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1、学习汇报学习汇报董雪云董雪云时间：2014年8月29日9月1日 学习2天半，参观半天地点：上海长海医院培训班概况培训班概况疼痛的管理疼痛的管理疼痛的概述疼痛的概述疼痛评估及护理疼痛评估及护理镇痛药物治疗的安全管理 汇报内容汇报内容 u疼痛评估什么时候评？疼痛评估什么时候评？u由谁来评？由谁来评？u怎么评怎么评（用什么工具？多久评（用什么工具？多久评1次？）次？）u以下护理记录描述正确吗？以下护理记录描述正确吗？患者诉疼痛，遵医嘱予曲马多患者诉疼痛，遵医嘱予曲马多100mg肌注后疼痛缓解。肌注后疼痛缓解。患者诉疼痛难以入睡（难忍），遵医嘱予患者诉疼痛难以入睡（难忍），遵医嘱予安定安定10mg、曲
2、马多、曲马多100mg肌注后安静入睡。肌注后安静入睡。思考思考疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病2000年年WHO提出提出“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为并将疼痛列为“第第5大生命体征大生命体征”免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利 疼痛的概述疼痛的概述1一、疼痛基本概念：一、疼痛基本概念：疼痛疼痛:是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉：痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。痛反应：痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理
3、病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。急性疼痛：急性疼痛：近期产生且持续时间短于3个月的疼痛，常与手术、创伤或疾病状态有关。慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上疼痛迁延、超过正常损伤修复时间为者慢性疼痛（癌痛是特殊的慢性癌痛是特殊的慢性疼痛）。疼痛）。术后疼痛：术后疼痛：是手术引起伤害性刺激所产生的一种痛感，是手术后即刻发生的、最常见、最需紧急处理的急性疼痛；腹部手术后疼痛包括切口痛和内脏痛。“疼痛是一种主观感受，并非简单的生理应答疼痛是一种主观感受，并非简单的生理应答”，是一个不能利用仪器进行检测的指标是一个不能利用仪器进行检测的指标 每个人对疼痛的感受是不一样的，病
4、人说痛就是痛每个人对疼痛的感受是不一样的，病人说痛就是痛二、疼痛的流行病学情况：二、疼痛的流行病学情况：世界上超过1/3的人口患有持续性或周期性疼痛全世界每天约有550万人忍受癌痛的折磨疼痛是危害人类健康的主要杀手之一疼痛是造成人类降低劳动能力和生活质量的最普通、最直接的因素三、疼痛的影响：三、疼痛的影响：疼痛的双重作用：疼痛的双重作用：“好好”疼痛和疼痛和“坏坏”疼痛疼痛疼痛的保护和防御作用疼痛的损害作用疼痛对人体的影响：疼痛对人体的影响：限制活动，减少食欲影响睡眠，耗竭体能产生忧郁、恐惧甚至丧失生的希望急性疼痛不能有效控制，会导致慢性疼痛急性疼痛不能有效控制，会导致慢性疼痛四、疼痛的认识与
