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1、抗菌药物的合理应用重庆医科大学附二院药剂科:魏来抗菌药物使用率抗菌药物使用率n n卫生部卫生部50%50%，WHO 30%WHO 30%n n实际使用率：实际使用率：三级医院：三级医院：70%70%二级医院：二级医院：80%80%一级医院：一级医院：90%90%英国：英国：22%22%美国：美国：20%20%n国内每年有国内每年有20万人万人死于药品不良反应死于药品不良反应n 其中的其中的40死于抗生素滥用死于抗生素滥用第第1节节 抗菌药物的临床药代动力学抗菌药物的临床药代动力学n n抗菌药物的体内过程：-吸收 -分布 -代谢 -排泄1吸收吸收 uu一般药物口服后一般药物口服后12h12h，肌
2、注后，肌注后0.51h0.51h血浓度达峰值。血浓度达峰值。n n口服后吸收迅速而完全，生物利用度高者有：氯霉素、口服后吸收迅速而完全，生物利用度高者有：氯霉素、头孢氨苄、阿莫西林、氧氟沙星等头孢氨苄、阿莫西林、氧氟沙星等 n n口服后甚少吸收或不吸收的有：氨基糖苷类、多粘菌口服后甚少吸收或不吸收的有：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古毒素、两性霉素素类、万古毒素、两性霉素B B等等n n青霉素类多可被胃酸破坏，口服青霉素青霉素类多可被胃酸破坏，口服青霉素V V和氨苄西林和氨苄西林后分别吸收给药量的后分别吸收给药量的10%25%10%25%和和30%50%30%50%2分布分布 n一般血供丰富的组织
3、，如肝、肾、肺等药物浓度较高，脑、脑脊液、骨、前列腺等药物浓度则较低。组织或脏器组织或脏器浓度分布较高的抗菌药物浓度分布较高的抗菌药物骨组织骨组织 克林霉素、林可霉素、磷霉素和氟喹诺酮克林霉素、林可霉素、磷霉素和氟喹诺酮类等类等 前列腺前列腺 喹诺酮类、红霉素、喹诺酮类、红霉素、SMZ-TMPSMZ-TMP、四环素等、四环素等 易透过血脑易透过血脑屏障屏障 的药物的药物脑膜无炎症浓度亦高：氯霉素、磺胺药、脑膜无炎症浓度亦高：氯霉素、磺胺药、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等脑膜有炎症脑膜有炎症 浓度较高：某些青霉素类、头浓度较高：某些青霉素类、头孢菌素类等药物孢菌素类等药物
4、。易透过胎盘易透过胎盘 屏障的抗菌屏障的抗菌药物药物氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、TMPTMP、呋喃妥因、氟喹诺酮类、呋喃妥因、氟喹诺酮类 各种组织、脏器中浓度较高的抗菌药物各种组织、脏器中浓度较高的抗菌药物3代谢代谢 n抗菌药物在体内代谢后有两种结果1.代谢物可保持原有抗菌活性2.减弱或消失 4排泄排泄 n n多数抗菌药自肾排出，尿药浓度高达血浓度的数十至数百倍以上n n胆汁排出：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林等n n粪排泄：大环内酯类、四环素类、利福平等n n经血液透析清除：氨基糖苷类和头孢菌素类二 抗菌药物体内过程对
5、临床用药的指导意义：-达到有效血药浓度 -合理的给药途径 -尽量避免局部用药 -考虑血脑屏障和血-胎盘屏障 -尿药浓度n n药效学、药代动力学与疗效的关系：抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中的药物能抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中的药物能否达到有效浓度并清除其中的病原菌否达到有效浓度并清除其中的病原菌 n抗菌药物体内杀菌活性可分为：抗菌药物体内杀菌活性可分为：-浓度依赖性：浓度依赖性：在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。属于这一类在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。属于这一类型者有氨基糖苷类，喹诺酮类、两性霉素型者有氨基糖苷类，喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑。、甲硝唑。-时间依赖性时间依赖
6、性：药物浓度在一定范围内与其杀菌活性有关，通常在药物浓药物浓度在一定范围内与其杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌度达到对细菌MIC的的4-5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关，血或的时间长短有关，血或组织内药物浓度低于组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可以迅速重新生长繁值时，细菌可以迅速重新生长繁殖。青霉素类和头孢类属于此种类型。殖。青霉素类和头孢类属于此种类型。第第2节节 治疗药物监测治疗药物
7、监测治疗药物监测（TDM）：系通过测定病人治疗用药的血或其它体液浓度，根据药动学原理和计算方法拟定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。需进行TDM的抗菌药物：n n毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者n n新生儿期使用易发生严重毒性反应者n n肾功能减退时易发生毒性反应者n n某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达到有效药物浓度或浓度过高有可能导致毒性反应发生第第3节节 抗菌药物的作用原理抗菌药物的作用原理 抗菌药物可根据其对病原微生物的作用强弱，分为抑菌剂和杀菌剂：n n抑菌剂类抗菌药物通常作用缓和、应用疗程偏长，方能有效抑制
