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1、危重症患者营养治疗危重症患者营养治疗首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院普外普外 陈宏陈宏细胞细胞/器官功能器官功能伤口愈合伤口愈合糖原分解糖原分解/糖异生糖异生骨骼肌净分解骨骼肌净分解脂肪分解脂肪分解危重症患者营养不良病理生理危重症患者营养不良病理生理分解代谢激素分解代谢激素u皮质醇，儿茶酚胺，胰高血糖素皮质醇，儿茶酚胺，胰高血糖素促炎介质促炎介质/细胞因子细胞因子uIL-1，6，8；TNF-组织对合成代谢激素抵抗组织对合成代谢激素抵抗u胰岛素，胰岛素样生长因子胰岛素，胰岛素样生长因子1细胞利用障碍细胞利用障碍危重症患者营养依据危重症患者营养依据营养不良：营养不良：ICU常见问题常见问题
2、有效、安全营养：改善预后有效、安全营养：改善预后v减少并发症减少并发症v缩短住院时间缩短住院时间v降低费用降低费用充分充分、合理营养：、合理营养：ICU治疗主要组成治疗主要组成Cerra FB,et al.Chest 1997;111(3):769-778.Villet S,et al.Clin Nutr 2005;24(4):502-509Barr J,et al.Chest 2004;125(4):1446-145Martin CM,et al.CMAJ 2004;170(2):197-204Heyland DK,et al.Crit Care Med 2004;32(11):2260-2
3、266营养不良病因营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变食欲减退膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用 营养不良诊断营养不良诊断营养不良状况营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）疾病严重程度（营养需求增加程度）0 0分分营养状况正常营养状况正常0 0分分营养需求正常营养需求正常1 1分分轻度轻度3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或前前一一周周饮饮食食正正常常需需求求的的50-75%50-75%1 1分分慢慢性性疾疾病病急急性性加加重重、慢慢性性疾疾病病发发生生骨骨折折、肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、肝肝硬硬化化、血血液液透透吸患者吸患
4、者2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5+BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周饮食正常的或前一周饮食正常的25-60%25-60%2 2分分比比较较大大的的腹腹部部手手术术、中中风风、严严重重肺肺炎炎、恶性血液肿瘤恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10）分：分：+分：分：=总分：总分：年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1分分 =总分：总分：营养不良危险筛选评价营养不良危险筛选评价 总分大于等于总分大于等于3 3分，需进行营养支持分，需
5、进行营养支持Clin Nutrition 2003Clin Nutrition 2003；2222：415-421415-421营养不良的后果营养不良的后果并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退营养需要量营养需要量总能量的需求蛋白质的需求脂肪的需求糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求0128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt11营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营养肠
6、内营养营养支持治疗打破这个恶性循环疾病疾病相关性营养不良并发症输入减少和/或营养物质的丢失增加营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激营养治疗：营养治疗：不能改善疾病过程与病理不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢维护组织与细胞代谢 调控机体生理功能调控机体生理功能 促进病
7、人的康复促进病人的康复临床营养治疗目的营养不良临床营养治疗目的营养不良 Pichard et al.Am J Clin Nutr 2004,Correira et al Clin Nutr 2003,Council of Europe 2002,Correira et al.Nutrition 2003营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素增加住院费用的独立危险因素住院期间营养不良发病率住院期间营养不良发病率 欧洲欧洲30%30%，拉丁美洲拉丁美洲 50%50%，我国我国20%-30%20%-30%重症患者的营
