抗生素应用_病例分享.ppt

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1、感染性疾病感染性疾病-抗生素抗生素-临床实践临床实践-病例分享病例分享阿克苏地区第二人民医院阿克苏地区第二人民医院胡胡 翠翠 芬芬抗生素在各领域内应用抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如设想。如BM

2、J报道鲑鱼池塘内一英亩放报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。药性，导致临床用药无效。目前抗生素应用状况：目前抗生素应用状况：应用范围应用范围 应用类型应用类型 有疑问的应用有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要 社区80%农业用（50%）治疗性2

3、0%40%-80%高度怀疑 预防或促生长 80%（BMJ 1998;317:609）抗生素滥用的后果：抗生素滥用的后果：1、耐药性、耐药性-耐药基因的传播耐药基因的传播(如喹诺酮类如喹诺酮类)2、实验失败、实验失败=用市售鸡蛋不能获培养结果用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失、经济损失-大量产品退回消毁大量产品退回消毁 4、归罪于医师、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药结核杆菌耐药 5、真菌感染迅速增加、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能、影响机体免疫功能细菌耐药机制：

4、细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道通道2、产酶使抗生素灭活、产酶使抗生素灭活-产产 内酰胺酶、内酰胺酶、AG灭活灭活 酶等酶等3、改变抗生素的靶位、改变抗生素的靶位-PBP、DNA旋旋转酶、转酶、RNA 多聚酶多聚酶4、使抗生素泵出增加、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变细胞膜上的改变 抗生素应用的基本原则抗生素应用的基本原则:首先要明确病原菌首先要明确病原菌 从临床通过问病史从临床通过问病史,查体和必要的化验查体和必要的化验 推测属于哪个系统那种病推测属于哪个系统那种病 分析是何种菌分析是何种菌 再开始用药再开始用药 如果临床怀疑是病毒性疾

5、病如果临床怀疑是病毒性疾病,可以观察可以观察 暂不用抗生素暂不用抗生素 我们教给大家的概念是我们教给大家的概念是,只有将基本功做好只有将基本功做好,才能有效的分析病例才能有效的分析病例,否则是纸上谈兵否则是纸上谈兵.一、首先要重视病史的采集、全面的查体一、首先要重视病史的采集、全面的查体 举例举例:1：一位一位5050多岁女性因发热腰痛多岁女性因发热腰痛3-43-4个月住院个月住院,查房时主任问病人查房时主任问病人,疼痛的情况疼痛的情况,病人诉说坐病人诉说坐、卧、站任何姿势均痛卧、站任何姿势均痛.乃令其坐起乃令其坐起,轻叩脊椎轻叩脊椎,至至L2患者极痛患者极痛,立即做腰椎立即做腰椎MRI发现骨

6、质破坏发现骨质破坏诊断腰椎结核。诊断腰椎结核。例例2 2：男性德语教师因寒战发热男性德语教师因寒战发热男性德语教师因寒战发热男性德语教师因寒战发热5 5 5 5天于天于天于天于2002-3-152002-3-152002-3-152002-3-15住住住住院院院院,查体查体查体查体:心脏有房颤心脏有房颤心脏有房颤心脏有房颤,腹部腹部腹部腹部,肝脾不大肝脾不大肝脾不大肝脾不大.诊断病毒性诊断病毒性诊断病毒性诊断病毒性心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎,住院第二天全身出现充血性皮疹住院第二天全身出现充血性皮疹住院第二天全身出现充血性皮疹住院第二天全身出现充血性皮疹,皮科会皮科会皮科会皮科会诊考虑玫瑰疹诊考虑

7、玫瑰疹诊考虑玫瑰疹诊考虑玫瑰疹,急查肥达急查肥达急查肥达急查肥达+外斐反应外斐反应外斐反应外斐反应.结果外斐结果外斐结果外斐结果外斐1:160.1:160.1:160.1:160.追问病史追问病史追问病史追问病史,患者于春节期间去哈尔滨患者于春节期间去哈尔滨患者于春节期间去哈尔滨患者于春节期间去哈尔滨,住院住院住院住院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨,仔细询问患仔细询问患仔细询问患仔细询问患者是北京飞大连者是北京飞大连者是北京飞大连者是北京飞大连,但由大连去哈尔滨是坐火车的硬但由大连去哈尔滨是坐火车

