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1、第第 26 26 章章 抗心绞痛药抗心绞痛药大连医科大学大连医科大学李淑媛李淑媛Chapter26Antianginaldrugs KeyconceptsAngina pectoris is characterized by chest pain caused by insufficient coronary blood flow to meet the oxygen demands of the myocardium.The hallmark symptom of angina is a sudden,severely pressing substernal pain radiating t
2、o the left arm.The imbalance between the oxygen demand and oxygen utilization may result from the obstruction of blood vessels caused by atherosclerotic lesions or from a spasm of the vascular smooth muscle.All the antianginal drugs exert their effects by decreasing the demand of O2 of the myocardiu
3、m and/or increasing the supply of O2 to the ischemic region of myocardium through different mechanisms.Intreatingpatientswithstableangina,threeclassesofdrugs(nitrates,-receptorblockers,andcalciumchannelblockers)areequallyeffectiveforreliefofanginalsymptoms.Variantangina(alsocalledPrinzmetalsangina)c
4、ausedbyspontaneouscoronaryspasmratherthanbyincreasesinmyocardialO2requirements,isabletobecontrolledbyorganicnitratesorcalciumchannelblockers,but-receptorblockersarecontraindicated.Nitratesdecreasecoronaryvasoconstrictionorspasmandincreaseperfusionofthemyocardiumbyrelaxingcoronaryarteries.-receptorbl
5、ockersdecreasetheO2demandsoftheheart.Calciumchannelblockersreducecardiaccontractilityandcausevasodilatation.Nitratesareoftenusedincombinationwith-receptorblockersinordertodecreaseadversereactionsandincreasetreatmentefficacy.KeyKey conceptsconcepts心绞痛类型心绞痛类型1稳定性心绞痛稳定性心绞痛2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛3变异性心绞痛变异性心绞痛药物
6、治疗心绞痛的目的药物治疗心绞痛的目的1控制症状，控制症状，心肌损害心肌损害2预防发作预防发作决定心肌供决定心肌供O2与需的因素与需的因素O2心舒张期长短心舒张期长短供供O2需需O2冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压*心力心力冠状动脉口径冠状动脉口径心率心率心心室室内内压压心心室壁张力室壁张力心室容积心室容积侧支循环侧支循环每分钟射血时间每分钟射血时间血管外压力血管外压力缺血性心脏病缺血性心脏病供供O2+需需O2，O2的供需失却平衡的供需失却平衡心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死供供O2需需O21冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化,95%心力心力2冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心率心率3冠状动脉血栓形成冠状动脉
7、血栓形成运动、情绪改变）运动、情绪改变）心绞痛心绞痛（1）舒张冠状动脉舒张冠状动脉（2）解除冠状动脉痉挛解除冠状动脉痉挛（3）心前后负荷心前后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内膜下区血流心内膜下区血流（4）心率心率冠状动脉血流灌注时间冠状动脉血流灌注时间（5）抑制或消除血栓的生成抑制或消除血栓的生成抗抗心肌缺血药的抗心绞痛机制：心肌缺血药的抗心绞痛机制：心肌供心肌供O2抗心绞痛药物抗心绞痛药物1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。油等。2.受体阻断药：如普萘洛尔等。受体阻断药：如普萘洛尔等。3.钙转运阻断药：如硝苯吡啶、硫钙转运阻断药：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心