8、养不良常被忽视重症患者的营养不良常被忽视严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激不恰当营养不恰当营养稳态失衡稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸由鼻饲引起的误吸营养支持的必要性营养支持的必要性(Need for Nutrition)Need for Nutrition)问题不在问题不在于是否需于是否需要营养支要营养支持，持，而在于如而在于如何进行营何进行营养支持。养支持。肠外营养肠外营养(parenteral nutrition PN)19681968年年,美国外科医师美国外科医
9、师DudrickDudrick首先证明首先证明PN确能改善和维持病人营养状态确能改善和维持病人营养状态,是安是安全、有效的营养支持措施。全、有效的营养支持措施。肠外营养适应证肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过不能或不宜经口摄食超过1 1 周者周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭腹部复杂大手术、肠道炎性疾病腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如如Crohn Crohn 病等病等)改善恶性肿瘤病人术前
10、营养状态改善恶性肿瘤病人术前营养状态PNPN提高机体免疫力提高机体免疫力,减少感染减少感染,加速伤口愈合加速伤口愈合,利于康复利于康复 肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d 给水量给水量 1-1.5 ml1-1.5 ml)葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 电电
11、 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol脂溶性维生素脂溶性维生素：Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性维生素水溶性维生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg
12、Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug 泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素微量元素：铜铜 0.3 mg 0.3 mg 碘碘 131 ug 131 ug 锌锌 3.2 mg 3.2 mg 硒硒 30-60ug30-60ug钼钼 19 ug 19 ug 锰锰 0.2-0.3 mg 0.2-0.3 mg 铬铬 10-20 ug 10-20 ug 铁铁 1.2 mg1.2 m
13、g正确评价能量需求正确评价能量需求营养关键营养关键低估：营养低估：营养不足不足（underfeeding）v免疫功能损害免疫功能损害v组织修复障碍组织修复障碍v降低呼吸肌力降低呼吸肌力v增加术后并发症增加术后并发症v延长住院时间延长住院时间高估：营养过度高估：营养过度（overfeeding）v延长机械通气延长机械通气v高血糖高血糖v肝功能损害肝功能损害v高渗状态高渗状态v氮质血症氮质血症v免疫障碍免疫障碍挑战挑战安全、有效、合理安全、有效、合理避免过度避免过度/不足不足能量平衡能量平衡=能量供给能量供给 测定测定/计算能耗计算能耗全天能量消耗全天能量消耗（TDEE）组成组成Toth MJ.C
14、urr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:445451.TDEE组组成：成：约约70%的静息能量消耗（的静息能量消耗（REE）10%特殊动力效应（特殊动力效应（SDA）约约20%体力活动的能量消耗（体力活动的能量消耗（PAEE）基础能耗（基础能耗（BEE）v维持生命活动如呼吸、心跳、体温维持生命活动如呼吸、心跳、体温REEv无刺激无刺激/精神、骨骼肌放松精神、骨骼肌放松时时能耗能耗vREE=BEE+stress（应应激代激代谢谢反反应应）SDAv消化、吸收、消化、吸收、转转运、运、转转化食物化食物/营营养底物能耗养底物能耗/寒寒战战v途径途径/剂剂量量/成分成分
15、/持持续续、间间断（断（4-6h4-6h后后-12h-12h）v持持续续-间间断断:0-5-10%TDEE:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEvICU（卧床、持（卧床、持续营续营养）养）：REE=90-95%TDEE能耗能耗能量给予依据能量给予依据体重估算法体重估算法v急性期急性期20-25kcal/kgv恢复期恢复期25-35kcal/kg公式计算法公式计算法v校正校正Harris-Benedict公式公式H-B公式公式测定法测定法v间接能量消耗测量仪间接能量消耗测量仪indirect calorimetry（IC）ICU患者优势？能量代谢能量代
16、谢90 90 年代以前年代以前按按(H-B)(H-B)公式计算基础能量消耗公式计算基础能量消耗(BEE)(BEE)根据病情乘以校正系数根据病情乘以校正系数(1.2-2.0)(1.2-2.0)能量供给过多能量供给过多,加重应激的代谢紊乱加重应激的代谢紊乱总能量的需求量总能量的需求量损伤/应激因数外科手术:1.0-1.2感染:1.1-1.5外伤:1.1-1.5烧伤:1.2-1.7 活动因数不运动:1.1常坐:1.15-1.2运动:1.25典型的损伤和活动因数总能量的需求量总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复所需能量活动所需能量基础代谢率(BMR)总的能量需求量 (TER)TER=BMR x x
