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1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症浙江江山浙江江山12021/7/19 星期一概概 述述 ICP是妊娠期特有的并发症，以皮肤瘙痒、黄疸为主要临床表现和病理上胆汁淤积为特征，主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。ICP发病率0.1%-15.6%，有明显的地域和种族差异。22021/7/19 星期一病病 因因1.雌激素作用雌激素作用 妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、K+_ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素使肝细胞膜流动性降低，胆汁流出受阻；雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用导致ICP的发生。2.2.遗传与环境因素遗传与环境因素
2、 母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇，ICP发病率明显增加；冬季高于夏季；并且有明显的种族和地域差异性。3 3.药物药物 肾移植后服用硫唑嘌呤时易发生ICP。32021/7/19 星期一高危因素高危因素孕妇年龄大于35岁具有慢性肝脏疾病家族中有ICP者前次妊娠中有ICP史本次妊娠为双胎或人工受精42021/7/19 星期一临床表现临床表现一、症状一、症状 1 1、以皮肤瘙痒为首发症状，80%患者孕30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，一般先从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，日间轻，夜间重。瘙痒严重时，可引起恶心、呕吐、食欲减退、疲劳。分娩后数小时或数日内迅速消失。52021/
3、7/19 星期一临床表现临床表现2.2.黄疸黄疸 10%-15%10%-15%患者出现轻度黄疸，患者出现轻度黄疸，一般不随孕周的增加而加重，ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。3.皮肤抓痕 四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕4.消化道症状 一般无明显症状，少数孕妇出现上腹不适，轻度脂肪痢（腹泻，脂肪便）62021/7/19 星期一临床表现临床表现二、体征二、体征 四肢皮肤可见抓痕；2050患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩数日后消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者新
4、生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。72021/7/19 星期一辅助检查辅助检查胆汁酸系列 包括总胆汁酸和甘胆酸，甘胆酸敏感性高，一般作为筛查和随访ICP的指标，总胆汁酸显著升高，可作为胆汁淤积症的严重程度肝酶系列 ALT,AST,胆红素系列 直接胆红素升高为主肝炎病毒系列 单纯ICP者，肝炎病毒系列为阴性B超 无特征性改变，意义不大82021/7/19 星期一辅助检查辅助检查肝脏病理 有创性操作，仅在病情严重，诊断不明时应用胎盘病理检查 尚无证据证明胎盘重量.体积.厚度与健康孕妇存在差异92021/7/19 星期一对母儿影响对母儿影响产后出血率增加产后出
5、血率增加导致流产、早产发生率增加导致流产、早产发生率增加胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率明显增加生率明显增加引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症症102021/7/19 星期一诊断诊断妊娠期筛查 1.ICP高危者测血甘胆酸，正常者3-4周复查 2.一般孕妇 32-34周常规测血甘胆酸及总胆汁酸 3.有瘙痒者常规测血甘胆酸及总胆汁酸 4.发现妊娠合并黄疸、肝酶、及胆红素升高即测血甘胆酸及总胆汁酸 诊断要点 大多数发生在妊娠晚期，极少数发生在妊娠中期，有皮肤瘙痒，伴肝功能异常，分娩后瘙痒和黄疸迅速消退，肝功能
6、迅速好转112021/7/19 星期一诊断诊断确诊要点 血甘胆酸及总胆汁酸升高，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，甘胆酸特异性弱而敏感性强，一般总胆汁酸大于10umol/l,甘胆酸大于4.96mg/l即可诊断疾病严重程度判断 轻度：1)TBA40umol/l，CG20mg/l，ALT200u/l,AST40umol/l，CG20mg/l，ALT200u/l,AST200u/l。2)临床症状：瘙痒严重，34周每周一次 3）脐动脉血流分析 4）产科B超检查（生物物理评分）5）羊膜腔穿刺和羊膜镜检查门诊管理 无症状或症状轻微，TBG20umol/l，CG10mg/l,ALT20umol/l，CG10mg/
7、l,ALT100u/l和(或)出现黄疸 2）门诊治疗无效者3）瘙痒严重者4）规律宫缩142021/7/19 星期一治疗治疗一般处理一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧，高渗葡萄糖，维生素和能量。血流量，给予吸氧，高渗葡萄糖，维生素和能量。定期复查肝功能、血胆酸了解病情。定期复查肝功能、血胆酸了解病情。药物治疗药物治疗 目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积的生化指标和围生儿预后。的生化指标和围生儿预后。1 1、S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(思美泰，思美泰，SAMe)SAMe)首选药物首选药物 SAMe对
8、ICP的疗效和安全性:胆汁淤积的生化指标明显降低患者瘙痒症状消失或减轻能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生未发现药物对母儿的不良反应152021/7/19 星期一治疗治疗药物治疗药物治疗2.2.多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(易善复易善复)3.3.熊去氧胆酸熊去氧胆酸(优思弗优思弗,UDCA),UDCA)4.4.地塞米松地塞米松(DM)(DM)5.5.考来烯胺考来烯胺(消胆胺消胆胺)6.6.苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那）鲁米那）162021/7/19 星期一药物治疗药物治疗茵栀黄口服液 有清热利湿，疏肝利胆，止痒安胎作用。一般一次20ml，一天3次172021/7/19 星期一产科处理产科处理
9、终止妊娠需考虑因素1、孕周 主要指标2、病情程度 总胆汁酸40umol/l是病情严重的标准，胎死宫内几乎都发生在重型。3、胎儿指标总之，需结合孕周、病程、病情严重程度、治疗后趋势、本单位围产实力，遵循个体化原则评估182021/7/19 星期一产科处理产科处理ICP产科处理参考意见继续妊娠 1）TBG30umol/l，CG10mg/l或肝酶正常，尽量等待自然分娩，自然临产2）37周 TBG30umol/l，CG20mg/l伴有黄疸，总胆红素20umol/l.2）34-37周a)TBG30umol/l，CG30mg/l伴有黄疸，总胆红素20umol/l.b)既往有ICP致围产儿死亡，此次又诊为I
10、CP者 192021/7/19 星期一产科处理产科处理3）32-34周 重症ICP者，宫缩4次/h,宫缩强度30mmhg,经保胎治疗无效者4）28周 高度怀疑胎儿宫内窘迫ICP产科处理参考意见继续妊娠1.孕周34-37周TBG30-40umol/l，CG20-30mg/l2.孕周40umol/l，CG30mg/l3.合并其他产科合并症，如双胎妊娠，子痫前期202021/7/19 星期一产科处理产科处理阴道分娩指针 1、轻度ICP 2)肝酶轻度升高或正常，无黄疸 3）无其他产科剖宫产指针引产和产程中管理 引产有多数学者建议ICP妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强监护，产程中密切注意胎心，宫缩，避免产程长，做好新生儿复苏。如存在胎儿宫内窘迫，放宽剖宫产指针剖宫产指针 1）重度ICP 2）既往有死胎死产史，新生儿窒息及死亡史 3）胎盘功能严重下降或高度怀疑存在胎儿宫内窘迫 4）合并双胎或子痫前期 5）存在其他阴道分娩禁忌症212021/7/19 星期一 谢谢 谢谢222021/7/19 星期一