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1、关于抗生素的应用(呼吸内科常用抗生素现在学习的是第1页，共52页对对抗菌药物抗菌药物的了解的了解1、药动学/药效学理论在抗菌药物临床治疗中的应用2、临床常用抗菌药物及评价现在学习的是第2页，共52页 药动学药动学（Pharmacokinetic，PK）与药效学与药效学（Pharmacodynamic,PD）是药理学与临床药是药理学与临床药理 学 中 两 个 重 要 组 成 部 分理 学 中 两 个 重 要 组 成 部 分。PK/PD结合模型结合模型是抗生素新药开发与临床是抗生素新药开发与临床药理学制订药理学制订最佳治疗方案最佳治疗方案备受关注的热点研备受关注的热点研究领域之一。究领域之一。药动
2、学药动学/药效学（药效学（PK/PDPK/PD）理论）理论现在学习的是第3页，共52页剂剂量量用用法法血血清清浓浓度度感染感染部位部位浓度浓度生生物物效效应应Pharmacokinetics 药动学药动学Pharmacodynamics 药效学药效学抗菌药物的药动学与药效学抗菌药物的药动学与药效学现在学习的是第4页，共52页药代动力学（Pharmacokinetic，PK）经典定义：经典定义：是机体对药物的作用是机体对药物的作用（What the body does to the drug）即药物体内过程，即药物体内过程，A.D.M.E。Distribution Oral IngestionA
3、bsorptionBloodExcretionMetabolismIV现在学习的是第5页，共52页药动学基本参数 吸收参数：吸收参数：生物利用度（生物利用度（F）、吸收率、蛋白结）、吸收率、蛋白结 合率、血药浓度合率、血药浓度 分布参数：分布参数：表观分布容积（表观分布容积（Vd）、组织分布、）、组织分布、组织药物浓度组织药物浓度 清除参数：清除参数：清除途径清除途径、清除半衰期（清除半衰期（T1/2）现在学习的是第6页，共52页药效动力学（Pharmacodynamic,PD）定义：定义：是药物对机体的作用是药物对机体的作用(What the drug does to the body)，着
4、重于研究剂量与药理着重于研究剂量与药理效应作用关系，即药物对机体的生理、生化及效应作用关系，即药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。病理生理等功能影响。主要参数：主要参数：MICMIC、MBCMBC、PAEPAE、PALEPALE、MPCMPC等等现在学习的是第7页，共52页药效动力学参数 最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MIC）是指引起细是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（mini
5、mum bactericidal concentration,MBCminimum bactericidal concentration,MBC）指能使活细菌指能使活细菌减少到起始数量的减少到起始数量的0.1%0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标主要定量指标 MICMIC和和MBCMBC参数的参数的不足不足;反应反应体外体外抗菌活性，不能真实反应抗菌活性，不能真实反应体内体内的时间过的时间过程程现在学习的是第8页，共52页血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血 药 浓 度0时 间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小
6、有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用现在学习的是第9页，共52页抗生素后效应(Postantibiotic effect,PAE)指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到 持续的抑制效应。即细菌暴露于抗菌药物后，洗去抗菌药物后，数量增加十倍（1log10单位）所需的时间与对照组的差值。反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（persistent effect）对G+菌，所有抗生素都有PAE.对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAE。故-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的PAE较长现在学习的是第10页
7、，共52页抗菌素后白细胞活性增强效应（Postantibiotic leukocyte enhancement,PALE）在一些抗菌药物的作用后，白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现在一些抗菌药物的作用后，白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强，可看作另外一种形式的出明显的增强，可看作另外一种形式的PAEPAE，表现为，表现为PAEPAE延长（体延长（体内和体外）。内和体外）。有较长有较长PAEPAE的抗菌药倾向于显示最较的的抗菌药倾向于显示最较的PALEPALE，如阿奇霉素，这是其，如阿奇霉素，这是其他大环内酯类药物不具备的，氨基糖甙类和喹诺酮类常可使他大环内酯类药物不具备的，氨基糖甙类和
8、喹诺酮类常可使PAEPAE延长一倍（对延长一倍（对G-G-菌菌）现在学习的是第11页，共52页现在学习的是第12页，共52页药物的防突变浓度selection index,SI SI:即MPC/MIC，值越大，说明抗菌药物防突变能力越低；反之，越小，说明抗菌药物防突变能力越强。根据MPC和MSW理论，通过选择SI值小的药物、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至关闭MSW,从而减少耐药菌的产生。现在学习的是第13页，共52页 药动学药动学/药效学相关性模式图药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0 1 2 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC TMICSub-MIC PAE（mg
9、/L）时间（时间（h）现在学习的是第14页，共52页现在学习的是第15页，共52页依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性 与时间有关，与时间有关，但抗菌活性持但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的对致病菌的杀菌作用杀菌作用取决于峰浓取决于峰浓度度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧
10、啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数 AUCAUC0-0-2424/MIC(AUI/MIC(AUIC)C)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数 T TMICMICAUCAUCMICMIC 主要参数主要参数 T TMIC,MIC,PAEPAE T1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC浓度依赖性浓度依赖性现在学习的是第16页，共52页抗菌药的PK/PD参数 AUCAUC0-240-24/MIC/MIC Cmax/MICCmax/MIC TMIC%