8、细菌生长。重要的抑菌药物有：氯霉素、四环素、大环内酯类等。n n杀菌性抗菌药物以青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类为主，通常具有较强和较快的抗菌作用。n n按照抗菌药物对细菌作用方式和靶位的不同可分为按照抗菌药物对细菌作用方式和靶位的不同可分为4 4种基本作用机制：种基本作用机制：-影响细菌细胞壁合成，具有此种作用的抗菌药物包影响细菌细胞壁合成，具有此种作用的抗菌药物包括括 -内酰胺类、糖肽类、磷霉素类、杆菌肽等。内酰胺类、糖肽类、磷霉素类、杆菌肽等。-损伤细胞膜，多粘菌素、两性霉素损伤细胞膜，多粘菌素、两性霉素B B、咪唑类、三、咪唑类、三唑类。唑类。-影响蛋白质合成，由于细菌核糖体的结构与功能
9、与影响蛋白质合成，由于细菌核糖体的结构与功能与哺乳动物细胞不同，为抗菌药物选择性抑制作用提哺乳动物细胞不同，为抗菌药物选择性抑制作用提供了条件。具有此种作用的抗菌药物有氯霉素、四供了条件。具有此种作用的抗菌药物有氯霉素、四环素、大环内酯、氨基糖苷类、林可霉素等。环素、大环内酯、氨基糖苷类、林可霉素等。-抑制细菌核糖核酸的合成，直接抑制抑制细菌核糖核酸的合成，直接抑制DNADNA和和RNARNA的合成。的合成。第第4节节 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 n n联合用药的目的是希望达到疗效提高而毒性减轻，实际上是很难实现的，常以无关或叠加作用最多。抗菌药物相互作用机制主要由抗菌作用机制和部位
10、不同的药物联合。可分为药效学相互作用（相加、协同、拮抗）和药物代谢动力学相互作用两大类。第第5节节 细菌对抗菌药物的耐药性细菌对抗菌药物的耐药性n n耐药性的种类耐药性的种类 ：固有耐药性，获得耐药性，多重耐药性，交叉耐药性。：固有耐药性，获得耐药性，多重耐药性，交叉耐药性。n n耐药性的表达主要通过：耐药性的表达主要通过：-由耐药菌产生破坏抗菌药物的灭活酶由耐药菌产生破坏抗菌药物的灭活酶,钝化酶。钝化酶。-使细胞壁和细胞膜通透性发生改变，抗生素不易进入细菌内发生作用。使细胞壁和细胞膜通透性发生改变，抗生素不易进入细菌内发生作用。-改变抗菌药物作用靶位。改变抗菌药物作用靶位。-泵出机制。某些细
11、菌以某种机制为主，有的可以存在几种耐药方式。泵出机制。某些细菌以某种机制为主，有的可以存在几种耐药方式。耐药机制十分复杂，但由质粒介导的灭活酶和钝化酶的产生是细菌耐耐药机制十分复杂，但由质粒介导的灭活酶和钝化酶的产生是细菌耐药的主要机制。但在自然条件下，无论何种方式产生的耐药菌，均只药的主要机制。但在自然条件下，无论何种方式产生的耐药菌，均只占少数而重要性不大。只有在抗菌药物选择的压力下，大量敏感菌被占少数而重要性不大。只有在抗菌药物选择的压力下，大量敏感菌被抑制，耐药菌才能发展为优势菌而引起流行。目前热点主要是细菌耐抑制，耐药菌才能发展为优势菌而引起流行。目前热点主要是细菌耐药性问题。药性问
12、题。第第6节节 抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应 n n任何一种抗菌药都有不良反应，包括：-毒性反应-变态反应-二重感染-耐药菌产生-三致（致突变、致畸、致癌）第第7节节 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 n n抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n1.1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。n n2.2.尽早查明感染病原，根据病原及药敏试验结果选用抗菌尽早查明感染病原，根据病原及药敏试验结果选用抗菌药物。药物。n n3.3.按照药物抗菌作用特点及体内过程特点选择用药。按照药物抗菌作用特点及体内过程
13、特点选择用药。n n4.4.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案。订治疗方案。遵循的原则：遵循的原则：n n品种选择品种选择n n给药剂量；给药剂量；n n给药途径；给药途径；n n给药次数；给药次数；n n疗程；疗程；n n联合应用。联合应用。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则n n一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药n n1.1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。可能有效；如目的在于防止任何细菌入
14、侵，则往往无效。n n2.2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。常不能达到目的。n n3.3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。给予经验治疗。