8、的硬但由大连去哈尔滨是坐火车的硬但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐坐坐坐,回京也是坐的火车回京也是坐的火车回京也是坐的火车回京也是坐的火车,当时火车拥挤当时火车拥挤当时火车拥挤当时火车拥挤,在起头上方在起头上方在起头上方在起头上方很多棉被行李很多棉被行李很多棉被行李很多棉被行李.因为正值春节大量民工回家过年因为正值春节大量民工回家过年因为正值春节大量民工回家过年因为正值春节大量民工回家过年,棉被内可能存在虱子棉被内可能存在虱子棉被内可能存在虱子棉被内可能存在虱子,可能叮咬患者可能叮咬患者可能叮咬患者可能叮咬患者,致其感染斑致其感染斑致其感染斑致其感染斑疹伤寒疹伤寒疹伤寒疹伤寒.乃改用多西环素乃改用

9、多西环素乃改用多西环素乃改用多西环素,患者很快退热恢复患者很快退热恢复患者很快退热恢复患者很快退热恢复.外斐外斐外斐外斐反应最高达反应最高达反应最高达反应最高达1:40960.1:40960.1:40960.1:40960.房颤是合并心机炎房颤是合并心机炎房颤是合并心机炎房颤是合并心机炎.例例3：女性女性4040多岁多岁,因高热因高热2 2周伴贫血黄疸住在周伴贫血黄疸住在某院某院,转来门诊转来门诊,诊断不明诊断不明.追问病史追问病史,患者患者与其同事与其同事(4(4位男性位男性)2)2周前由国外回京周前由国外回京,路过路过非洲某机场非洲某机场,4,4位男士均穿西服位男士均穿西服,只有患者因只有

10、患者因夏天穿的是裙子夏天穿的是裙子.在非洲候机场等待在非洲候机场等待2-32-3小小时时.回国后只有患者出现高热贫血黄疸回国后只有患者出现高热贫血黄疸.在在门诊查血色素门诊查血色素4.24.2克克,临床诊断恶性疟疾临床诊断恶性疟疾,在在报告未出来前就开始抗疟治疗报告未出来前就开始抗疟治疗.下午回报明下午回报明确找到恶性疟原虫配子体确找到恶性疟原虫配子体.例例4 4：女性女性4040多岁间断发热多岁间断发热2 2个月个月,出汗多出汗多,食食欲稍差欲稍差,体重减轻体重减轻.来我院门诊来我院门诊,查体未发现查体未发现异常异常.追问病史追问病史.患者爱人系收购皮毛的患者爱人系收购皮毛的,而而患者是检查

11、皮毛质量的患者是检查皮毛质量的,否认接触牛羊或接否认接触牛羊或接羊羔史羊羔史,但进一步问患者鉴定皮毛时但进一步问患者鉴定皮毛时,经常经常用手触摸皮毛的用手触摸皮毛的.在说服病人可能存在布鲁在说服病人可能存在布鲁杆菌病后杆菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试验建议查布鲁杆菌凝集试验,结果结果为阳性为阳性,经用多西环素后恢复经用多西环素后恢复.例例5：2 2 2 2月新生儿出现皮肤发黄半个月月新生儿出现皮肤发黄半个月月新生儿出现皮肤发黄半个月月新生儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄出生时不黄出生时不黄出生时不黄,检查是正常的检查是正常的检查是正常的检查是正常的,近近近近2 2 2 2周来皮肤发黄周来皮肤发黄

12、周来皮肤发黄周来皮肤发黄,查肝功查肝功查肝功查肝功ALTALTALTALT正常正常正常正常,TBIL IBIL,TBIL IBIL,TBIL IBIL,TBIL IBIL稍高稍高稍高稍高,乙肝五项亦正常乙肝五项亦正常乙肝五项亦正常乙肝五项亦正常,父母亲无肝炎父母亲无肝炎父母亲无肝炎父母亲无肝炎史史史史,患儿食欲良好患儿食欲良好患儿食欲良好患儿食欲良好,因为才出生未吃橘子系母乳喂因为才出生未吃橘子系母乳喂因为才出生未吃橘子系母乳喂因为才出生未吃橘子系母乳喂养养养养.查体查体查体查体:患儿发育营养良好患儿发育营养良好患儿发育营养良好患儿发育营养良好,皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染皮肤黄染,心肺正常心肺正