17、损伤因数损伤因数 x x 活动因数活动因数损伤因数活动因数总能量需求的影响因素增加增加TER:严重创伤体温升高(发热)疼痛/情绪不安呼吸困难减少减少TER:低体温体力活动少，睡眠机械性通气肌松剂能量代谢能量代谢1990 1990 年以后年以后间接能量测定间接能量测定(indirect calorimetry)方法方法我国正常人我国正常人REE较较H-B公式计算低公式计算低10-15%10-15%应激患者能量消耗虽增高应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低但较预测值低间接能量消耗测定原理间接能量消耗测定原理能耗与氧耗能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生二氧化碳产生(VCO2)相关相关vVO2 VCO
18、2：吸呼气吸呼气O2与与CO2浓度差浓度差v能耗通过测量气体交换参数获得能耗通过测量气体交换参数获得vWeir公式公式v静息能耗（静息能耗（REE）=3.94VO2+1.11VCO22.17uN2 v呼吸商（呼吸商（RQ）=VCO2/VO2Weir公式公式条件条件所有氧耗用于氧化代谢所有氧耗用于氧化代谢所有二氧化碳产生源于营养底物氧化所有二氧化碳产生源于营养底物氧化所有含氮物质由蛋白质氧化产生所有含氮物质由蛋白质氧化产生代谢稳定状态代谢稳定状态v每次测定每次测定VO2或或VCO2之间差异之间差异10%；RQ差异差异15分钟）分钟）读数平均值读数平均值每天测定每天测定MREE质控标准质控标准F
19、Fi iO O2 2差异差异5%呼气呼气PCOPCO2 2改变改变10%RQ：0.67-1.30不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等测定前测定前2小时内未做有创操作小时内未做有创操作无呼吸通路漏气无呼吸通路漏气能耗影响因素能耗影响因素患者患者/疾病因素疾病因素v诊断：外伤、感染等诊断：外伤、感染等v合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等v代谢状态、全身感染、器官功能、体温代谢状态、全身感染、器官功能、体温v意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率治疗因素治疗因素v药物：药物：镇静剂
20、镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂v检查与操作：持续血液净化检查与操作：持续血液净化v机械通气机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度模式、手术方式、环境温度或湿度v活动形式（主动活动形式（主动/被动）被动）v原发疾病控制原发疾病控制及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染危重症患者能耗差异危重症患者能耗差异疾病及其演进差异疾病及其演进差异应激反应差异应激反应差异并发症并发症伴随疾病伴随疾病治疗因素治疗因素不同患者不同患者同一患者不同阶段同一患者不同阶段代谢反应差异代谢反应差异National Institute for
21、 Health and Clinical Excellence(2006).London:NICE.ESPEN Guidelines on enteral nutrition:intensive care.Clinical Nutrition.2006;25:210223.Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.J Parenter Enteral Nutr.2002;26(Suppl):1SA138SA.H-B公式缺陷公式缺陷年轻健康志愿者年轻健康志愿
22、者性别、年龄、身高、体重（不准确）性别、年龄、身高、体重（不准确）主观性（校正因子）主观性（校正因子）不考虑患者疾病反应差异不考虑患者疾病反应差异不考虑器官功能状态不考虑器官功能状态(肝肾肝肾)不考虑某些治疗因素不考虑某些治疗因素v药药物物(镇镇静、止痛静、止痛)v有有创创/无无创创操作操作v支持手段（机械通气、支持手段（机械通气、CRRT）H-B公式评价危重症患者能耗局限性公式评价危重症患者能耗局限性CREE高估能耗高估能耗难难以准确以准确预测预测能耗能耗v危重症危重症应应激激高代高代谢谢、高能耗？、高能耗？v 影响危重症患者能耗因素复影响危重症患者能耗因素复杂杂（差异）（差异）v疾病疾病严
23、严重程度不能重程度不能预测预测能耗能耗不受不受APACHE评评分影响分影响CREE明明显显高估机械通气患者能耗高估机械通气患者能耗v提供提供过过高能量（高能量（+27%）v加重代加重代谢谢紊乱和器官功能紊乱和器官功能损损害害v可能可能预预后不良后不良国内研究国内研究vH-B高估健康人、外科住院患者高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%吴国豪等中国临床营养杂志吴国豪等中国临床营养杂志1994;2(1):3-6任建安等中国实用外科杂志任建安等中国实用外科杂志1995;15(6):343-345根据体重计算能耗根据体重计算能耗中华医学会肠外肠内营养指南中华医学会肠外肠内营养指南建建议议（