5、发展：四、疼痛的认识与发展：18261826年美国开始了疼痛的研究年美国开始了疼痛的研究19791979年国际疼痛研究会成立年国际疼痛研究会成立20022002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列为第五生命体征为第五生命体征第二届亚太地区疼痛控制会议提出：第二届亚太地区疼痛控制会议提出：消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权 缓解患者的疼痛是医生的神圣职责缓解患者的疼痛是医生的神圣职责国外疼痛研究发生了两个根本转变：国外疼痛研究发生了两个根本转变：从疼痛控制转变为疼痛管理从疼痛控制转变为疼痛管理 疼痛管理专业人员从以麻醉医师为主体的模疼痛管理专
6、业人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式式转向以护士为主体的模式北美将疼痛控制作为一项基本医疗服务北美将疼痛控制作为一项基本医疗服务 不良事件发生率不良事件发生率 院内感染发生率院内感染发生率 疼痛控制满意度疼痛控制满意度 服务满意度服务满意度北美四大医疗服务评价指标北美四大医疗服务评价指标 疼痛的管理疼痛的管理2疼痛管理：疼痛管理：是指通过疼痛评估、记录、治疗与护理，控制疼痛的过程。疼痛管理是护士的一项基本职责疼痛管理质量是护理质量一项重要内容疼痛管理的教程应纳入护理教育疼痛管理的教程应纳入护理教育一、影响疼痛管理的因素一、影响疼痛管理的因素1、与医务人员有关的问题、与医务人员有
7、关的问题疼痛治疗知识不足疼痛治疗知识不足对疼痛的评价不足对疼痛的评价不足顾虑麻醉品的管理条例顾虑麻醉品的管理条例害怕病人成瘾害怕病人成瘾顾虑病人对止痛药产生耐药性顾虑病人对止痛药产生耐药性顾虑止痛药的副作用顾虑止痛药的副作用99年年Medline 19661996 102篇篇 阿片类药物医源性成瘾的发生率极低1%。近年英国报到近年英国报到 对12000住院者阿片类镇痛，有4人成瘾。对24000患者回顾，有7人成瘾。2、与病人有关的问题、与病人有关的问题相关知识缺乏不愿报告疼痛不愿接受疼痛治疗3.与医疗卫生系统有关的问题与医疗卫生系统有关的问题不重视疼痛治疗不能全部报销对管制药品的严格规定缺乏疼
8、痛治疗方法 护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者责任心和同情心是护士应具备的基本素质二、护士在疼痛控制中的地位与作用二、护士在疼痛控制中的地位与作用三、疼痛管理的发展三、疼痛管理的发展1、上世纪、上世纪70年代：杜冷丁（但副作用多）年代：杜冷丁（但副作用多）2、70-80年代：硬膜外、吗啡，剂量、平面难以控制年代：硬膜外、吗啡，剂量、平面难以控制3、90年代后：年代后：PCA好，但检测？记录？好，但检测？记录？4、但用、但用PCA不全面不全面+多模式多模式 有治疗无监测是无目的的治疗有治疗无监测是无目的的治疗 有监
9、测无记有监测无记录是无效的监测录是无效的监测疼痛评估及护理疼痛评估及护理3 准确评估并记录疼痛准确评估并记录疼痛 选选用合适的评估量表用合适的评估量表 避避免评估的偏差（影响因免评估的偏差（影响因素）素）依靠主诉，依靠主诉，依靠临床体征依靠临床体征 有效控制疼痛，观察并发症有效控制疼痛，观察并发症 落实健康教育落实健康教育一、常用疼痛强度评一、常用疼痛强度评估测量方法估测量方法视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）数字评价量表（numerical rating scal，NRS）语言评价量表（verbal rating scale，VRS）面部表情量表（face s