13、常心肺正常心肺正常,腹软肝脾未及腹软肝脾未及腹软肝脾未及腹软肝脾未及.追问母亲最近进食情况追问母亲最近进食情况追问母亲最近进食情况追问母亲最近进食情况,婆婆告知婆婆告知婆婆告知婆婆告知,母亲喜吃橘子母亲喜吃橘子母亲喜吃橘子母亲喜吃橘子,每次将橘子排成一长列每次将橘子排成一长列每次将橘子排成一长列每次将橘子排成一长列,每次要吃每次要吃每次要吃每次要吃10101010多个多个多个多个,一天一天一天一天2-32-32-32-3斤斤斤斤.嘱母亲停吃橘子嘱母亲停吃橘子嘱母亲停吃橘子嘱母亲停吃橘子,患儿喝白糖水患儿喝白糖水患儿喝白糖水患儿喝白糖水,暂不用药暂不用药暂不用药暂不用药,3,3,3,3个个个个月

14、后复查患儿完全恢复正常月后复查患儿完全恢复正常月后复查患儿完全恢复正常月后复查患儿完全恢复正常.二、细仔的体检二、细仔的体检:查体是很重要的查体是很重要的,很多疾病有很多疾病有时就在发现一项体征诊断即可明确时就在发现一项体征诊断即可明确,因此我们因此我们很重视查体很重视查体,轻易不放过任何细节轻易不放过任何细节.例例1：有一次一位住院病人高热多日有一次一位住院病人高热多日,胸片未见胸片未见肺炎肺炎,仔细查体仔细查体,发现双臀部深处有波动感经发现双臀部深处有波动感经穿次为脓肿穿次为脓肿,请外科局部切开引流后体温下降。请外科局部切开引流后体温下降。.例子例子2 2：斑疹伤寒的皮疹很特殊斑疹伤寒的皮

15、疹很特殊,既有充血性又既有充血性又有出血性有出血性,我从未见过我从未见过,一次急诊室一位病一次急诊室一位病人是澡堂的服务员人是澡堂的服务员,40,40多岁多岁,因发热全身皮因发热全身皮疹疹,不可能是麻疹不可能是麻疹,诊断不明诊断不明.无奈找主任看无奈找主任看,他看后说皮疹非常典型他看后说皮疹非常典型,我在一旁很不自在我在一旁很不自在,就问什么病就问什么病.主任回答主任回答,先看皮疹有充血又先看皮疹有充血又有出血点有出血点,这是典型的斑疹伤寒这是典型的斑疹伤寒,灭虱后收灭虱后收住院住院,用四环素用四环素(当时尚无多西环素当时尚无多西环素)治疗恢治疗恢复复.三、必要的检验三、必要的检验:血、尿、便

16、常规、培养、细血、尿、便常规、培养、细菌学检查、肝肾功能菌学检查、肝肾功能,胸片胸片.必要时作必要时作B超声超声查腹部或超声心动图查腹部或超声心动图.血尿便常规很简单但血尿便常规很简单但很重要很重要.超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图(2000-3-3),(2000-3-3),(2000-3-3),(2000-3-3),显示三尖瓣上显示三尖瓣上显示三尖瓣上显示三尖瓣上 3 3 3 32.52.52.52.5x x x x2cm2cm2cm2cm3 3 3 3的赘生物的赘生物的赘生物的赘生物胸片胸片胸片胸片,双肺散在浸润阴影双肺散在浸润阴影双肺散在浸润阴影双肺散在浸润阴影CT,CT,CT,

17、CT,双肺有多发肺梗塞加感染双肺有多发肺梗塞加感染双肺有多发肺梗塞加感染双肺有多发肺梗塞加感染手术切除赘生物中大量菌丝切片手术切除赘生物中大量菌丝切片手术切除赘生物中大量菌丝切片手术切除赘生物中大量菌丝切片,PAS,PAS,PAS,PAS染色染色染色染色(500)500)500)500)切除赘生物银染色切除赘生物银染色切除赘生物银染色切除赘生物银染色,可见大量黑色菌丝可见大量黑色菌丝可见大量黑色菌丝可见大量黑色菌丝(500)500)500)500)四四四四、根据病情轻重选择口服根据病情轻重选择口服根据病情轻重选择口服根据病情轻重选择口服、肌注肌注肌注肌注、静滴静滴静滴静滴1病情轻的可选口服的青