15、n n4.4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况，普通感冒、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况，普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤，应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤，应用肾上腺皮质激素等患者。n二.外科预防用药，n1.外科手术预防用药目的n n2.2.外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 n(1).清洁手术：n(2).清洁-污染手术 n(3).污染手术：n(4).外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 给药方法：时间较短（2h）清洁手术术前用一次清洁污染手术2448h污染手术可根据患者情况酌量延长手术
16、可根据患者情况酌量延长 选用药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对低选用药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对低的品种：头颈、血管、四肢用一代头孢菌素，上下呼吸道的品种：头颈、血管、四肢用一代头孢菌素，上下呼吸道用二、三代头孢菌素，上下消化道用二、三代头孢菌素用二、三代头孢菌素，上下消化道用二、三代头孢菌素+甲硝唑。甲硝唑。n n抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则n n肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用n n肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减
17、退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用n n老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用n n新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用n n小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用n n妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用不同病理生理条件下的使用不同病理生理条件下的使用n肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选
18、用n1、用正常剂量或剂量略减的有、用正常剂量或剂量略减的有:大环内酯类、利福平、克大环内酯类、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。应用。n2、剂量必需按肾功能减退程度而调整，提倡进行、剂量必需按肾功能减退程度而调整，提倡进行TDM的的有：氨基糖苷类、多黏。有：氨基糖苷类、多黏。n3、不宜应用的有：四环素类、不宜应用的有：四环素类(多西环素除外多西环素除外)、呋喃类、呋喃类、萘啶酸萘啶酸n肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能
19、减退时抗菌药物的应用n1、慎用或减量使用大环内酯类、林可霉素和克林霉素。、慎用或减量使用大环内酯类、林可霉素和克林霉素。n2、避免应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林、避免应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性酯化物、异烟肼、两性B、四环素类、磺磺胺类、酮康唑、四环素类、磺磺胺类、酮康唑等等n3、严重肝病时减量使用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、严重肝病时减量使用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南氨曲南)、喹诺酮类、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等氟罗、环丙、氧
20、氟、诺氟等)n4、不需调整剂量的是氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、不需调整剂量的是氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏头孢他啶、万古、多黏不同病理生理条件下的使用不同病理生理条件下的使用老年感染患者老年感染患者 避免采用肾毒性药物氨基糖避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古苷类，万古,必须采用时按肾功能必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量，宜选用杀菌剂用最小有效量，宜选用杀菌剂小儿感染患者小儿感染患者1 1、给药间期较成人长、给药间期较成人长2 2、尽量避免应用主要经肝脏代谢、尽量避免应用主要经肝脏代谢(如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺
21、胺药)和经肾排泄和经肾排泄 (如如氨基糖苷类、万古霉素氨基糖苷类、万古霉素)的抗菌药。的抗菌药。3 3、不可用氟喹诺酮类、不可用氟喹诺酮类4 4、不宜肌注给药、不宜肌注给药5 5、需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案(1(1个月个月内内)妊娠期患者妊娠期患者A A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B B类：动物实验无危险性，但人类研类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；类研究无危险性；C C类：动物实验有毒性，人类研究资类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；料少
22、，但药物的应用可能利大于弊；D D类：已证实对人类的危险性，但药类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；物的应用获益可能大；X X类：人类中可致胎儿异常，危险性类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。大于受益。抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国根据美国FDAFDA分类分类)药物药物药物药物分类分类分类分类药物药物药物药物分类分类分类分类药物药物药物药物分类分类分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类DD利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺C C磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药/TMP/TMPC C 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类B B大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类B B四
23、环素类四环素类四环素类四环素类DD氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素C C克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素C C万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素C C喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类C C甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑B B两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B BB B克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素B B呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶C C磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素B B吡咯类吡咯类吡咯类吡咯类C Cn n抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理n n一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 n n（一）分级原则一）分级原则一）分级原则一）分级原则n n1 1
24、非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用 n n2 2限制使用限制使用 n n3 3特殊使用：特殊使用：抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌抗菌药药物物类别类别非限制性使用非限制性使用限制性使用限制性使用特殊使用特殊使用青霉素青霉素类类青霉素青霉素G G、苄苄星青霉素、普星青霉素、普鲁鲁卡因青霉素、青霉素卡因青霉素、青霉素V V钾钾 、氨、氨苄苄西林、阿莫西林、阿莫西林、苯西林、苯唑唑西林、西林、氯唑氯唑西林、西林、羧苄羧苄西林、西林、哌哌拉拉西林、西林、美洛西林、阿洛西林、阿莫美洛西林、阿洛西林、阿莫西林西林+双双氯氯西林、氨西林、氨苄苄西林西林+氯唑
25、氯唑西林、替卡西林、替卡西林西林/克拉克拉维维酸酸 ，氨，氨苄苄西林西林/舒巴坦，氨舒巴坦，氨苄苄西西林林/丙磺舒丙磺舒哌哌拉西林拉西林/三三唑唑巴坦，及其巴坦，及其它青霉素它青霉素类类/酶酶抑制抑制剂剂复合物复合物 头孢头孢菌素菌素头孢头孢氨氨苄苄、头孢唑头孢唑啉、啉、头孢头孢拉定、拉定、头孢羟头孢羟氨氨苄苄、头孢头孢替安、替安、头孢头孢克洛、克洛、头孢头孢丙丙烯烯 、头孢噻肟头孢噻肟、头头孢哌酮孢哌酮、头孢头孢曲松、曲松、头头孢呋孢呋辛、辛、头孢头孢他定、他定、头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢匹匹罗罗、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦，及其它坦，及其它头孢头孢菌素菌素/酶酶抑制抑制剂剂复合物、复合物
26、、头孢头孢甲甲肟肟、头孢头孢米米诺诺、头孢头孢地尼、地尼、头孢头孢特特仑酯仑酯、头头孢孢泊泊肟酯肟酯、头孢头孢他美他美酯酯、头孢头孢托托仑酯仑酯,头孢头孢克克肟肟抗菌抗菌药药物物类别类别非限制性使用非限制性使用限制性使用限制性使用特殊使用特殊使用其它其它内内酰酰胺胺头孢头孢西丁、西丁、头孢头孢美美唑唑、氨、氨曲南、拉氧曲南、拉氧头孢头孢，亚亚胺培南胺培南/西司他丁、美西司他丁、美洛培南、帕尼培南洛培南、帕尼培南/倍倍他米隆，比阿培南他米隆，比阿培南氨基糖苷氨基糖苷类类庆庆大霉素、大霉素、链链霉素、霉素、妥布霉素，卡妥布霉素，卡那霉素那霉素奈替米星、依替米星、大奈替米星、依替米星、大观观霉素、霉