11、TMIC%（药物浓度高于（药物浓度高于MICMIC时间占给药时间占给药间隙的百分比）间隙的百分比）现在学习的是第17页，共52页 随着临床上抗生素的广泛应用，如何进行合理的使用也成为目前较突出的问题，在此将呼吸内科抗生素的分类特点及应用总结如下。现在学习的是第18页，共52页 1.1-内酰胺类内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型-内酰胺类及-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。现在学习的是第19页，共52页.1.1 青霉素类 包括不耐酸青霉素类(青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片)、耐酸青霉素类(苯唑青霉素、氯唑青霉
12、素、双氯青霉素及氟氯青霉素)、广谱不抗假单胞菌类(氨苄青霉素、阿莫西林)、广谱抗假单胞菌类(羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林)及抗G-杆菌类(美西林、替莫西林)等。现在学习的是第20页，共52页 1.1.1.1 青霉素G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。现在学习的是第21页，共52页 1.1.1.2 双氯青霉素 对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G+球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)无效。现在学习的是
13、第22页，共52页 1.1.1.3 阿莫西林 抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。现在学习的是第23页，共52页 1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类 对G+球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G-杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等)及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。现在学习的是第24页，共52页 1.1.2 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。现在学习的是第25页，共52页.1
14、.2.1 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G-杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对头孢氨苄绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄.较常用。现在学习的是第26页，共52页 1.1.2.2 第二代头孢菌素 包括头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁等。对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对G-杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢
15、呋新和头孢孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对-内酰胺酶稳定。现在学习的是第27页，共52页 1.1.2.3 第三代头孢菌素 包括头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G-杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。现在学习的是第28页，共52页 1.1.2.4 第四代头孢菌素 包括头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力
16、较第三代强，对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G-杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对-内酰胺酶更稳定。马斯平,悦康凯欣.现在学习的是第29页，共52页.1.3 新型-内酰胺类 包括碳青霉烯类(亚胺培南、帕尼培南、美洛培南)和单环-内酰胺类(氨曲南、卡芦莫南)。泰能(亚胺培南/西司他汀)抗菌谱极广，对G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多
17、数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G+球菌及厌氧菌无效，对-内酰胺酶稳定。现在学习的是第30页，共52页 1.1.4-内酰胺酶抑制剂与-内酰胺类组成的复合制剂-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺不被-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他舒巴坦，它们与-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大，常用的品种有安灭菌(阿莫西林加克拉维酸)、特美汀(替卡西林加克拉维酸)、优立新(氨苄青霉素加舒巴坦)、舒普
18、深(头孢哌酮加舒巴坦)和他唑西林(哌拉西林加他舒巴坦)。现在学习的是第31页，共52页这类抗生素的这类抗生素的PDPD参数为参数为TMICTMIC，其超越，其超越MICMIC或或MBCMBC的时程。的时程。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无多无PAEPAE，浓度降至，浓度降至MICMICTMIC时间至少是给药间隙的时间至少是给药间隙的4050%4050%或或606070%70%，最好是，最好是85%85%以上，可达临床细菌学以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般治愈。故应一日多次给药，一般3-43-4个
19、半衰期给一次药。个半衰期给一次药。头孢曲松例外头孢曲松例外，半衰期较长，半衰期较长8.58.5小时，故小时，故12-2412-24小时给药一次即可，而不降低疗效。小时给药一次即可，而不降低疗效。碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的又显示较长的PAEPAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取1-21-2次次/日的给药方日的给药方案案现在学习的是第32页，共52页.2 氨基糖苷类氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素
20、、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗G-杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。新生儿、婴幼儿、老年患者、孕妇避免应用 现在学习的是第33页，共52页氨基糖苷类的PD特性与给药方案现在学习的是第34页，共52页 1.3 大环内酯类大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对
