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1、妊娠期肝内胆汁淤积症 产房 燕 Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP)第一页，共四十九页。快乐的十六种技巧快乐的十六种技巧第二页，共四十九页。1、要有目标和追求第三页，共四十九页。2、经常保持微笑第四页，共四十九页。3、学会和别人一块分享喜悦第五页，共四十九页。4、乐于助人第六页，共四十九页。5、并保持自己的一颗童心第七页，共四十九页。6、学会和各种人愉快的相处第八页，共四十九页。8、要能处乱不惊第九页，共四十九页。7、保持幽默感第十页，共四十九页。9、学会宽恕他人第十一页，共四十九页。10、有几个知心朋友第十二页，共四十九页。11、常和别人保持合
2、作,并从中获得乐趣第十三页，共四十九页。12、享受你的天伦之乐第十四页，共四十九页。13、保持高度的自信心第十五页，共四十九页。14、尊重弱者第十六页，共四十九页。15、偶尔放纵自己一下第十七页，共四十九页。16、有空来家中坐坐第十八页，共四十九页。上上课课咯咯第十九页，共四十九页。妊娠期肝内胆汁淤积症 龙岗中心医院 产房 杨春燕 Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP)第二十页，共四十九页。概概 述述ICP是妊娠中、晚期特有的并发症临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征主要危害胎儿，使围生儿发病率、死亡率增高具有复发性发病率为0.8%12.0%，有明显地域和
3、种族差异，智利和瑞典发病率最高，国内重庆、上海发病率较高。第二十一页，共四十九页。病因病因雌激素雌激素作用作用遗传与环境遗传与环境因素因素药物药物第二十二页，共四十九页。病因病因1 1.雌激素作用雌激素作用 雌激素Na+-K+-ATP酶活性能量胆酸代谢障碍 雌激素肝细胞膜胆固醇、磷脂比例通透性的改变胆汁流出受阻 雌激素肝细胞蛋白质合成胆汁回流 2.2.遗传与环境因素遗传与环境因素 冬季高于夏季；智利和瑞典发病率高；家族史3 3.药物药物 减少胆小管转运胆汁.服用硫唑嘌呤口服避孕药口服避孕药时易发生.第二十三页，共四十九页。临床表现临床表现瘙痒：首发，无皮肤损伤性瘙痒，昼轻瘙痒：首发，无皮肤损伤
4、性瘙痒，昼轻夜重，程度不一，持续性夜重，程度不一，持续性其他：严重瘙痒可引起失眠、恶心、呕其他：严重瘙痒可引起失眠、恶心、呕吐、食欲减退、脂肪痢等吐、食欲减退、脂肪痢等体征：四肢皮肤可见抓痕；黄疸发生体征：四肢皮肤可见抓痕；黄疸发生于瘙痒病症后数日至数周或同时发生；于瘙痒病症后数日至数周或同时发生；尿色加深；无急性肝病体征，肝大质软，尿色加深；无急性肝病体征，肝大质软，轻压痛轻压痛第二十四页，共四十九页。1 12 23 34 4诊诊 断断皮肤瘙痒AST及ALT升高，正常水平的正常水平的2 21010倍倍可伴有黄疸5 5TBA升高，多高于正常多高于正常 1010100100倍倍 分娩结束病症很快
5、消失 特点：特点：先出现于手心、脚心先出现于手心、脚心 昼轻夜重昼轻夜重 时有抓痕时有抓痕门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)第二十五页，共四十九页。ICPICP对母儿的影响对母儿的影响万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究对孕妇的影响对孕妇的影响 主要可导致肝功能受损、脂溶性主要可导致肝功能受损、脂溶性VitK的吸收减少、的吸收减少、凝血功能凝血功能障碍障碍，产后出血产后出血率增加可高率增加可高 达达 20%，也可发生，也可发生糖、脂代谢糖、脂代谢紊乱紊乱对胎儿影响：对胎儿影响：ICP的主要危害在胎儿的主要危害在胎儿
6、可发生胎膜早破、可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫、早产或羊水胎粪污染、早产或羊水胎粪污染、不可预测的胎儿突然死亡不可预测的胎儿突然死亡、FGR、新生儿颅内出血、新、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后生儿神经系统后 遗症等，遗症等，使围产儿的发病率及死亡率均升高使围产儿的发病率及死亡率均升高.第二十六页，共四十九页。怎样治疗ICP呢？第二十七页，共四十九页。治 疗目 的 恢复肝功能恢复肝功能降低血胆酸水平降低血胆酸水平改善妊娠结局改善妊娠结局缓解瘙痒病症缓解瘙痒病症第二十八页，共四十九页。一般处理一般处理万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载
7、转发，违者必究适当卧床休息，取适当卧床休息，取左侧卧左侧卧位以增加胎位以增加胎盘血流量，给予盘血流量，给予吸氧吸氧，高渗葡萄糖，维，高渗葡萄糖，维生素和能量。定期复生素和能量。定期复查肝功查肝功能、血胆能、血胆酸了解病情。酸了解病情。第二十九页，共四十九页。药物治疗药物治疗目的：减轻孕妇临床病症，改善胆汁淤积的生化目的：减轻孕妇临床病症，改善胆汁淤积的生化指标和围生儿预后。指标和围生儿预后。1 1、S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(思美泰，思美泰，SAMe)SAMe)首选药物首选药物 SAMe SAMe对对ICPICP的疗效和平安性的疗效和平安性:胆汁淤积的生化指标明显降低胆汁淤积的生化指标明显降