27、素、异帕米星异帕米星氯氯霉素霉素类类氯氯霉素霉素甲甲砜砜霉素霉素大大环环内内酯类酯类红红霉素、琥乙霉素、琥乙红红霉霉素、乙素、乙酰酰螺旋螺旋霉素、霉素、罗红罗红霉霉素、素、乙乙酰酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素素四四环环素素四四环环素、多西素、多西环环素素，美，美满满霉素，米霉素，米诺环诺环素素抗菌抗菌药药物物类别类别非限制性使用非限制性使用限制性使用限制性使用特殊使用特殊使用氟氟喹诺酮喹诺酮诺诺氟沙星、氧氟沙星、氟沙星、氧氟沙星、环环丙丙沙星、沙星、依依诺诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、芦氟沙星、司帕沙星、芦氟沙星、左氧氟沙星、氟沙星、左氧氟
28、沙星、氟罗罗沙星、沙星、加替沙星、莫西沙星、帕珠加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星，普沙星，普卢卢利沙星利沙星呋呋喃喃类类呋呋喃妥因、喃妥因、呋呋喃喃唑酮唑酮磺胺磺胺类类SDSD、SMZ/TMPSMZ/TMP、柳氮磺胺吡、柳氮磺胺吡啶啶、磺胺、磺胺脒脒抗真菌抗真菌药药制霉菌素、制霉菌素、酮酮康康唑唑、咪康、咪康唑唑氟康氟康唑唑两性霉素两性霉素B B含脂制含脂制剂剂,伊曲康伊曲康唑唑,伏立康伏立康唑唑，卡泊芬，卡泊芬净净，米卡芬，米卡芬净净其他其他类类甲硝甲硝唑唑、林可霉素、克林霉、林可霉素、克林霉素、利福素、利福喷喷丁、异烟丁、异烟肼肼、利福平、乙胺丁醇、吡利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰嗪酰胺胺替硝替硝唑
29、唑中草中草药药制制剂剂大蒜注射液、黄大蒜注射液、黄连连素、板素、板蓝蓝根、双黄根、双黄连连、抗病毒口、抗病毒口服液、三金片、服液、三金片、鱼鱼腥草腥草注射液注射液第第第第8 8节节节节 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用一一一一 -内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：1 1、青霉素类：、青霉素类：、青霉素类：、青霉素类：n n（1 1）该类药物生物半衰期短（该类药物生物半衰期短（01.5h），需要多次给药），需要多次给药n（2）不良反应少，是目前最安全的抗菌药物。过敏反应）不良反应少，是目前最安全的抗菌药物。过敏反应是其主要是其主要ADR，用前作皮试。
30、，用前作皮试。n（3）性质不稳定，应现配现用，并单独使用，尤其与碱）性质不稳定，应现配现用，并单独使用，尤其与碱性药物配伍。性药物配伍。n（4）天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌，对）天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌，对革兰氏阴性菌多数无效，易产生耐药性。抗菌谱：呼吸道革兰氏阴性菌多数无效，易产生耐药性。抗菌谱：呼吸道常见常见G+球菌及大多数厌氧菌；肠球菌敏感性较差；金葡菌球菌及大多数厌氧菌；肠球菌敏感性较差；金葡菌及表葡菌多耐药；及表葡菌多耐药；n（5）半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林）半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等对葡萄球菌有效。等对葡萄球菌有效。
31、n（6）半合成广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林等对肠球）半合成广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林等对肠球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌有效，对绿脓杆菌无效；菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌有效，对绿脓杆菌无效；n（7）对绿脓杆菌有效的青霉素，例：羧苄西林、替卡西对绿脓杆菌有效的青霉素，例：羧苄西林、替卡西林、美洛西林等林、美洛西林等 （8）羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西）羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西 林对林对铜绿假单胞菌有效，应谨慎使用。铜绿假单胞菌有效，应谨慎使用。不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：是所有抗菌素中毒性较低的一类，主要不良反应是是所有抗菌素中毒性较低的一类，主要不良反应
32、是是所有抗菌素中毒性较低的一类，主要不良反应是是所有抗菌素中毒性较低的一类，主要不良反应是不同程度的超敏反应。不同程度的超敏反应。不同程度的超敏反应。不同程度的超敏反应。注意事项注意事项注意事项注意事项1.1.无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详 细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素