24、2008）u急性应激急性应激期期20-25kcal/kg？u代谢稳定代谢稳定期期25-30kcal/kg？中中华华医学会重症学会危重病人医学会重症学会危重病人营营养指养指导导意意见见(2006)u急性应激急性应激期期20-25kcal/kg？u代谢稳定代谢稳定期期30-35kcal/kg？体重获得体重获得u测测量量?/估估计计?/患方提供患方提供?/计计算？算？不同不同结结果果准确性？准确性？中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006，26（10）：）：721-732中华医学会肠外肠内营养学分册中华医学会肠外肠内营养学分册 56-62体重法问题体重法问题排除其他因素排除其他因素机体组分机体组分
25、v代代谢谢活性：活性：无脂组织群无脂组织群(FFM；内；内脏脏/肌肉肌肉)能耗能耗:内内脏组织脏组织=10肌肉肌肉组织组织;肌肉肌肉=10脂肪脂肪组织组织v影响影响REE:FMM占体重百分比占体重百分比vFFM重量代表体重更合理重量代表体重更合理困惑困惑:范范围围具体数具体数值选值选定？定？u具体患者：具体患者：20kcal/kg？25kcal/kg？主主观观/偏差偏差适于低体重适于低体重/超重？超重？实际实际(不准确不准确)/)/理想理想(平均值平均值)/)/校正校正(可靠？可靠？)体重体重削弱个体差异削弱个体差异累积能量失衡累积能量失衡?危重症患者能量供给目标危重症患者能量供给目标早期目早
26、期目标标vICU允允许许性低性低热热卡卡:节节氮氮/降降净净分解分解ICU低低热热卡：肥胖卡：肥胖/TPN有益；低体重有益；低体重/EN？能耗能耗监测监测 循循环监测环监测早期液体治早期液体治疗疗目目标标代代谢监测谢监测能量平衡能量平衡(氮平衡氮平衡):供能供能=能耗能耗(TDEE)“自助餐式自助餐式”而非定量的而非定量的“份份饭饭”滴定滴定（避免液体过负荷或灌注不足）（避免液体过负荷或灌注不足）（避免营养过度或营养不足）（避免营养过度或营养不足）机体的氮需要与疾病密切相关机体的氮需要与疾病密切相关肠外营养中氨基酸的合理供给肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激没有至轻度应激(正常正常/基础
27、氮需要基础氮需要)中度应激中度应激(中等氮增加需要中等氮增加需要)严重应激严重应激(高度的氮需要高度的氮需要)0.15g0.15g氮氮/(kg.d)/(kg.d)0.7-1.0g0.7-1.0g蛋白质蛋白质0.20g0.20g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.0-1.5g1.0-1.5g蛋白质蛋白质0.30g0.30g氮氮/(kg.d)/(kg.d)1.5-2.0g1.5-2.0g蛋白质蛋白质热氮比热氮比120-150:1120-150:1热氮比热氮比100-120:1100-120:1热氮比热氮比80-100:180-100:1全量、长期全量、长期PNPN支持支持选用中心静脉途径选用中心静
28、脉途径颈内静脉或锁骨下静脉颈内静脉或锁骨下静脉肢体活动方便肢体活动方便均匀地在均匀地在12-16h12-16h或或24h24h连续输注连续输注推荐循环法推荐循环法:持续持续14-16h14-16h，停用，停用8-10h 8-10h 减少代谢并发症减少代谢并发症减少能量减少能量:100kcal1g,:100kcal1g,减少并发症减少并发症部分部分PNPN或短期或短期(14d)PN(14d)PN选用周围静脉途径输入选用周围静脉途径输入 外周静脉输注营养液外周静脉输注营养液避免高渗引起的静脉炎：限制渗透压 800 to 900 mOsm/L限制葡萄糖终浓度 5-10%氨基酸终浓度约 3%限制电解质
29、的浓度利用脂肪乳保护静脉和提高热量肠外营养的配方制订及实施肠外营养的配方制订及实施PN PN 液组成应包含所有机体所需的营养成液组成应包含所有机体所需的营养成分分,其中热量及氮量需按应激状态而有所其中热量及氮量需按应激状态而有所不同。在满足热、氮及水分需要的基础不同。在满足热、氮及水分需要的基础上上,再根据血生化检验结果给予适量电解再根据血生化检验结果给予适量电解质溶液。按生理要求质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体各种营养液宜在体外先混合在外先混合在3L 塑料袋内塑料袋内,称为全营养混称为全营养混合液合液(all-in-one),再输入人体。再输入人体。全营养混合液(Total Nutrie
30、nt Admixture,TNA)的概念概念：将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液营养要素:包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等 全合一(Total Nutrient Admixture,TNA)的配制混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物All-in-One营养素同时进入体内营养素同时进入体内,合成代谢有利合成代谢有利高浓度葡萄糖稀释高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压降低渗透压,周围静脉输入周围静脉输入脂肪比单独输注慢脂肪比单