8、可定等。氮草酮、心可定等。一、硝酸酯和亚硝酸类一、硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)药理作用：药理作用：基基本本作作用用：直直接接松松弛弛各各种种平平滑滑肌肌。松松弛血管平滑肌最显著，所松弛弛血管平滑肌最显著，所松弛 的的节节段段与剂量有关与剂量有关剂量（剂量（g/kg.min-1）舒舒张张0.5V与大的冠状动脉与大的冠状动脉5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管低剂量则显著抑制血小板的聚集低剂量则显著抑制血小板的聚集 松弛血管机制：松弛血管机制：NitroglycerinSHNO或或SNO（亚硝巯基）亚硝巯基）+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶+抑血小板抑
9、血小板Ca2+内流内流Ca2+外流外流激活蛋白激酶激活蛋白激酶血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 CGMP心室容积心室容积壁张壁张1心肌耗心肌耗O2心室射血时间心室射血时间力力舒张阻力血管舒张阻力血管外周总阻力外周总阻力BP（较大剂量）较大剂量）舒张舒张V回心血量回心血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力心室心室抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：2舒张冠状动脉舒张冠状动脉,心肌供血供心肌供血供O2（1）选选择择性性舒舒张张冠冠状状动动脉脉输输送送血血管管，并并舒舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端舒舒张张非非缺缺血血区区输输送送血血管管利利于于血血径
10、径侧侧支支分分流向缺血区流向缺血区（2）心心前前负负荷荷心心室室舒舒张张末末期期压压力力利利于血从心外膜下区流向心内膜下区于血从心外膜下区流向心内膜下区（3）剌激侧支血管的生成，舒张侧支血管）剌激侧支血管的生成，舒张侧支血管（4）心心肌肌耗耗O2继继发发非非缺缺血血区区血血管管阻阻力力，迫使血流从非缺血区流到缺血区迫使血流从非缺血区流到缺血区（5）预防）预防/逆转冠状动脉收缩和痉挛逆转冠状动脉收缩和痉挛注意：注意：血血管管舒舒张张BP反反射射性性兴兴奋奋心心脏脏心心力力、心心率率耗耗O2部部份份抵抵消消其其有有益益作作用用体内过程：体内过程：见附表，口服生物利用度仅见附表，口服生物利用度仅8%
11、不宜口服给药不宜口服给药应用应用1各型心绞痛各型心绞痛速速效效、高高效效、方方便便、经经济济、能能迅迅速速控控制制发发作作，运运动动耐耐量量，改改善善缺缺血血心心电电图图，运动时心律失常的发生运动时心律失常的发生一一般般舌舌下下含含0.30.6mg或或喷喷雾雾剂剂每每次次0.4mg，必要时必要时min再给一次再给一次 预防预防贴膜片剂或其他长效硝酸酯类贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 心肌损伤，缩小梗死范围心肌损伤，缩小梗死范围急急性心肌梗死者需静脉给急急性心肌梗死者需静脉给Nitroglycerin的指征：的指征：1长时间或反复胸痛长时间或反复胸痛2BP高（高（150/100mmHg）3左室功能不
12、全左室功能不全4乳头肌功能失调者乳头肌功能失调者急性心肌梗死急性心肌梗死失效原因失效原因1产生耐受性：产生耐受性：剂量剂量2变质失效：改用它药变质失效：改用它药3病情恶化：积极治疗病情恶化：积极治疗4用法不当：含化剂不能用法不当：含化剂不能PO、PO剂不能含化剂不能含化5少部份患者（少部份患者（10%）无效）无效6口腔黏膜干燥口腔黏膜干燥7.误诊误诊 注意：注意：1置密闭棕色瓶，存效期置密闭棕色瓶，存效期6个月个月2失效：失效：（1）无疗效）无疗效（2）无头胀感）无头胀感（3）舌下无麻剌感或烧灼感）舌下无麻剌感或烧灼感3发作前数分钟用药效果最好发作前数分钟用药效果最好4患者取半卧位效果更佳（但
13、可能头晕）患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）5出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药局局部部全全身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压（？）（？）不良反应不良反应血管舒张所致不良反应血管舒张所致不良反应 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症注意注意1饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应2长期应用不应突然停药，应逐步停长期应用不应突然停药，应逐步停禁忌证禁忌证脑脑颅颅外外伤伤、脑脑出出血血、严严重重贫贫血血、低低BP、低低血血容量、过
14、敏容量、过敏眼内压眼内压（慎）（慎）耐药性耐药性持持续续给给药药2448h即即可可产产生生耐耐药药性性，仅仅发发生生在在容容量量血血管管与与阻阻力力血血管管，大大的的输输送送血血管管（心心外外膜膜冠冠A及分支）未出现，短时停药即可恢复及分支）未出现，短时停药即可恢复短短效效制制剂剂一一般般少少出出现现耐耐药药性性，如如舌舌下下给给药药23次次/天天2周，疗效不周，疗效不1血管平滑肌血管平滑肌SH消耗过多消耗过多2BP反射性引起交感反射性引起交感N、肾素肾素-血管紧血管紧张素张素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋水、钠潴留水、钠潴留3鸟苷酸环化酶活性鸟苷酸环化酶活性4细胞外水分进入血管腔细胞外水分进