33、皮肤试验。过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2.2.过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。皮质激素等抗休克治疗。皮质激素等抗休克治疗。皮质激素等抗休克治疗。3.3.全身应用大剂
34、量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。此反应易出现于老年和肾功能减退患者。此反应易出现于老年和肾功能减退患者。此反应易出现于老年和肾功能减退患者。n n4.4.青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射
35、。n n5.5.青霉素钾盐不可快速静脉注射青霉素钾盐不可快速静脉注射青霉素钾盐不可快速静脉注射青霉素钾盐不可快速静脉注射。n n6.6.本类药物在碱性溶液中易失活。过敏性休克的本类药物在碱性溶液中易失活。过敏性休克的本类药物在碱性溶液中易失活。过敏性休克的本类药物在碱性溶液中易失活。过敏性休克的防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏史，防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏史，防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏史，防治：掌握适应症、不外用、详细询问过敏史，用前作皮试（观察用前作皮试（观察用前作皮试（观察用前作皮试（观察2020分钟），做好药物（肾上腺分钟），做好药物（肾上腺分钟），做好药物
36、（肾上腺分钟），做好药物（肾上腺素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时，一定在治疗室或病房用药。一定在治疗室或病房用药。一定在治疗室或病房用药。一定在治疗室或病房用药。2、头孢菌素类：、头孢菌素类：n n （1）第第一一代代，例例：头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢拉拉定定、头头孢孢氨苄等；氨苄等；抗抗菌菌谱谱：主主要要针针对对G+球球菌菌，对对-内内酰酰胺胺酶酶不不稳稳定定。有潜在。有潜在肾毒性肾毒性，避免超剂量用药。，避免超剂量用药。n （2）第第二二代代，例例：
37、头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢克克罗罗、头头孢孢替安等。替安等。抗抗菌菌谱谱：对对G+球球菌菌及及G-杆杆菌菌均均有有效效，对对-内内酰胺酶较稳定酰胺酶较稳定。对铜绿假单胞菌无效对铜绿假单胞菌无效，易耐药，易耐药（3）第第三三代代，例例：头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢曲曲松松、头头孢孢他他啶啶、头孢哌酮等。头孢哌酮等。抗抗菌菌谱谱：主主要要针针对对G-杆杆菌菌，对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定，但但ESBLS能能破破坏坏其其活活性性结结构构。头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢他他啶啶有有较较强强的的抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的作作用用，头头孢孢哌哌酮酮80%由由胆胆道道排排泄泄，较较适适用用于于胆胆道道感感染染。头
38、头孢孢哌哌酮酮和和头头孢孢孟孟多多有有导导致致出出血血现现象象发发生生，使使用用时时间间较较长长时时应应给给予予维维生生素素K，并并不不得得与与抗抗凝凝药药、非非甾甾体体抗抗炎炎药药合合用用，患患者者应应禁禁酒酒。头头孢孢曲曲松松：特特点点是是长长效效，半半衰衰期期长长，可可达达8小时，每天治疗一次即可。小时，每天治疗一次即可。（4）第第四四代代，例例：头头孢孢匹匹罗罗、头头孢孢吡吡肟肟、头头孢孢匹匹胺胺等。等。抗抗菌菌谱谱：对对G+球球菌菌及及G-杆杆菌菌有有效效，对对某某些些染染色色体体介介导导的的-内内酰酰胺胺酶酶较较三三代代稳稳定定。对对革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌作作用用比三代强大，但仍
39、比一代差，比三代强大，但仍比一代差，抗菌谱广泛抗菌谱广泛应慎用。应慎用。n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：毒性低，不良反应少。毒性低，不良反应少。毒性低，不良反应少。毒性低，不良反应少。n n注意事项注意事项n n1.1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。及有青霉素过敏性休克史的患者。及有青霉素过敏性休克史的患者。及有青霉素过敏性休克史的患者。n n2.2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素用药前必须详细询问患者先前有否对
40、头孢菌素用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他其他其他其他 内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程
