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1、阑阑 尾尾 炎炎新疆医科大学第二临床医学院 阿不都斯木艾沙Appendicitis 学习要求学习要求1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法3.熟悉阑尾切除术后并发症4.了解特殊类型阑尾炎解剖解剖Anatomy第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。阑尾位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底部体表投影约在麦氏点（脐与髂前
2、上棘连线中外1/3），是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾尖端指向大致有6种类型：回肠前位；盆位；盲肠下位；盲肠外侧位；盲肠后位；回肠后位（如下图所示）本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要阑尾系膜：阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组成：阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。阑尾是一淋巴器官，参
3、与B淋巴细胞的产生和成熟。解剖解剖急性阑尾炎急性阑尾炎炎炎 第二节第二节 急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最为常急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高疗效，减的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。少误诊，仍然值得重视。病病 因：因：【病因病因】（一）阑尾管腔的阻塞（一）阑尾管
4、腔的阻塞1.淋巴滤泡的增生淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织肿胀而诱发。2.粪石阻塞粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。3.其它异物其它异物：如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞（二）细菌感染：（二）细菌感染：其它其它：胃肠道功能紊乱、饮食习胃肠道功能紊乱、饮食习惯、遗传（畸形、系惯、遗传（畸形、系 膜短）膜短）4 4、临床病理型：、临床病理型：（1 1）急性单纯性阑尾炎：）急性单纯性阑尾炎：（病变早期，阑尾管腔出现梗阻（病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，
5、阑尾各层均有水肿和中性因素，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞侵润，粘膜表面有小溃疡粒细胞侵润，粘膜表面有小溃疡和出血点。和出血点。腹痛、无发热或低腹痛、无发热或低热、热、WBC15,000/mm3WBC16,000/mm3WBC16,000/mm3；（3 3）急性坏疽性阑尾炎伴阑）急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔：尾穿孔：（病变进一步加剧时，阑尾管壁（病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔，引起急性腹膜色，可发生穿孔，引起急性腹膜炎。）炎。）腹痛范围广、剧烈、发热、腹痛范围广、剧烈、发热、WBC16,000/mm3WBC16,000/mm3、（4
6、 4）阑尾周围脓肿：）阑尾周围脓肿：（急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移（急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形连，出现炎至右下腹，将阑尾包裹并形连，出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿）性包块或形成阑尾周围脓肿）急性阑尾炎病程超过急性阑尾炎病程超过3 3天（短者可于天（短者可于8 8小时后），持续高热，腹痛持续存在，小时后），持续高热，腹痛持续存在，但不剧烈，右下腹可触及有压痛的包块，但不剧烈，右下腹可触及有压痛的包块，WBCWBC居高不下。居高不下。急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归炎症消退炎症消退.炎症局限化炎症局限化.炎症扩散炎症扩散.（二）转归（二）转归 1、炎症消退：、炎症