10、cale）视觉模拟量表（视觉模拟量表（VAS）数字评价量表（数字评价量表（NRS）NRSNRS法可以以口述或书面的形式使用法可以以口述或书面的形式使用法可以以口述或书面的形式使用法可以以口述或书面的形式使用通常可用疼痛与睡眠的关系提示疼痛的强度通常可用疼痛与睡眠的关系提示疼痛的强度 语言评价量表（语言评价量表（VRS）让病人根据自身感受用语言描述出来，这种方法病人容易理解，但不够精确。具体方法是：讲疼痛划分为4级 0 0级：无疼痛级：无疼痛 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药
11、物，：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰睡眠受干扰 级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位面部表情量表（面部表情量表（face scale）二、疼痛程度评估工具的选择二、疼痛程度评估工具的选择5岁以上的普通成人患者选用岁以上的普通成人患者选用“长海痛尺长海痛尺”数字评价数字评价数字评价数字评价法与语言评价法结合法与语言评价法结合法与语言评价法结合法与语言评价法结合3-5岁婴幼儿选用岁婴幼儿选用“FACE量表量表”昏迷、麻醉未清醒、沟通障碍等患者
12、选用昏迷、麻醉未清醒、沟通障碍等患者选用“疼痛行为评估量表疼痛行为评估量表（BPS）”出生一个月以内的婴幼儿使用出生一个月以内的婴幼儿使用新生儿疼痛评新生儿疼痛评估量表估量表（NIPS）1月龄至月龄至3岁婴幼儿选用岁婴幼儿选用“FLACC量表量表”我们目前使用的疼痛尺我们目前使用的疼痛尺 怎么用？怎么用？疼痛分级疼痛分级 疼疼痛程度痛程度分值分值患者主观感觉患者主观感觉无痛无痛 0 0分分 无无轻度疼痛轻度疼痛 1 13 3分分 有有轻微轻微的的疼痛疼痛，能忍受能忍受中度疼痛中度疼痛4 46 6分分 患者患者疼痛疼痛并并影响睡影响睡眠，眠，尚尚能忍受能忍受重度疼痛重度疼痛 7 71010分分
13、患患者有渐强烈者有渐强烈的的疼痛疼痛，疼痛疼痛难难忍，影响食欲和睡眠忍，影响食欲和睡眠 三、疼痛评估三、疼痛评估相信病人的主诉相信病人的主诉评估要素：评估要素：疼痛部位及范围疼痛部位及范围疼痛性质疼痛性质疼痛程度疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛治疗史护士评估，医生判断性质护士评估，医生判断性质评估时机：评估时机：入入院院自觉疼痛时自觉疼痛时术后术后使用镇痛措施者使用镇痛措施者评估的频率：评估的频率：病人入院时须评估，根据评分确定评估的频率病人入院时须评估，根据评分确定评估的频率疼痛评估与记录频率：疼痛评估与记录频率：1、首次疼痛
14、程度2分，不必再评 2、疼痛评估3-4分，2次/天，时间为6:00、14:00 3、疼痛程度5，3次/天，时间为6:00、14:00、22:00 4、连续24h评估 2分时停止评估 5、使用镇痛措施者每天至少评估1次，时间为14:00手术患者麻醉清醒后手术患者麻醉清醒后24h内评估内评估3次，后续的评估频次，后续的评估频率按常规进行。率按常规进行。当患者发生即时疼痛时需立即评估，并将评分与镇痛措施以PIO的形式记录于护理记录单上，40min后复评并记录，之后按上述要求频率进行评估。四、止痛效果评估四、止痛效果评估是有效缓解疼痛的重要步骤是护理程序的步骤之一包括对疼痛程度、性质和范围的重新评估包