8、低患者瘙痒病症消失或减轻患者瘙痒病症消失或减轻能改善产妇、新生儿预后，减少早产发生能改善产妇、新生儿预后，减少早产发生未发现药物对母儿的不良反响未发现药物对母儿的不良反响 轻型：轻型：1g1g，qdqd；重型：；重型：1.5-2.0g1.5-2.0g，qdqd，疗程，疗程1414天天 .第三十页，共四十九页。药物药物万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究2 2、熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)(UDCA)：通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而 改善肝功能，降低血胆酸的水平。改善肝功能，降低血胆酸的水平
9、。8-10mg/Kg 8-10mg/Kg，分，分3 3次口服，疗程次口服，疗程2020天。天。第三十一页，共四十九页。药药 物物万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究3 3、苯巴比妥、苯巴比妥(鲁米那鲁米那作用机制：作用机制：a.a.作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合，增强肝脏去除胆红素的能力结合，增强肝脏去除胆红素的能力;b.b.加快胆小管排泄胆酸的速度加快胆小管排泄胆酸的速度;c.c.通过改变胆固醇通过改变胆固醇7 7-水解酶的活性以影响胆酸生成水解酶的活性以影响胆酸生成d.
10、d.镇静作用，减轻瘙痒镇静作用，减轻瘙痒用法：用法：0.03g 0.03g，tidtid，2-32-3周。周。副作用：有引起新生儿呼吸抑制的危险，近分娩期副作用：有引起新生儿呼吸抑制的危险，近分娩期应慎用。应慎用。第三十二页，共四十九页。药药 物物万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究4 4、地塞米松、地塞米松(DM)(DM)雌激素雌激素减轻胆汁淤积减轻胆汁淤积改善瘙痒；促进胎儿肺改善瘙痒；促进胎儿肺成熟成熟胎儿窘迫胎儿窘迫毒副作用：未发现不良影响，但我们担忧长时间毒副作用：未发现不良影响，但我们担忧长时间 大剂量用药可能对患者的糖
11、代谢、免疫力及胎大剂量用药可能对患者的糖代谢、免疫力及胎 儿的发育产生影响。儿的发育产生影响。用法与用量：用法与用量：912mg/d912mg/d，连用，连用710710天，继后逐渐停药天，继后逐渐停药 第三十三页，共四十九页。药药 物物万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 5 5、维生素维生素K及维生素及维生素C：改善凝血功能，防止产后出血改善凝血功能，防止产后出血.第三十四页，共四十九页。产科护理产科护理万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究1.1.产科监护：产科监
12、护：定期行胎儿监护及胎盘功能测定；32周前发病应住院治疗至分娩；34孕周后每周进行NST或胎儿生物物理检测 37孕周后隔日或每日进行 NST及羊水量的监护。注意胎动计数！注意胎动计数！第三十五页，共四十九页。产科处理产科处理万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究2.2.终止妊娠终止妊娠时间时间:1 1有黄疸，妊娠达有黄疸，妊娠达3636周周 2 2无黄疸，妊娠足月或胎肺已成熟无黄疸，妊娠足月或胎肺已成熟 3 3有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫第三十六页，共四十九页。产科处理产科处理万一网制作收集整理，未经授权
13、请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究2.2.终止妊娠终止妊娠方式方式 1 1轻型可考虑阴道试产，加强产时监护轻型可考虑阴道试产，加强产时监护 2 2剖宫产：剖宫产：1)1)有早产、死产、新生儿窒息或死亡的复发有早产、死产、新生儿窒息或死亡的复发性性ICPICP孕妇。孕妇。2)2)伴子痫前期等产科合并症时伴子痫前期等产科合并症时 3)3)出现羊水过少或浑浊、胎心胎动或监出现羊水过少或浑浊、胎心胎动或监护异常等胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫护异常等胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫 4 4有产科剖宫产指征者。有产科剖宫产指征者。第三十七页，共四十九页。治疗ICP新观点探讨第
14、三十八页，共四十九页。除了以上经典的治疗手段以外，近几年我国除了以上经典的治疗手段以外，近几年我国有学者提出用有学者提出用低分子肝素低分子肝素治疗治疗ICPICP，取得不错的，取得不错的效果，但是由于样本还太小，故确切的治疗效果效果，但是由于样本还太小，故确切的治疗效果有待进一步研究。有待进一步研究。纠正高凝状态，改善脏器的微循环，利于肝功能的恢复；与肝细胞外表的受体吸附性结合，减轻肝细胞的负担；有利于胆汁酸内的酸性成分排泄；抗醛固酮作用，防止其产生并加速其破坏，产生利尿作用，加速胆汁酸的排泄。第三十九页，共四十九页。护 理一护理评估：一护理评估：病史病史身体评估：病症与体征身体评估：病症与体