31、独输注慢,避免脂乳输注过快副反应避免脂乳输注过快副反应保证混合液质量保证混合液质量,由专人在特定无菌环境下配制由专人在特定无菌环境下配制混合程序严格按照规定混合程序严格按照规定,新鲜配制、当日使用新鲜配制、当日使用全合一的优点全合一的优点操作方便操作方便污染机会污染机会代谢性并发症代谢性并发症营养素达到最佳利用营养素达到最佳利用护理工作量护理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000TNATNA稳定性下降的危害稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降 （物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害 TNA中的微粒带来的危害 5的粒子可
32、沉积于肺部，5的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中 微粒进入体内 引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等 脂肪乳的不稳定性脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5m，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1m，接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象脂肪乳的脂肪乳的“破乳破乳”肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：1、可逆：营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还
33、能够使用2、不可逆 乳化层的油滴相互融合 粒径增大 析出黄色的油滴 发生油水分层 脂肪乳的“破乳”（不能再用）（不能再用）脂肪乳的脂肪乳的“破乳破乳”由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害健康美国药典将对经过药师混合后营养液中油滴的直径作出限定(PFAT5)（大于5u um m 乳粒的不能超过0.05%）脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测 (USP32版版)影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 -pHpH值值vpH值：5时，脂肪乳剂会“破乳”不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他电解质溶液的p
34、H值v葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.25.5，故不能直接与脂肪乳剂混合 直接“破乳”20052005版中国药典对输液版中国药典对输液pHpH标准要求范围标准要求范围5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2-5.50.9%、10%氯化钠：pH=4.5-7.05%葡萄糖氯化钠：pH=3.5-5.5复方氯化钠：pH=4.5-7.5乳酸钠林格：pH=6.0-7.5灭菌注射用水：pH=5-7甘油果糖：pH=3.0-6.0 影响脂肪乳剂稳定性的因素 -葡萄糖加入液体总量应1500ml混合液中葡萄糖的最终浓度为3.323，有利于混合液的稳定控制50葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破
35、坏 影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 -氨基酸溶液氨基酸溶液氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 对脂肪乳剂有一定的保护作用 厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同氨基酸的最终浓度不低于氨基酸的最终浓度不低于2.5%2.5%影响脂肪乳剂稳定性的因素影响脂肪乳剂稳定性的因素 -电解质电解质 v阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大 如3+比Ca2+和Mg2+的作用要强低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用v要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围v不要将浓盐（10溶液）与脂肪乳直接混合 （分开输注）（分开输注）阳离子最高浓度阳离子最高
36、浓度（1）Na 100mmol/L 1L液体中最多加入6支 10ml 10NaCl TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10NaCl（2）K 50mmol/L 1L液体中最多加入2支 10ml 15KCl（3）Mg2 3.4mmol/L 1L液体中最多加入3ml 25MgSO4（4）Ca2 2.5%，避免“破乳”v液体总量1500ml，葡萄糖终浓度在3.3-23%间v电解质不能过量(Na、K、Ca、Mg等)v混合顺序重要,电解质、葡萄糖不能直接加入脂肪乳v避免沉淀，钙和磷应分别稀释v胰岛素、维生素C 最好单独输注v避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋v现配现用，24