18、霉素或头孢菌素类如阿莫西林病情轻的可选口服的青霉素或头孢菌素类如阿莫西林病情轻的可选口服的青霉素或头孢菌素类如阿莫西林病情轻的可选口服的青霉素或头孢菌素类如阿莫西林或加克拉维酸或加克拉维酸或加克拉维酸或加克拉维酸,头孢拉丁或头孢呋辛头孢拉丁或头孢呋辛头孢拉丁或头孢呋辛头孢拉丁或头孢呋辛.另外亦可选红霉另外亦可选红霉另外亦可选红霉另外亦可选红霉素素素素,罗红霉素罗红霉素罗红霉素罗红霉素,阿奇霉素等阿奇霉素等阿奇霉素等阿奇霉素等,对泌尿和肠道感染可选喹对泌尿和肠道感染可选喹对泌尿和肠道感染可选喹对泌尿和肠道感染可选喹诺酮类口服诺酮类口服诺酮类口服诺酮类口服.2 2中等重的可选肌肉注射青霉素中等重的

19、可选肌肉注射青霉素中等重的可选肌肉注射青霉素中等重的可选肌肉注射青霉素,头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林,头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松,阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星,庆大霉素等庆大霉素等庆大霉素等庆大霉素等.3 3重症感染必须选静脉滴注重症感染必须选静脉滴注重症感染必须选静脉滴注重症感染必须选静脉滴注,常联合两种或两种以上抗菌常联合两种或两种以上抗菌常联合两种或两种以上抗菌常联合两种或两种以上抗菌药物药物药物药物,由于病情危重由于病情危重由于病情危重由于病情危重,死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高,应争取时间应争取时间应争取时间应争取时间,用药覆盖用药覆盖用药覆盖用药覆盖面相对广面相对广

20、面相对广面相对广,可取碳青霉烯类可取碳青霉烯类可取碳青霉烯类可取碳青霉烯类+丁胺卡那或万古丁胺卡那或万古丁胺卡那或万古丁胺卡那或万古(或利奈或利奈或利奈或利奈唑胺唑胺唑胺唑胺););如存在免疫功能低下如存在免疫功能低下如存在免疫功能低下如存在免疫功能低下(有基础病或骨髓移植有有基础病或骨髓移植有有基础病或骨髓移植有有基础病或骨髓移植有真菌感染可疑者真菌感染可疑者真菌感染可疑者真菌感染可疑者)+)+抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药,等病情有好转或血培养等病情有好转或血培养等病情有好转或血培养等病情有好转或血培养有结果后可立即进行调整有结果后可立即进行调整有结果后可立即进行调整有结果后可立即进行调

21、整.不宜长期联合应用广谱抗不宜长期联合应用广谱抗不宜长期联合应用广谱抗不宜长期联合应用广谱抗生素超过生素超过生素超过生素超过7 7天天天天.因为容易发生真菌感染或多重耐药菌因为容易发生真菌感染或多重耐药菌因为容易发生真菌感染或多重耐药菌因为容易发生真菌感染或多重耐药菌,及抗生素相关腹泻及抗生素相关腹泻及抗生素相关腹泻及抗生素相关腹泻.四、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能四、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能四、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能四、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能性大然后选择抗生素性大然后选择抗生素性大然后选择抗生素性大然后选择抗生素 重症呼吸道感染

22、如系社区感染：重症呼吸道感染如系社区感染：重症呼吸道感染如系社区感染：重症呼吸道感染如系社区感染：肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌、支原体支原体支原体支原体、嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 首选宜用青霉素首选宜用青霉素首选宜用青霉素首选宜用青霉素、阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、或三代头孢菌克拉维酸、或三代头孢菌克拉维酸、或三代头孢菌克拉维酸、或三代头孢菌素素素素(他定他定他定他定、曲松或加头孢哌酮曲松或加头孢哌酮曲松或加头孢哌酮曲松或加头孢哌酮/舒巴坦或特治星舒巴坦或特治星舒巴坦或特治星舒巴坦或特治星)如肾功能如肾功能如肾功能如肾功能正常可加阿米卡星联用