7、消退：单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎2、炎症局限化、炎症局限化：化脓坏疽或化脓坏疽或穿孔性，阑尾周围脓肿穿孔性，阑尾周围脓肿3、炎症扩散、炎症扩散：弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 门静脉炎，中毒性休克门静脉炎，中毒性休克2 2、临床表现：、临床表现：症状：、腹痛腹痛：约70%-80%有典型的转移性右下腹痛（6-8小时后）。部分病例开始既出现右下腹痛、不同类型的阑尾炎有差异。、胃肠道反应：恶心、呕吐 腹泻 便秘、全身症状：早期有乏力、头痛等；炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等。全身感染中毒症状；腹膜炎时可出现畏寒、高热；如发生门静脉炎可出现黄疸。体体 征：征：体体 征征右下腹压痛：右下腹压痛：是急性阑尾
8、炎最常见的是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点。发重要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。腹便可出现固定压痛。腹膜刺激征腹膜刺激征.右下腹包块右下腹包块.其他体征其他体征.结肠充气试验结肠充气试验.腰大肌试验腰大肌试验.闭孔内肌试验闭孔内肌试验.直肠指诊直肠指诊（3 3）辅助检查：）辅助检查：、血常规、尿常规、便常规、血常规、尿常规、便常规、便潜血便潜血、尿妊娠反应、尿妊娠反应、腹部、腹部X X线：局部气液平面、线：局部气液平面、右下腹软组织影、穿孔导致气右下腹软组织影、穿孔导致气腹腹、BUSBUS
9、、CTCT3、诊断和鉴别诊断 诊断依据：诊断依据：包括：症状和体征包括：症状和体征（1 1）转移性右下腹痛：）转移性右下腹痛：（2 2）胃肠道症状：胃肠道症状：（3）全身症状：全身症状：（4）右下腹有固定的压痛区）右下腹有固定的压痛区 腹膜刺激征：腹膜刺激征：右下腹包块右下腹包块.必要的辅助检查：必要的辅助检查：5 5、鉴别诊断：、鉴别诊断：鉴别诊断鉴别诊断胃、十二指肠溃疡病穿孔：胃、十二指肠溃疡病穿孔：发病突然，发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移腹痛剧烈，可有类似转移 性右下腹痛，性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，查体可有但腹膜炎严重，有板状腹，查体可有 肝肝浊音界消失或缩小，腹平片可见膈下
10、游浊音界消失或缩小，腹平片可见膈下游离气；离气；右侧输尿管结石：右侧输尿管结石：可有右下腹痛，但可有右下腹痛，但亦有右侧腰痛，剧烈，右下腹压痛不明亦有右侧腰痛，剧烈，右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显，常规及显，肾区叩痛明显，常规及BUS有助于有助于鉴别；鉴别；妇产科疾病：妇产科疾病：、宫外孕破裂：、宫外孕破裂：腹痛位置低，病人可腹痛位置低，病人可有贫血表现，甚至出现休克，病史上有有贫血表现，甚至出现休克，病史上有停经史，及阴道不规停经史，及阴道不规则流血，妇科检查有助于鉴别；则流血，妇科检查有助于鉴别；、卵巢囊肿蒂扭转：、卵巢囊肿蒂扭转：突发右下腹痛，突发右下腹痛，压痛位置低，有时可触及右下腹包
11、块，压痛位置低，有时可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别；妇科检查有助于鉴别；急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎、儿童多见，并发于上呼吸道儿童多见，并发于上呼吸道 感染，感染，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜无腹膜 炎表现；炎表现；其他Mechel憩室炎：憩室炎：儿童多见，腹痛无儿童多见，腹痛无转移，压痛位置偏内侧；转移，压痛位置偏内侧；Crohns病：病：多有反复腹痛发作及腹多有反复腹痛发作及腹泻史，一般状态差，发热、贫血；泻史，一般状态差，发热、贫血；急性胆囊炎：急性胆囊炎：体征多在右上腹，体征多在右上腹，BUS可助鉴别；可助鉴别；治疗原则治疗原则手