37、小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4保存 PNPN的配伍总原则的配伍总原则 为确保混合营养液的安全性和有效性不主张在混合营养液中添加其他药物也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物只有保证可配伍时可考虑Y管加入营养处方要点营养处方要点1 1、合适的热卡、合适的热卡 202035Kcal/kg35Kcal/kgd d2 2、合适的热氮比、合适的热氮比 热：氮热：氮100-100-120Kcal:1g120Kcal:1g3 3、合适的糖脂比、合适的糖脂比 糖：脂糖：脂3:23:2oror1:11:14 4、合理补充维生素、微量元素、电解质、合理补充维生素、微量元素、电解质营养处方举例：营养处方
38、举例：70Kg70Kg1 1、合适的热卡、合适的热卡 252530Kcal/kg30Kcal/kgd d 热卡热卡 1750Kcal1750Kcal2 2、合适的热氮比、合适的热氮比 热：氮热：氮100Kcal:1g100Kcal:1g 氮氮 17.5g17.5g3 3、合适的糖脂比、合适的糖脂比 糖：脂糖：脂3:2 or 1:13:2 or 1:1 糖糖:脂脂1050Kcal:700Kcal 1050Kcal:700Kcal or 875Kcal:875Kcal or 875Kcal:875Kcal4 4、合理补充维生素、微量元素、电解质、合理补充维生素、微量元素、电解质 水乐维它、维他利匹
39、特、安达美、格利福斯水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯营养处方举例：营养处方举例：70Kg70Kg处方处方1 1处方处方2 23030英脱利匹特英脱利匹特250ml250ml(750Kcal)(750Kcal)10%10%葡萄糖葡萄糖500500mlml2020力能力能250ml250ml(500Kcal)(500Kcal)50%50%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml(1000Kcal)(1000Kcal)500ml500ml(1000Kcal)(1000Kcal)8.5%8.5%或或11.4%11.4%乐凡命乐凡命1000ml1000ml(14g(14g氮氮)750750mlml(1
40、3.5g(13.5g氮氮)1000ml1000ml(14g(14g氮氮)水乐维它水乐维它1-21-21-21-2维他利匹特维他利匹特1-21-21-21-2安达美安达美1 11 1格利福斯格利福斯1 11 1谷氨酰胺谷氨酰胺20g20g(3g(3g氮氮)20g20g(3g(3g氮氮)合理应用合理应用选择营养供给方法选择营养供给方法肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养中心与周围静脉之间，先选择周围静脉中心与周围静脉之间，先选择周围静脉经周围静脉经周围静脉(贵要静脉贵要静脉)置入中心静脉导管置入中心静脉导管(PICC)(PICC)合理应用合理应用供给能量供给能量保证
41、机体功能运转需要保证机体功能运转需要减少机体转化能量而消耗蛋白质减少机体转化能量而消耗蛋白质供给氮供给氮保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一均不足以达到最满意的组织合成均不足以达到最满意的组织合成不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素肠内或肠外营养均宜采用全营养混合输入形式肠内或肠外营养均宜采用全营养混合输入形式临床上有单输脂肪乳剂或单输氨基酸现象临床上有单输脂肪乳剂或单输氨基酸现象不能达到临床营养支持目的不能达到临床
42、营养支持目的造成代谢紊乱或药物的浪费造成代谢紊乱或药物的浪费ICU患者的营养免疫调节患者的营养免疫调节蛋白质和热量耗竭蛋白质和热量耗竭瘦体重降低瘦体重降低免疫防御免疫防御功能不足功能不足愈合不良愈合不良（伤口、吻合口）（伤口、吻合口）感染、感染、SIRS、脓毒症脓毒症多器官功能多器官功能衰竭衰竭（MOD MOF）死亡率增加死亡率增加营养营养支持支持一系列一系列致命疾病致命疾病 SIRS-MOD-MOF早期开始早期开始肠内营养肠内营养关键基质关键基质TPN高营养高营养EN 早期早期 ENEN-PN联合应用联合应用免疫调节免疫调节临床营养学的演变临床营养学的演变从被动支持到主动干预从被动支持到主动
43、干预谷氨酰胺的生理作用在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）创伤创伤局部局部/全身性损伤全身性损伤大手术大手术感染感染肠道疾病肠道疾病烧伤烧伤营养不良营养不良胰腺炎胰腺炎分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏细胞内谷氨酰胺显著下降细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转 肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果 只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良