15、括对治疗效果和副作用的评价疼痛效果评价四级法：疼痛效果评价四级法：完全缓解：完全缓解：疼痛完全消失。部分缓解：部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解：轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到有明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。无效：无效：疼痛无减轻感。思考：疼痛使用镇痛措施后护理记录该如何描述？思考：疼痛使用镇痛措施后护理记录该如何描述？五、疼痛控制的标准五、疼痛控制的标准 （1）对于癌性疼痛执行）对于癌性疼痛执行“3个个3”的标准：疼痛程度的标准：疼痛程度3分；分；24h内疼痛危象内疼痛危象3分，需要镇痛药物分，需要镇痛药物3次次 （2）对于非癌性疼痛）对于非癌性疼痛;疼痛程度疼痛
16、程度4分时，护士可选择权分时，护士可选择权限限范围以内的方法镇痛，当范围以内的方法镇痛，当5分时，护士要报告医生并遵医嘱使分时，护士要报告医生并遵医嘱使用有效镇痛药。对复杂难治性疼痛，及时报告医生或请医生、用有效镇痛药。对复杂难治性疼痛，及时报告医生或请医生、疼痛专科护士会诊。疼痛专科护士会诊。理想效果：理想效果：睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛六、疼痛健康宣教六、疼痛健康宣教疼痛对身体及康复的影响。疼痛对身体及康复的影响。疼痛程度的评估方法。疼痛程度的评估方法。常用镇痛药物的作用、副作用以及应对措施。常用镇痛药物的作用、副作
17、用以及应对措施。非药物缓解疼痛的常用方法、患者疼痛自我管理的方法。非药物缓解疼痛的常用方法、患者疼痛自我管理的方法。疼痛是可以被安全控制的！疼痛是可以被安全控制的！我们非常关注您的疼痛！我们非常关注您的疼痛！请随时报告您的疼痛！请随时报告您的疼痛！疼痛会使你变得虚弱，无痛才会使你更舒适！疼痛会使你变得虚弱，无痛才会使你更舒适！切忌千万不要默默忍受疼痛！切忌千万不要默默忍受疼痛！时刻灌输给病人的理念时刻灌输给病人的理念1、认识疼痛：、认识疼痛：疼痛对身体有害，疼痛能被缓解，使用疼痛量表评估并交流疼痛。2、药物治疗：、药物治疗：药物治疗的作用和副作用，克服对成瘾和耐受的不必要的顾虑。3、非药物治疗
18、：、非药物治疗：非药物治疗的作用和选择，热敷、冷敷、按摩、放松和分散注意力等。缓解疼痛对人体的好处：缓解疼痛对人体的好处：有利于呼吸有利于呼吸有利于让您尽早康复有利于让您尽早康复有利于肠蠕动恢复，增加食欲有利于肠蠕动恢复，增加食欲有利于改善睡眠有利于改善睡眠有利于身体健康有利于身体健康有利于避免并发症发生（深静脉血栓、肺不张等）有利于避免并发症发生（深静脉血栓、肺不张等）关于疼痛治疗：关于疼痛治疗：疼痛是可以被控制和缓解的疼痛是可以被控制和缓解的您有表达疼痛，得到治疗，受到尊重、心理和精您有表达疼痛，得到治疗，受到尊重、心理和精神支持权利神支持权利您有主动报告疼痛的责任，您不需要忍痛您有主动报
19、告疼痛的责任，您不需要忍痛医护人员期待您能够主动报告疼痛医护人员期待您能够主动报告疼痛担心止痛药物担心止痛药物“成瘾性成瘾性”和和“耐受性耐受性”是不必要是不必要的的 关于止痛泵：关于止痛泵：静脉止痛泵是通过静脉输液通路接自控注射泵，实现您自控镇痛的技术。使用止痛泵，您能够根据自己的疼痛程度，自己间断给予医生设定剂量镇痛药物的一种个体化镇痛。止痛泵内镇痛药物以2ml/h速度持续输入，在使用期间若感到疼痛，可按压止痛泵“追加剂量”按钮。止痛泵有时间锁定装置，一次按压后至少20min后才能再有效追加镇痛药物。止痛泵使用期间由任何不适（恶心、呕吐、瘙痒等）请不要紧张，请立即想医护人员汇报，我们会第一