41、中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。疗。疗。疗。n n3.3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以能不全患者应根据肾功能适当调整
42、剂量。中度以能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。调整剂量。调整剂量。调整剂量。n n4.4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。加重前者的肾毒
43、性，应注意监测肾功能。n n5.5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素维生素维生素维生素K K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后应。用药期间及治疗结束后应。用药期间及治疗结束后应。用药期间及治疗结束后7272小时内应避免摄入小时内应避免摄入小时内应避免摄入小时内应避免摄入含酒精饮料含酒精饮料含酒精饮料含酒精饮料 头孢菌素类抗生素的品种与特点
44、头孢菌素类抗生素的品种与特点品种品种代表药物代表药物对对GG细细菌的抗菌的抗菌活性菌活性对对GG细细菌的抗菌的抗菌活性菌活性血药血药半衰半衰期期 对对-内内酰胺酶酰胺酶 稳定性稳定性透过透过血脑血脑屏障屏障 肾肾毒毒性性 第一代第一代头孢菌头孢菌素素 头孢唑林、头孢唑林、头孢氨苄头孢氨苄 强强差差短短不稳定不稳定不能不能有有第二代第二代头孢菌头孢菌素素 头孢呋辛头孢呋辛 与一代与一代相似或相似或稍弱稍弱肠杆菌肠杆菌科有效科有效短短较稳定较稳定可以可以无无第三代第三代头孢菌头孢菌素素 头孢噻肟、头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松 较一二较一二代弱代弱好好长长高度稳高度稳定定可以可以无无第四代第四代头孢菌
45、头孢菌素素 头孢匹罗、头孢匹罗、头孢吡肟头孢吡肟 强，与强，与一代相一代相似似强，与强，与三代相三代相似似长长比三代比三代更稳定更稳定可以可以无无3.其他其他内酰胺类内酰胺类（1 1）头霉素）头霉素）头霉素）头霉素,例：头孢西丁、头孢美唑例：头孢西丁、头孢美唑。抗菌谱：抗菌谱：与二代头孢相似。与二代头孢相似。（2 2）碳青霉烯类）碳青霉烯类）碳青霉烯类）碳青霉烯类,例：例：亚胺培南亚胺培南、美罗培南等。、美罗培南等。n n 抗抗菌菌谱谱：对对G+球球菌菌、G-杆杆菌菌，厌厌氧氧菌菌有有强强大大的的抗抗菌菌作作用用，对对嗜嗜麦麦芽芽黄黄单单胞胞菌菌及及黄黄杆杆菌菌无无效效。对对-内内酰酰胺胺酶酶
46、高高度度稳稳定定，由由于于其其广广谱谱、高高效效、耐耐酶酶的的特特点点。主主要要用用于于病病原原菌菌未未明明重重症症感感染染及及多多种种细细菌菌混混合合感感染染的的经经验验治治疗疗；多多重重耐耐药药的细菌感染。的细菌感染。n n不良反应：不良反应：n n亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故障碍等严重中枢神经系统不良反应，故障碍等严重中枢神经系统不良反应，故障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于不适用于不适用于不适用于治疗中枢
47、神经系统感染。治疗中枢神经系统感染。治疗中枢神经系统感染。治疗中枢神经系统感染。n n美罗培南、帕尼培南美罗培南、帕尼培南美罗培南、帕尼培南美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，倍他米隆则除上述适应证外，倍他米隆则除上述适应证外，倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在尚可用于年龄在尚可用于年龄在尚可用于年龄在3 3个月以上的细菌性脑膜炎患者。个月以上的细菌性脑膜炎患者。个月以上的细菌性脑膜炎患者。个月以上的细菌性脑膜炎患者。n n注意事项注意事项 n n1.1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。禁用
48、于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。n n2.2.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。n n3.3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减
49、量用药痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此者，因此者，因此者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物药物药物药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。尼培南时，仍需严密
50、观察抽搐等严重不良反应。n n4.4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。减退程度减量用药。减退程度减量用药。减退程度减量用药。（3）单环单环单环单环内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 ，例：例：氨曲南氨曲南。抗菌谱：抗菌谱：主要针对主要针对G-杆菌杆菌。（4）氧氧氧氧头头头头孢孢孢孢类类类类：拉拉拉拉氧氧氧氧头头头头孢孢孢孢、氟氟氟氟氧氧氧氧头头头头孢孢孢孢。具具具具有有有有第第第第3 3代代代代头