44、状况才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 !持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降谷氨酰胺在重症病人中的应用血浆 Gln mmol/l 血浆谷氨酰胺较正常减少54%肌肉 Gln mmol/kg wet wt肌肉谷氨酰胺较正常减少27Acknowledging original work by Askanazi et al,1980 Ann Surg;Roth et al,1982 Clin Nutr;Fuerst,1983 Nutr Prot Soc glutamine supplementation加拿大临床应用指南A级推荐脂肪乳
45、的发展脂肪乳的发展传统脂肪乳剂传统脂肪乳剂减少减少 PUFA含含量的脂肪乳剂量的脂肪乳剂含有特殊类型含有特殊类型FA及调节及调节 6/3 比值的脂肪乳剂比值的脂肪乳剂 LCT(大豆油大豆油)Intralipid LCT (大豆油大豆油/红花油红花油)MCT/LCT 结构脂肪乳结构脂肪乳(MCT/LCT)Structolipid 橄榄油橄榄油(OO)FO(鱼油鱼油)尤文尤文 SO/MCT/OO/FO SMOFlipid第一代第一代第二代第二代第三代第三代PUFA=多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸;FA=fatty acidsLCT=长链甘油三酯长链甘油三酯;MCT=中链甘油三酯中链甘油三酯;FO=鱼
46、油；鱼油；SO大豆油；大豆油；OO=橄榄油橄榄油-3脂肪酸与脂肪酸与-6脂肪酸的脂肪酸的不同来源和功能不同来源和功能类花生酸类物质对代谢的影响类花生酸类物质对代谢的影响n-3 系列系列扩张血管扩张血管抗炎抗炎抗凝抗凝免疫促进剂免疫促进剂抗心律失常抗心律失常n-6 系列系列n收缩血管收缩血管n促炎促炎n促凝促凝n免疫抑制剂免疫抑制剂n促心律失常促心律失常大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）长链脂肪乳）亚油酸亚油酸54%油酸油酸26%棕榈酸棕榈酸9%硬脂酸硬脂酸3%alpha-亚麻酸亚麻酸 8%C18:26目前市售脂肪乳剂目前市售脂肪乳剂-3:-6仅为仅为1:7肠外营
47、养中脂肪酸摄入的推荐原则肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则Omega-6 脂肪酸脂肪酸 Omega-3 脂肪酸脂肪酸 3/6 比值比值 1 Grimm H et al.JPEN 1994;18:417-4212 Grimm H and Kraus A.Arch Surg 2001;386:369-3763 Morlion BJ et al.Clin Nutr 1997;16(S1):494 Frst P and Kuhn KS.Clin Nutr 2000;19:7-14 5 Adolph M.Clin Nutr 2001;20(S4):11-4根据临床和实验性研究根据临床和实验性研究-3/-3/
48、-6-6 脂肪酸的推荐比值大约为脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到到 1:2-6/-3 脂肪酸的最佳比值是多少脂肪酸的最佳比值是多少?营养途径营养途径肠内营养肠内营养:促进肠蠕动促进肠蠕动增加门静脉系统血流增加门静脉系统血流促进胃肠激素释放促进胃肠激素释放改善肠粘膜屏障功能改善肠粘膜屏障功能减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位只要病人的胃肠道有功能，只要病人的胃肠道有功能，就应尽早开展肠内全营养治疗就应尽早开展肠内全营养治疗EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少术后早期肠内营养显著降低并发症发生率患者百分数p 0.05肠内营养显著降低治
49、疗费用p150ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复肠内营养原则l 尽可能采用匀速持续滴注的方式l 逐渐增加输注速度和输液量l 注意营养液的温度不能太低l 注意操作卫生，每次管饲前后用清水 冲洗管道l 胃内喂养时应定时检查胃滁留量l 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理局限性局限性营养支持能促进病人康复营养支持能促进病人康复不能达到完美境界不能达到完美境界应激或器官功能障碍病人需要营养应激或器官功能障碍病人需要营养临床尚难按要求供给临床尚难按要求供给应激病人分解代谢增加应激病人分解代谢增加器官功能障碍影响营养物质吸收利用与合成器官功能障碍影响营养物质吸收利用与合成 内源性耗损不能完全为外源
50、性补充内源性耗损不能完全为外源性补充出现机体需营养而又难以补充的矛盾出现机体需营养而又难以补充的矛盾代谢支持代谢支持 (metabolic support)提供适当非蛋白质热能提供适当非蛋白质热能(146 kJ/kg/d(146 kJ/kg/d)降低糖用量降低糖用量,糖脂比调整到糖脂比调整到6464提高蛋白质供给量提高蛋白质供给量(2-3g/kg/d)(2-3g/kg/d)保护和支持器官结构和功能。保护和支持器官结构和功能。1 kJ(1 kJ(千焦耳千焦耳)0.239kcaI(0.239kcaI(千卡千卡)1 kcal(1 kcal(千卡千卡)4.19kJ(4.19kJ(千焦耳千焦耳)三腔袋三