15、征 实验室检查实验室检查 心理社会状况心理社会状况第四十页，共四十九页。护 理二护理诊断二护理诊断 1.1.有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关 2.2.睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒病症加重，或全身睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒病症加重，或全身严重瘙痒有关严重瘙痒有关 3.3.知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏ICPICP相关知识相关知识 4.4.潜在并发症：产后出血潜在并发症：产后出血第四十一页，共四十九页。首优问题：对病人生命构成威胁的问题首优问题：对病人生命构成威胁的问题如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重缺
16、乏等。缺乏等。中优问题：对病人健康构成威胁的问题中优问题：对病人健康构成威胁的问题如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险，焦虑，恐惧等。感染的危险，焦虑，恐惧等。次优问题：对应对开展和生活中的变化所产生的问题次优问题：对应对开展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题或仅需极少护理支持的问题如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。护理诊断的前后顺序不是固定不变的，而是随病护理诊断的前后顺序不是固定不变的，而是随病人的病情、治疗及病人的反响而变化的人的病情、治疗及病人的反
17、响而变化的护理诊断护理诊断第四十二页，共四十九页。护 理三预期目标三预期目标 1.1.治疗期间，孕妇自述皮肤瘙痒病症减轻，皮治疗期间，孕妇自述皮肤瘙痒病症减轻，皮肤无损伤。肤无损伤。2.2.妊娠期间母儿能维持最佳答案的健康状态，无并发妊娠期间母儿能维持最佳答案的健康状态，无并发症发生。症发生。3.3.孕妇分娩经过顺利，母儿平安。孕妇分娩经过顺利，母儿平安。第四十三页，共四十九页。护 理四护理措施四护理措施注意胎心变化：勤听胎心，特殊情况和夜间行注意胎心变化：勤听胎心，特殊情况和夜间行NST教会孕妇自我监护：自数胎动、左侧卧位、自感宫缩教会孕妇自我监护：自数胎动、左侧卧位、自感宫缩低流量给氧低流
18、量给氧遵医嘱使用抑宫缩药物遵医嘱使用抑宫缩药物促胎肺成熟促胎肺成熟对胎膜已破者观察羊水性状对胎膜已破者观察羊水性状第四十四页，共四十九页。护 理7.7.劝止产妇抓挠皮肤，勤剪指甲，勤换内衣裤，保持床单位整劝止产妇抓挠皮肤，勤剪指甲，勤换内衣裤，保持床单位整洁洁.8.8.指导孕妇清淡饮食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水指导孕妇清淡饮食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，补充各种维生素及微量元素果蔬菜，补充各种维生素及微量元素 9.9.介绍相关知识：可能产生的危害、自我监护、用药知识、皮肤介绍相关知识：可能产生的危害、自我监护、用药知识、皮肤护理、疾病预后护理、疾病预后.10.10.及时有效的
19、护患沟通和心理指导及时有效的护患沟通和心理指导.第四十五页，共四十九页。护 理五护理评价五护理评价1.1.孕妇及家人能够描述孕妇及家人能够描述ICPICP对母儿的危害及自我的对母儿的危害及自我的监护方法监护方法2.2.孕妇自我照顾能力提高，身体和心理舒适感增孕妇自我照顾能力提高，身体和心理舒适感增强强3.3.妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。第四十六页，共四十九页。总结总结万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究ICP发生在妊娠中晚期特有的疾病。临床上以发生在妊娠中晚期特有的疾病。临床上以瘙痒、黄疸为主要表现
20、；实验室以胆酸增高，瘙痒、黄疸为主要表现；实验室以胆酸增高，转氨酶增高为典型；后果是严重危害胎儿、转氨酶增高为典型；后果是严重危害胎儿、婴儿健康和生命。婴儿健康和生命。高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、早诊断、早治疗。早诊断、早治疗。第四十七页，共四十九页。谢谢！谢谢！第四十八页，共四十九页。内容总结妊娠期肝内胆汁淤积症。黄疸发生于瘙痒病症后数日至数周或同时发生。对胎儿影响：ICP的主要危害在胎儿。雌激素减轻胆汁淤积改善瘙痒。促进胎儿肺成熟胎儿窘迫。5、维生素K及维生素C：。3)出现羊水过少或浑浊、胎心胎动或监护异常等胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫。注意胎心变化：勤听胎心，特殊情况和夜间行NST。实验室以胆酸增高，转氨酶增高为典型。早诊断、早治疗。谢谢第四十九页，共四十九页。