20、时间为您处理。PCA宣教单宣教单 附：长海医院疼痛管理制度附：长海医院疼痛管理制度一、定义一、定义 疼痛是一种令人不快的感受，伴随着现有的或潜疼痛是一种令人不快的感受，伴随着现有的或潜在的组在的组织损伤。（国际疼痛协会，织损伤。（国际疼痛协会，IASP，1979）二、目的二、目的 为采用适当的治疗干预措施有效减轻伤病员疼痛提供依为采用适当的治疗干预措施有效减轻伤病员疼痛提供依据据 三、政策三、政策 1、医疗护理技术操作常规医疗护理技术操作常规2002年（第四版）年（第四版）2、2010年患者安全目标年患者安全目标、2011年患者安全目标年患者安全目标四、应用范围四、应用范围 所有住院伤病员所有
21、住院伤病员五、标准五、标准 1、伤病员的疼痛评估者应为本院注册医师或护士、伤病员的疼痛评估者应为本院注册医师或护士 2、疼痛评估工具的选用：、疼痛评估工具的选用：（1）5岁以上及普通成人患者选用岁以上及普通成人患者选用“长海痛尺长海痛尺”（2）昏迷、麻醉未清醒、沟通障碍等患者选用）昏迷、麻醉未清醒、沟通障碍等患者选用“疼痛行疼痛行为评估量表（为评估量表（BPS）”（3）出生一个月以内的婴幼儿使用新生儿疼痛评估量表）出生一个月以内的婴幼儿使用新生儿疼痛评估量表（NIPS），），1月龄至月龄至3岁婴幼儿选用岁婴幼儿选用“FLACC量表量表”，3-5岁婴岁婴幼儿选用幼儿选用“FACE量表量表”3、疼
22、痛评估及记录、疼痛评估及记录 （1）新入院伤病员在入院评估时须评估疼痛，根据评）新入院伤病员在入院评估时须评估疼痛，根据评分确定评估的频率。分确定评估的频率。（2）疼痛评估与记录频率：）疼痛评估与记录频率：首次疼痛程度首次疼痛程度2分（分（FACE量表量表1分，分，BPS量量表表3分，分，FLACC量表量表2分分NIPS 2分），不必再评分），不必再评 疼痛评估疼痛评估3-4分（分（FACE量表量表2分，分，BPS量表量表4-6分，分，FLACC量表量表3-4分，分，NIPS量表量表3-4分），分），2次次/天时间为天时间为6:00、14:00 疼痛程度疼痛程度5（FACE量表量表3，BPS量
23、表量表7分，分，FLACC量量表表5分，分，NIPS量表量表5分），分），3次次/d时间为时间为6:00、14:00、22:00 连续连续24h评估评估2分（分（FACC量表量表1分，分，BPS量表量表3分，分，FLACC量表量表2分分NIPS量表量表2分）时停止评估分）时停止评估 使用镇痛措施者每天至少评估使用镇痛措施者每天至少评估1次，时间为次，时间为14:00（3）手术患者麻醉清醒后）手术患者麻醉清醒后24h内评估内评估3次，后续的评估频率按次，后续的评估频率按常规进行。常规进行。（4）当患者发生即时疼痛需立即评估，将评分与镇痛措施以）当患者发生即时疼痛需立即评估，将评分与镇痛措施以PI
24、O的形式记录于护理病历中，的形式记录于护理病历中，40min后复评并记录，之后按后复评并记录，之后按上述要求频率进行评估。上述要求频率进行评估。（5）评估中断）评估中断24h以上者，疼痛评估记录曲线不相连。以上者，疼痛评估记录曲线不相连。（6）住院患者的疼痛程度评估结果记录在体温）住院患者的疼痛程度评估结果记录在体温单单上，符号为：上，符号为：（7）疼痛部位和评估工具的选择在首次评估时和）疼痛部位和评估工具的选择在首次评估时和有变化时记录于护理记录单上。有变化时记录于护理记录单上。P附：我院疼痛管理制度附：我院疼痛管理制度u疼痛评估什么时候评？疼痛评估什么时候评？u由谁来评？由谁来评？u怎么评
