塞肺栓塞急性主急性主动脉脉综合征合征急性冠脉急性冠脉综合征合征急性胸痛急性胸痛病因复杂病因复杂危险程度各异危险程度各异时间依赖性强时间依赖性强诊疗不足可能致命诊疗不足可能致命第十一页，共三十一页。急性胸痛降阶梯急性胸痛降阶梯(JI(JI T T)诊疗诊疗1.ACS(STEMI):发病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D90min or FMC-B120min2.AAS(主动脉夹层):发病48h内死亡率每小时增加1%3
6、.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因(yunyn)胸痛降阶梯：降阶梯：病情：高危病情：高危-低危低危时间时间(SHJIN)(SHJIN)窗：严格窗：严格-不严格不严格第十二页，共三十一页。高危胸痛识别及处理高危胸痛识别及处理(CH(CH L L)流程一流程一就诊(ji zhn)时胸痛症状明显持续(chx)疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等就诊时胸痛正在发作怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗流程分拣时注意危险信号第十三页，
7、共三十一页。警惕不典型警惕不典型(DI(DI NXNX NG)NG)症状症状持续时间超过48小时(xiosh)触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛，恶心呕吐胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%80岁50%85岁38%老年人和女性不典型表现 呼吸困难 40%晕厥 14%虚弱，不适 7%眩晕 5%中风 4.5%第十四页，共三十一页。高危胸痛识别及处理高危胸痛识别及处理(CH(CH L L)流程二流程二ECG:处理和评估急性(jxng)缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查心电图检查(jinch)：第十五页，共
8、三十一页。心肌标志物检测：心肌标志物检测：诊断心梗的重要诊断心梗的重要(ZH(ZH NGYNGY O)O)标志（标志（20MIN20MIN内完成定量检测）内完成定量检测）只要只要肌钙蛋白肌钙蛋白高于正常，无论高于正常，无论CK-MBCK-MB如何，住院死亡率均会增加如何，住院死亡率均会增加标志物志物最早升高最早升高峰峰值时间恢复正常恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3w高危胸痛识别及处理(chl)流程三多种检测(jin c)：准确性和诊断时效性优于单一指
9、标第十六页，共三十一页。缺血性胸痛缺血性胸痛心电图改变心电图改变(G(G IBIIBI N)N)心肌标志物心肌标志物早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗(zhlio)：直接PCI/溶栓 直接PCI:症状12h 12h 症状120min D-N30min非PCI医院转至PCI医院FMC-D120min DIDO(Door in-Door out)30min STEMI第十七页，共三十一页。高危高危(O WO W I)I)胸痛识别及处理流程四胸痛识别及处理流程四再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛(
10、f tn)新发的主动脉反流性杂音呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难心包摩擦音马凡综合征的其它临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史第十八页，共三十一页。高危高危(O WO W I)I)胸痛识别及处理流程五胸痛识别及处理流程五怀疑主动脉病变(bngbin)必须确认一下三个问题：是否撕裂样疼痛？是否以最剧烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？询问这三个问题可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题第十九页，共三十一页。怀疑怀疑(HU(HU IYIY)主动脉病变主动脉病变怀疑主动脉病变(bngbin)：可通过超
11、声、CT、MRI检查确诊胸痛症状(zhngzhung)影像学检查病变AAS镇痛降血压控制心率 手术治疗OR保守治疗第二十页，共三十一页。怀疑高危怀疑高危(O WO W I)I)胸痛胸痛高危急性胸痛(xin tn)诊疗流程图心电图、心肌标志物心电监护、吸氧建立(jinl)静脉通道心电图心肌标志物异常？ACS相关处理重视STEMI时限生命体征不平稳？高级生命支持提示主动脉病变的征象？血气分析影像学PE？PE相关处理影响学检查AAS?AAS相关处理气胸？心包填塞？观察、复查、再评估寻找其他原因闭式引流穿刺引流是是是是是是是否否否否否否第二十一页，共三十一页。从从ACSACS救治看急性胸痛救治看急性胸
12、痛(XI(XI N TN T N)N)的诊疗过程的诊疗过程症状出现非PCI医院PCI医院急诊科血管再通院前急救D to BFMC to B首次医疗接触（首次医疗接触（first medical contact，FMC）总缺血时间第二十二页，共三十一页。病例病例(B(B NGLNGL)一一男性，70岁主诉：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小时病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色浓痰，伴气紧、喘息，予抗炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后出现胸痛，气紧明显加重。既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病查体：T：37.1，P：146次/分，R：42次/分，BP：86/50mmHg,SpO2：81%，
13、患者烦躁不安，口唇紫绀，大汗，端坐(dun zu)呼吸，心律齐，双肺呼吸音低。第二十三页，共三十一页。就诊(ji zhn)时胸痛症状明显持续疼痛（尤其(yuq)在20分钟以上）静息或轻微(qngwi)活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等就诊时胸痛正在发作生命体征不平稳T：37.1P：146次/分R：42次/分BP：86/50mmHg,SpO2：81%怀疑高危胸痛初步分拣吸氧、静脉通道、液体心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高cTnT：（+）床旁辅助检查第二十四页，共三十一页。缺血性胸痛缺血性胸痛(XI(XI N TN T N)N)
14、心电图改变心电图改变心肌标志物心肌标志物早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接(zhji)PCI:症状12h 心源性休克或严重心力衰竭非PCI医院转至PCI医院：FMC-D120min DIDO(Door in-Door out)30min STEMI第二十五页，共三十一页。病例病例(B(B NGLNGL)二二男性，60岁，凌晨1点呼救主诉：胸背痛40分钟病史：40分钟前患者突发胸背部剧烈疼痛，持续不缓解，伴头晕，无呼吸困难，无咳嗽、气紧，无呕吐。既往史：高脂血症。查体：T：36，P：102次/分，R：25次/分，BP：157/72mmHg,SpO2：
15、97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗，心律齐，主动脉瓣区可闻及柔和(ruh)舒张期杂音，双肺呼吸音轻，未闻及干湿罗音，双下肢不肿。第二十六页，共三十一页。就诊(ji zhn)时胸痛症状明显持续(chx)疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微(qngwi)活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等就诊时胸痛正在发作怀疑高危胸痛初步分拣心电图：未见显著异常cTnT：（-）床旁辅助检查第二十七页，共三十一页。突然起病剧烈(jli)疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛再次(zi c)评估高度怀疑(huiy)主动脉病变影像学检查：床旁超声 胸部
16、血管增强CT第二十八页，共三十一页。启动AAS处理(chl)流程：控制血压控制心率强力止痛联系心血管内科或上级医院充分向家属交代病情完善血管CT后送入心内科或转院第二十九页，共三十一页。谢谢谢谢(XI(XI XIE)XIE)聆听！聆听！第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结急性高危胸痛(xin tn)的筛查。胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状，胸痛(xin tn)数日后胸壁发现疱疹。时间窗：严格-不严格。心肌标志物检测：诊断心梗的重要标志（20min内完成定量检测）只要肌钙蛋白高于正常，无论CK-MB如何，住院死亡率均会增加。缺血性胸痛(xin tn)心电图改变心肌标志物。早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg。早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg第三十一页，共三十一页。