15、入血管腔5受体往下调节：高亲和力受体受体往下调节：高亲和力受体A机制：机制：1治疗从小剂量开始治疗从小剂量开始2采用间竭疗法：间竭期采用间竭疗法：间竭期1012h/d停停药药时时间间安安排排在在最最少少发发作作的的白白天天（变变异异性性）或或晚晚上（稳定性）上（稳定性）3补充补充SH供体：如供体：如N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸乙酰半胱氨酸或蛋氨酸对策：对策：4避免大量、无间竭地使用缓释剂避免大量、无间竭地使用缓释剂5联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡托普利、利尿药托普利、利尿药6食用肉类、蛋白可提供丰富食用肉类、蛋白可提供丰富-SH基基7注意间竭疗法的间竭期心绞痛
16、可能加重注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重对策：对策：硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：特点：起效较慢，较弱，较持久起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似疗效与硝酸异山梨醇酯相似二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol)作用作用本药主要通过阻滞过多的本药主要通过阻滞过多的儿茶酚胺儿茶酚胺兴奋兴奋受体，减慢心率，减弱收缩力，从而受体，减慢心率，减弱收缩力，从而减少减少心作功和心作功和心耗氧心耗氧达到抗心绞痛作用。达到抗心绞痛作用。
17、受体阻断药抑制心收缩力，使心室容受体阻断药抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长，从而增加心肌耗氧积增大，射血时间延长，从而增加心肌耗氧量。这是量。这是不利不利的方面，但综合作用是有利因的方面，但综合作用是有利因素占优势。素占优势。普萘洛尔(Propranolol)用途用途抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛优点！受体阻断药合用抗心绞痛优点！）。）。二、二、受体阻断药受体阻断药不良反应不良反应心动过缓、低血压及诱发或加重心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心传导阻滞和支气心力衰竭。对心
18、传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。管哮喘一般禁用。三、钙拮抗药三、钙拮抗药常用药物：硝苯地平（Nifedipine 心痛定）维拉帕米（Kdrapamil 异搏定）地尔硫（Diltiazem）抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：阻断阻断L L型电压依赖性钙通道引起下述效应：型电压依赖性钙通道引起下述效应：1.1.舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管心脏后负荷心脏后负荷心心 室壁张力与心室射血时间室壁张力与心室射血时间。硝苯吡啶作用。硝苯吡啶作用 最强最强2.2.抑制心脏收缩性、抑制心脏收缩性、心率心率心肌耗心肌耗O O2 2，硝硝苯地平无此作用苯地平无此作用3.3.舒张冠状动脉舒张冠状动脉心肌供心肌供O O2
19、2应用：应用：1.1.抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）心绞痛疗效尤佳（首选）2.2.急性心肌梗死：用地尔硫急性心肌梗死：用地尔硫，可缩小梗死，可缩小梗死范围，范围，死亡率死亡率 注意：注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋硝苯地平可致反射性心脏兴奋,治疗心绞痛时，应与治疗心绞痛时，应与受体阻断药合用受体阻断药合用小结小结硝酸甘油硝酸甘油受体阻断药受体阻断药钙钙转转运运阻阻断断药药扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室
20、壁张力扩张冠状动脉扩张冠状动脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量四、抗心绞痛药的合并应用四、抗心绞痛药的合并应用 原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药 由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可疗效，互相抵消不良反应。问题问题1.硝酸甘油抗心绞痛机制是什么硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有它有哪些不良反应哪些不良反应?2.受体阻断药抗心绞痛机制是什么受体阻断药抗心绞痛机制是什么?3.硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点绞痛有何优点?为什么为什么?（从其作用（从其作用原理解释合用疗效原理解释合用疗效，不良影响互相，不良影响互相抵消）抵消）第第 26 26 章学习结束章学习结束END！下一章下一章主菜单主菜单前一章前一章