23、正常可加阿米卡星联用正常可加阿米卡星联用正常可加阿米卡星联用.院内获得的肺感病：院内获得的肺感病：院内获得的肺感病：院内获得的肺感病：G-G-杆菌为主杆菌为主杆菌为主杆菌为主 首选头孢吡肟或头孢曲松首选头孢吡肟或头孢曲松首选头孢吡肟或头孢曲松首选头孢吡肟或头孢曲松+阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 用药前先送痰培养用药前先送痰培养用药前先送痰培养用药前先送痰培养,待结果出报告后可根据药敏调整用药待结果出报告后可根据药敏调整用药待结果出报告后可根据药敏调整用药待结果出报告后可根据药敏调整用药.危重者血或痰培养：危重者血或痰培养：危重者血或痰培养：危重者血或痰培养：为非发酵菌可立即用亚胺培南或美洛

24、培南为非发酵菌可立即用亚胺培南或美洛培南为非发酵菌可立即用亚胺培南或美洛培南为非发酵菌可立即用亚胺培南或美洛培南+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类.血培养有意义血培养有意义血培养有意义血培养有意义,痰培养仅供临床参考痰培养仅供临床参考痰培养仅供临床参考痰培养仅供临床参考.如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：有先天性心脏病或风心未行手术有先天性心脏病或风心未行手

25、术有先天性心脏病或风心未行手术有先天性心脏病或风心未行手术 常见病原菌为草绿色链球菌常见病原菌为草绿色链球菌常见病原菌为草绿色链球菌常见病原菌为草绿色链球菌、葡萄球菌、肠球菌葡萄球菌、肠球菌葡萄球菌、肠球菌葡萄球菌、肠球菌 宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星.经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关 肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌

26、肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌,、导管的安置导管的安置导管的安置导管的安置 常有金葡球菌或常有金葡球菌或常有金葡球菌或常有金葡球菌或MRSAMRSA、CNSCNS、肠球菌或念珠菌肠球菌或念珠菌肠球菌或念珠菌肠球菌或念珠菌,应拔除应拔除应拔除应拔除导管作培养后用抗生素导管作培养后用抗生素导管作培养后用抗生素导管作培养后用抗生素,等培养结果后再行调整等培养结果后再行调整等培养结果后再行调整等培养结果后再行调整.由于二次由于二次由于二次由于二次换瓣易再感染换瓣易再感染换瓣易再感染换瓣易再感染,且死亡率高用药覆盖面要广可选头

27、孢三代且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢三代且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢三代且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢三代/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦+万古万古万古万古+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑,亦可短期用美洛培南亦可短期用美洛培南亦可短期用美洛培南亦可短期用美洛培南+万古或阿米卡万古或阿米卡万古或阿米卡万古或阿米卡星星星星,肠球菌宜选替考拉宁肠球菌宜选替考拉宁肠球菌宜选替考拉宁肠球菌宜选替考拉宁.如遇耐药的如遇耐药的如遇耐药的如遇耐药的MRSAMRSA可选利奈唑胺可选利奈唑胺可选利奈唑胺可选利奈唑胺或达托霉素或达托霉素或达托霉素或达托霉素.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎

28、：用药疗程需用药疗程需用药疗程需用药疗程需2-42-4周周周周,个别可延长至个别可延长至个别可延长至个别可延长至6-86-8周周周周,真菌性心内膜炎治疗真菌性心内膜炎治疗真菌性心内膜炎治疗真菌性心内膜炎治疗：疗程更长可达：疗程更长可达：疗程更长可达：疗程更长可达8 8周至周至周至周至6 6个月个月个月个月血夜感染：血夜感染：如获得的病原菌有金葡菌、如获得的病原菌有金葡菌、如获得的病原菌有金葡菌、如获得的病原菌有金葡菌、MRSA MRSA、MSSAMSSA 、肠球菌或肠杆菌科细菌肠球菌或肠杆菌科细菌肠球菌或肠杆菌科细菌肠球菌或肠杆菌科细菌.宜选苯唑西林或氯唑西林宜选苯唑西林或氯唑西林宜选苯唑西林

29、或氯唑西林宜选苯唑西林或氯唑西林,耐药选万古耐药选万古耐药选万古耐药选万古、去甲万古去甲万古去甲万古去甲万古、替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁、利奈唑胺或达托霉利奈唑胺或达托霉利奈唑胺或达托霉利奈唑胺或达托霉素素亦可加阿米卡星亦可加阿米卡星亦可加阿米卡星亦可加阿米卡星.如为院内获得的病原菌有经手术后如为院内获得的病原菌有经手术后如为院内获得的病原菌有经手术后如为院内获得的病原菌有经手术后,导管的放置导管的放置导管的放置导管的放置,腹腔内窥镜导致的腹腔内窥镜导致的腹腔内窥镜导致的腹腔内窥镜导致的大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆

30、菌、非发酵菌等非发酵菌等非发酵菌等非发酵菌等 宜选亚胺培南或美洛培南宜选亚胺培南或美洛培南+阿米卡星等阿米卡星等,如培如培养有真菌亦应加用抗真菌药养有真菌亦应加用抗真菌药.医师应警惕对临床疑血流感染者医师应警惕对临床疑血流感染者医师应警惕对临床疑血流感染者医师应警惕对临床疑血流感染者,不可随意用激不可随意用激不可随意用激不可随意用激素来退热素来退热素来退热素来退热,激素将使血流感染扩散激素将使血流感染扩散激素将使血流感染扩散激素将使血流感染扩散,病情加重病情加重病情加重病情加重,死亡率死亡率死亡率死亡率升高升高升高升高.又如为导管相关的血流感染又如为导管相关的血流感染又如为导管相关的血流感染又

31、如为导管相关的血流感染,一旦怀疑则必须一旦怀疑则必须一旦怀疑则必须一旦怀疑则必须拔除导管拔除导管拔除导管拔除导管.中枢神经系统感染：中枢神经系统感染：中枢神经系统感染：中枢神经系统感染：如为社区感染的病原菌有如为社区感染的病原菌有如为社区感染的病原菌有如为社区感染的病原菌有细菌细菌细菌细菌、病毒、结核和真菌病毒、结核和真菌病毒、结核和真菌病毒、结核和真菌.流脑和流脑和流脑和流脑和肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或磺胺嘧啶常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或磺胺嘧啶常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或磺胺嘧啶常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或磺胺嘧啶

32、.氯霉氯霉氯霉氯霉素对厌氧菌亦有效素对厌氧菌亦有效素对厌氧菌亦有效素对厌氧菌亦有效,且能透过血脑屏障且能透过血脑屏障且能透过血脑屏障且能透过血脑屏障.病毒性是自限的不需用抗生素病毒性是自限的不需用抗生素病毒性是自限的不需用抗生素病毒性是自限的不需用抗生素,如是疱疹病毒如是疱疹病毒如是疱疹病毒如是疱疹病毒 可用阿昔洛韦可用阿昔洛韦可用阿昔洛韦可用阿昔洛韦.结核性结核性结核性结核性用联合多个抗结核药以防耐药用联合多个抗结核药以防耐药用联合多个抗结核药以防耐药用联合多个抗结核药以防耐药,真菌以白念最常见真菌以白念最常见真菌以白念最常见真菌以白念最常见 可选用氟康唑可选用氟康唑可选用氟康唑可选用氟康唑

33、,如有耐药再改伏立康唑或卡泊芬净如有耐药再改伏立康唑或卡泊芬净如有耐药再改伏立康唑或卡泊芬净如有耐药再改伏立康唑或卡泊芬净 隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌 选两性霉素选两性霉素选两性霉素选两性霉素B+5FCB+5FC 院内感染的常与颅脑或鼻窦手术相关院内感染的常与颅脑或鼻窦手术相关院内感染的常与颅脑或鼻窦手术相关院内感染的常与颅脑或鼻窦手术相关病原菌金葡菌病原菌金葡菌病原菌金葡菌病原菌金葡菌、大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 ,克雷白杆菌克雷白杆菌克雷白杆菌克雷白杆菌、黄杆菌黄杆菌黄杆菌黄杆菌、铜绿假铜绿假铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌,药物需根据能否透过血脑屏障药物需根据能否透过血脑

34、屏障药物需根据能否透过血脑屏障药物需根据能否透过血脑屏障,细菌敏感性来选用细菌敏感性来选用细菌敏感性来选用细菌敏感性来选用.其他系统感染其他系统感染其他系统感染其他系统感染:主要根据病原菌主要根据病原菌主要根据病原菌主要根据病原菌G+G-G+G-等选用不同抗菌药物等选用不同抗菌药物等选用不同抗菌药物等选用不同抗菌药物.根据肝肾功能调节抗菌药物根据肝肾功能调节抗菌药物根据肝肾功能调节抗菌药物根据肝肾功能调节抗菌药物 如有肝功能或肾功能受损如有肝功能或肾功能受损如有肝功能或肾功能受损如有肝功能或肾功能受损,则尽量选择对肝肾损伤则尽量选择对肝肾损伤则尽量选择对肝肾损伤则尽量选择对肝肾损伤轻的药轻的药