12、术治疗：一旦确诊，应早期行治疗：一旦确诊，应早期行阑尾切除术不同类型阑尾炎的手术方法有差异。阑尾切除术的技术要点。麻醉、切口选择、寻找阑尾、处理阑尾系膜、处理阑尾根部、特殊情况下阑尾切除术.2.非手术非手术治疗：治疗：（1 1）诊断即为手术指征；）诊断即为手术指征；（2 2）病程）病程33天，原则上不积术，因天，原则上不积术，因多已形成阑尾周围脓肿；多已形成阑尾周围脓肿；（3 3）阑尾周围脓肿原则上保守治疗；）阑尾周围脓肿原则上保守治疗；（4 4）单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎可可暂暂观观察察治治疗疗，原则上不超过原则上不超过2424小时。小时。（5 5）非非手手术术治治疗疗：卧卧床床、禁禁食食、静
13、静脉脉营营养养、对对症症处处理理，抗抗生生素素治治疗疗为为广谱加抗厌氧菌广谱加抗厌氧菌 急性阑尾炎诊疗常规急性阑尾炎诊疗常规：（1）详细询问病史，提出疑问；（2）仔细查体，明确诊断倾向；（3）化验血、尿、便常规及便潜 血有条件可做BUS；（4）女性病人做尿妊娠反应试验 （尿bHCG）；（5）可疑女性病人应做妇科检查；（6）积极手术同时，应禁食、给予抗生素治疗。并发症及其处理急性阑尾炎的急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿：腹腔脓肿：内、外瘘形成：内、外瘘形成：门静脉炎：门静脉炎：阑尾切除术后阑尾切除术后并发症：出血、出血、切口感染、切口感染、粘连性肠梗阻、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、阑尾残株炎、粪瘘。粪
14、瘘。小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎1 1、误诊率高、穿孔率高、死亡率、误诊率高、穿孔率高、死亡率高；高；2 2、解剖：小儿阑尾腔大壁薄，肌、解剖：小儿阑尾腔大壁薄，肌层组织少，层组织少，易穿孔；大网膜未发育完善，易穿孔；大网膜未发育完善，短而薄，感短而薄，感 染不易局限；染不易局限；3 3、小儿不能表达，易耽误诊断；、小儿不能表达，易耽误诊断；4 4、手术为首选。、手术为首选。老年急性阑尾炎老年急性阑尾炎1 1、老年人的临床表现轻而病理改变老年人的临床表现轻而病理改变却很重。却很重。2.2.老年人的脏器退化，阑尾腔窄壁薄，老年人的脏器退化，阑尾腔窄壁薄，加之动脉硬化，易栓塞，出现穿孔；加之动脉硬
15、化，易栓塞，出现穿孔；（加之老年人常伴发心血管病、糖尿（加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、严重。）严重。）3 3、老年人反应能力差，压痛和腹肌、老年人反应能力差，压痛和腹肌紧张不明显；紧张不明显；4 4、积极手术、积极手术妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎1 1、阑尾位置被增大的子宫推挤而向、阑尾位置被增大的子宫推挤而向外上移位，疼痛及压痛位置不典型；外上移位，疼痛及压痛位置不典型；2 2、大网膜被子宫推挤及阻挡，不易、大网膜被子宫推挤及阻挡，不易下移包裹局限感染，而使感染不易控下移包裹局限感染，而使感染不易控制，易扩散；制，易
16、扩散；3 3、妊娠使盆腔充血，感染发展快，、妊娠使盆腔充血，感染发展快，易出现坏疽和穿孔；感染刺激，可导易出现坏疽和穿孔；感染刺激，可导致早产和流产，也致早产和流产，也 可导致胎儿缺氧可导致胎儿缺氧死亡；死亡；4 4、妊娠应用抗生素及其它药物应慎重，、妊娠应用抗生素及其它药物应慎重，甲硝唑禁用；甲硝唑禁用；5 5、积极手术治疗，、积极手术治疗，377个月的个月的妊娠合并急性阑尾炎患者尤其要慎重，妊娠合并急性阑尾炎患者尤其要慎重，因、此时不论手术与否均易引起流产因、此时不论手术与否均易引起流产或早产，应与产科协商和向患者家属或早产，应与产科协商和向患者家属交待病情后积极手术治疗，非此期患交待病情后积极手术治疗，非此期患者，均应积极手术。者，均应积极手术。慢性阑尾炎慢性阑尾炎1 1、有明确急性阑尾炎发作史，间、有明确急性阑尾炎发作史，间断腹痛发作；断腹痛发作；2 2、固定的右下腹压痛点；、固定的右下腹压痛点；3 3、钡灌肠发现阑尾不充盈、仅部、钡灌肠发现阑尾不充盈、仅部分充盈、阑尾变细、不规则、扭曲、分充盈、阑尾变细、不规则、扭曲、固定、僵硬；并除外阑尾肿瘤。固定、僵硬；并除外阑尾肿瘤。4 4、手术治疗。、手术治疗。谢谢大家