25、怎么评（评估工具？评估频次？）（评估工具？评估频次？）u以以PIO方式记录在护理记录单上方式记录在护理记录单上 患者诉疼痛，患者诉疼痛，疼痛评分疼痛评分6分，分，遵医嘱予曲马多遵医嘱予曲马多100mg肌注后疼痛肌注后疼痛部分缓解，疼痛评分部分缓解，疼痛评分3分。分。患者诉疼痛难以入睡（难忍），患者诉疼痛难以入睡（难忍），疼痛评分疼痛评分7分，分，遵医嘱予遵医嘱予曲马多曲马多100mg、安定、安定10mg肌注后疼痛缓解，肌注后疼痛缓解，已安静入睡。已安静入睡。小结小结 镇痛药物治疗的安全管理镇痛药物治疗的安全管理临床案例：临床案例：某病房1病人术后返回病房，携带有静脉镇痛泵持续静脉给药镇痛，护士
26、按医嘱完成当日输液后撤去液体，只剩静脉镇痛泵在持续镇痛，次日早上护士开始给病人输液，打开输液调节器后，病人即刻发生呼吸抑制 4为什么？为什么？世界疼痛协会把麻醉药品的消耗量作为评估疼痛治疗水平的指标之一。2007年卫生部发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规定：晚期癌症病人病人长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量。一、镇痛药物的安全管理一、镇痛药物的安全管理毒麻药管理毒麻药管理上升到法的高度，管理要求是最严格的。五专管理：专人负责、专柜加锁、专用账册，专用处方，专册登记。毒麻药品专柜加锁，钥匙专人管理、随身携带。每班清点，帐物相符，严
27、格双人核对交接班。使用时需双人核对、记录并签名，用后保留空安瓿，若有余药注明去向并双签名。1、用药时：、用药时：熟悉常用镇痛药物的药量、药效、不良反应以及配伍禁忌严格按医嘱给药严格执行”三查七对“制度，三查：操作前、操作中、操作后 七对：床号、姓名、药物名称、剂量、时间、浓度、用法做到五准确：准确的药物、准确的剂量、准确的方法、准确的时间、准确的病人二、镇痛药物治疗的安全管理二、镇痛药物治疗的安全管理用药时：用药时：给药速度要适宜。例：曲马多，推要速度过快易引起恶心呕吐，我们可以边稀释给药。给药剂量不宜过多，镇痛药物最严重的并发症就是呼吸抑制，剂量过大就容易发生呼吸抑制，给药时应该小剂量给药，
28、镇痛效果不够时再选择追加药物。2、用药后：、用药后：给完药之后，应该在病人身边观察数分钟，了解病人的疼痛情况是否得到缓解，观察有无呼吸抑制不良反应的发生。一些镇痛药物会产生嗜睡，注意观察病人的意识状态，必要时可以暂停镇痛药的泵注。能正确评估病人的疼痛情况以及疼痛程度。呼吸抑制的处理：呼吸抑制的处理：暂停镇痛药物，开放气道、纳洛酮拮抗，必要时行气管插管三、镇痛泵的安全管理三、镇痛泵的安全管理病房护士病房护士加强健康宣教，术后镇痛需要家属的配合和支持，术前应向患者及家属交代清楚术后镇痛的方式、方法以及一些不良反应。了解各种镇痛泵的使用，术后病人应加强巡视观察，了解病人情况（曾经有发生过因为镇痛泵质
29、量问题而导致药液快速大量进入人体，导致病人呼吸抑制）。加强巡视，注意镇痛泵的三通是否连接紧密，硬膜外镇痛应防止硬膜外导管滑脱。麻醉护士麻醉护士向病人及家属介绍镇痛泵的结构和使用方法。每天对使用镇痛泵的病人进行随访。主要了解镇痛泵的安置情况，询问和观察患者术后镇痛的效果。如随访时发现镇痛效果不佳或出现并发症时应及时与上级医生联系，并配合麻醉医生进行相应的处理。其他图片资料其他图片资料 其他评估量表其他评估量表 静脉化疗患者指导手册静脉化疗患者指导手册 医院公告栏医院公告栏 病房公告栏病房公告栏 健康教育板报健康教育板报 健康教育资料健康教育资料 各种指引各种指引 ICU护理记录单护理记录单 有时，去治愈有时，去治愈有时，去帮助有时，去帮助总是，去安慰总是，去安慰