21、绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎(CAP)的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为CAP治疗的第一选择。现在学习的是第35页，共52页大环内酯类的PD特性与给药方案n基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。n红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模
22、型证明与部感染模型证明与-内酰胺类相似符合内酰胺类相似符合TMIC,TMIC%TMIC,TMIC%期望期望值为值为40-50%,40-50%,应多次给药。应多次给药。n克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。PDPD模型为模型为AUC24/MICAUC24/MIC，期望值应大于，期望值应大于3030，只
23、需一次，只需一次/日给药。日给药。现在学习的是第36页，共52页 1.4 四环素类四环素类 属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，后者作用更强，对多数MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）有效。现在学习的是第37页，共52页 1.5 林可霉素类林可霉素类 包括林可霉素、克林霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强48倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。现在学习的是第38页，共52页 多肽类多肽类 包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素
24、及壁霉素。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G-杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性，对G-杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。用于霉素过敏的严重革兰阳性菌感染，一般不超过14天。现在学习的是第39页，共52页 7 喹诺酮类喹诺酮类 包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G-
25、杆菌抗菌活性较G+球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对G-杆菌良好抗菌活性的同时，对G+球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强;对G+厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对G+厌氧菌抗菌活性最强者;对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强48倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G-杆菌及MRSA感染等 现在学习的是第40页，共52页 喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有吡哌
26、酸，抗菌谱为G-杆菌，用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为G-杆菌为主，用于各系统感染;第三代是在第二代的基础上增加了抗G+球菌的活性，代表药物有洛美沙星、，抗菌谱包括G-杆菌和G+球菌，用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有加替沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G-杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代与第二代相比，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。现在学习的是第41页，共52页 特点1抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌有很高抗菌活
27、性2、体内分布广，在组织体液（肺组织和气道分泌物）中药物浓度高。3、化学合成，价格低。4口服品种多，半衰期较长，使用方便。注意：注意：18岁以下，孕期、岁以下，孕期、哺乳期避免使用。不宜用于癫痫或其他中哺乳期避免使用。不宜用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。枢神经系统基础疾病的患者。现在学习的是第42页，共52页AUCAUC0-240-24/MIC/MIC 和和AUC0-24现在学习的是第43页，共52页 1.8 磺胺类磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。现在学习的是第44页，共52页.9 抗结核药抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡
28、嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇(或链霉素)可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。现在学习的是第45页，共52页 10 抗真菌药抗真菌药 包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深
29、部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。现在学习的是第46页，共52页 1.11 其他抗菌药物其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可
30、与其它抗生素联合应用治疗混合感染。现在学习的是第47页，共52页 在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。现在学习的是第48页，共52页医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G-杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类
31、、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。现在学习的是第49页，共52页 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫
32、功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。现在学习的是第50页，共52页 联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用;速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。现在学习的是第51页，共52页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第52页，共52页