35、轻的药轻的药.如必须用时如必须用时如必须用时如必须用时,则应根据肝肾情况适当减量则应根据肝肾情况适当减量则应根据肝肾情况适当减量则应根据肝肾情况适当减量.七年龄区别七年龄区别七年龄区别七年龄区别 老年或婴幼儿因为脏器功能的衰退老年或婴幼儿因为脏器功能的衰退老年或婴幼儿因为脏器功能的衰退老年或婴幼儿因为脏器功能的衰退,剂量要进行调剂量要进行调剂量要进行调剂量要进行调整整整整.八妊娠和哺乳妇女八妊娠和哺乳妇女八妊娠和哺乳妇女八妊娠和哺乳妇女 由于有些药能分泌至乳汁中或影响胎儿由于有些药能分泌至乳汁中或影响胎儿由于有些药能分泌至乳汁中或影响胎儿由于有些药能分泌至乳汁中或影响胎儿,妊娠或哺妊娠或哺妊娠

36、或哺妊娠或哺乳妇女应慎用乳妇女应慎用乳妇女应慎用乳妇女应慎用.九注意药物的不良反应九注意药物的不良反应九注意药物的不良反应九注意药物的不良反应 用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应.同同同同时亦应发现药品质量问题时亦应发现药品质量问题时亦应发现药品质量问题时亦应发现药品质量问题,如有不良反应或质量问题需如有不良反应或质量问题需如有不良反应或质量问题需如有不良反应或质量问题需及时上报及时上报及时上报及时上报.必要是应通报停止使用必要是应通报停止使用必要是应通

37、报停止使用必要是应通报停止使用.十预防用药十预防用药十预防用药十预防用药 预防和治疗用抗生素是不同的预防和治疗用抗生素是不同的预防和治疗用抗生素是不同的预防和治疗用抗生素是不同的,预防是用药前不存在感预防是用药前不存在感预防是用药前不存在感预防是用药前不存在感染染染染,如瓣膜置换如瓣膜置换如瓣膜置换如瓣膜置换(不包括感染性心内膜炎不包括感染性心内膜炎不包括感染性心内膜炎不包括感染性心内膜炎),),剖腹产剖腹产剖腹产剖腹产,冠状冠状冠状冠状动脉搭桥动脉搭桥动脉搭桥动脉搭桥,脏器移植等脏器移植等脏器移植等脏器移植等.术前用抗生素一次术前用抗生素一次术前用抗生素一次术前用抗生素一次.而阑尾炎而阑尾炎

38、而阑尾炎而阑尾炎、胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎、盆腔脓肿均存在感染术前用药盆腔脓肿均存在感染术前用药盆腔脓肿均存在感染术前用药盆腔脓肿均存在感染术前用药,术后还需用术后还需用术后还需用术后还需用,不称为预防应称治疗用药不称为预防应称治疗用药不称为预防应称治疗用药不称为预防应称治疗用药.预防不必用广谱抗生素预防不必用广谱抗生素预防不必用广谱抗生素预防不必用广谱抗生素,一一一一般用第二般用第二般用第二般用第二、三代头孢菌素一次即可三代头孢菌素一次即可三代头孢菌素一次即可三代头孢菌素一次即可,术后不需继续用药术后不需继续用药术后不需继续用药术后不需继续用药.预防用药只能管预防用药只能管预防用药只能管预防用药只能管1-21-2种细菌种细菌种细菌种细菌,如风心病拔牙前用青霉素如风心病拔牙前用青霉素如风心病拔牙前用青霉素如风心病拔牙前用青霉素肌注一次肌注一次肌注一次肌注一次,只预防拔牙可能导致的只预防拔牙可能导致的只预防拔牙可能导致的只预防拔牙可能导致的G(+)G(+)球菌引起的心内球菌引起的心内球菌引起的心内球菌引起的心内膜炎膜炎膜炎膜炎.不能期望预防用药能保证多种或任何细菌的感染不能期望预防用药能保证多种或任何细菌的感染不能期望预防用药能保证多种或任何细菌的感染不能期望预防用药能保证多种或任何细菌的感染.谢谢 谢谢!