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1、抗菌药物的临床应用原则现在学习的是第1页，共43页第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗2004年年10月，卫生部、国家中医药管理局、总后月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合下发了卫生部联合下发了抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发2004285号），包括：号），包括：现在学习的是第2页，共43页第一部分第一部分
2、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：以下两方面：(1)有无有无指征指征应用抗菌药物；应用抗菌药物；(2)选用的选用的品种品种及及给药方案给药方案是否正确、合是否正确、合理。理。现在学习的是第3页，共43页一、诊断为一、诊断为细菌性细菌性感染者，方有感染者，方有指征应用抗菌药物指征应用抗菌药物n根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者
3、方有指征应用抗菌药物；染者方有指征应用抗菌药物；n由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。现在学习的是第4页，共43页二、尽早查明感染病原，根据二、尽早查明感染病原，根据病原种类病原种类及及细菌药物敏感试验结果细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物n有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养
4、，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。以根据病情需要开展药敏工作。n危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物耐药状况先给予抗菌药物经验治疗经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。效不佳的患者调整给药方案。现在学习的是第5页，共
5、43页革兰阳性球菌革兰阴性球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌脑膜炎球菌，淋球菌肺炎链球菌，溶血链球菌，草绿卡他莫拉菌链球菌，肠球菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌破伤风，产气荚膜，炭疽杆菌大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌白喉杆菌，李斯特菌沙门氏菌，志贺氏菌，产气肠杆菌其他棒杆菌阴沟肠杆菌，枸橼酸菌，沙雷菌属不动杆菌，绿脓杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，黄杆菌常见病原微生物现在学习的是第6页，共43页厌氧菌消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟杆菌），梭杆菌真菌念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原体，支原体现在学习的是第7页，共43页抗菌药物常见类型抗菌药物常见类型 n青霉素类青霉素类n头孢菌素类头孢菌
6、素类n其它其它内酰胺类内酰胺类n氨基糖苷类氨基糖苷类n大环内酯类大环内酯类n喹诺酮类喹诺酮类n林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素n多肽类多肽类n其它抗菌药物其它抗菌药物现在学习的是第8页，共43页药敏试验药敏试验n测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长效力，称效力，称“抗菌药物对细菌的抑菌试验抗菌药物对细菌的抑菌试验”，或称，或称“细菌对药物的敏感性试验细菌对药物的敏感性试验”。n分为纸片法分为纸片法,琼脂对倍稀释法，琼脂对倍稀释法，E-test现在学习的是第9页，共43页药敏试验的意义药敏试验的意义n为临床医师合理用药提供实验室依据；为临床医师合理用药提供
7、实验室依据；n细菌耐药性监测，为预防和控制细菌耐药细菌耐药性监测，为预防和控制细菌耐药性提供依据，并性提供依据，并指导临床经验用药指导临床经验用药；n为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考；参考；n注意其需要与药代结合，且并非绝对；注意其需要与药代结合，且并非绝对；现在学习的是第10页，共43页“敏感敏感”n当一种细菌引起的感染，用该种药物常用当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌对细菌MIC的的5倍以上。倍以
8、上。现在学习的是第11页，共43页“中度敏感（中介）中度敏感（中介）”n当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩部位，如尿液，胆汁等才被抑制，物浓缩部位，如尿液，胆汁等才被抑制，这种细菌对该药呈中度敏感。常规用药时这种细菌对该药呈中度敏感。常规用药时达到平均血浓度，一般相当于或略高于对达到平均血浓度，一般相当于或略高于对细菌的细菌的MIC。现在学习的是第12页，共43页“耐药耐药”n药物对某一细菌的药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体高于药物在血或体液中可能达到的浓度。液中可能达到的
9、浓度。n有时细菌能灭活抗菌药物的酶，则不论其有时细菌能灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，仍应判定该菌为耐药。值大小如何，仍应判定该菌为耐药。现在学习的是第13页，共43页两种治疗两种治疗n经验治疗经验治疗(empiricaltherapy)推测可能的病原体及敏感性选用药物；推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在流行病学资料之上，而非个人经验；建立在流行病学资料之上，而非个人经验；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；n病原治疗病原治疗(靶向治疗，靶向治疗，targettherapy)根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选；根据细菌培养、药敏选择药
10、物；理想之选；重症社区感染、医院感染应确保达到病原治疗；重症社区感染、医院感染应确保达到病原治疗；一些培养结果意义？一些培养结果意义？现在学习的是第14页，共43页三、按照药物的三、按照药物的抗菌作用特点抗菌作用特点及其及其体内过程特点体内过程特点选择用药选择用药n药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄n药效学：药物对机体的作用（t1/2、MIC、AUC）时间依赖型抗生素（TMIC）浓度依赖型抗生素（AUC/MIC比率）n 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案现在学习的是第15页，共43页 Time MIC Time MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time MIC=血清中抗
11、生素浓度高于MIC的时间段,用%表示-内酰胺类内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%现在学习的是第16页，共43页抗生素血药抗生素血药浓度浓度MIC 时间时间曲线下面积曲线下面积另一类抗菌素：另一类抗菌素：24hrAUC/MIC决定预后决定预后 24-hr AUC/MIC氟喹诺酮类氨基糖甙类现在学习的是第17页，共43页抗生素后效应（PAE）n概念：抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到抑制的效应。n意义：评价新抗生素药效学的重要指标；用于设计临床给药方案的参考依据。n影响因素：细菌种
12、类与接种量；抗生素种类；抗生素浓度；抗生素与细菌的接触时间。现在学习的是第18页，共43页n根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。及联合用药等。四、抗菌药物治疗方案应综合四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情患者病情、病原菌种类病原菌种类及及抗菌药物特点抗菌药物特点制订制订现在学习的是第19页，共43页（一）品种选择：（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结根据病
13、原菌种类及药敏结果选用果选用抗菌药物抗菌药物。（二）给药剂量：（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。围给药。n治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；限）；n治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗
14、剂量范围低限）。限）。现在学习的是第20页，共43页（三）给药途径：（三）给药途径：n轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。射给药。n重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。口服给药。n抗菌药物的抗菌药物的局部应用局部应用宜尽量避免宜尽量避免 现在学习的是第21页，共43页（四）给药次数：（四）给药次数：n为为保保证证药药物物在在体体内内
15、能能最最大大地地发发挥挥药药效效，杀杀灭灭感感染染灶灶病病原原菌菌，应应根根据据药药代代动动力力学学和和药药效效学学相相结结合的原则给药。合的原则给药。n青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类和和其其他他内内酰酰胺胺类类、红红霉霉素素、克克林林霉霉素素等等消消除除半半衰衰期期短短者者，应应一一日日多多次次给药。给药。n氟氟喹喹诺诺酮酮类类、氨氨基基糖糖苷苷类类等等可可一一日日给给药药一一次次(重重症感染者例外症感染者例外)。现在学习的是第22页，共43页（五）疗程：（五）疗程：n抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异n一般疗程：体温正常、症状消退后一般疗程：体温正常、症状消退后7
16、296小时小时n败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、伤伤寒寒、布布鲁鲁菌菌病病、骨骨髓髓炎炎、溶溶血血性性链链球球菌菌咽咽炎炎和和扁扁桃桃体体炎炎、深深部部真真菌菌病病、结结核核病病等等需需较较长长的的疗疗程程方方能能彻彻底底治治愈愈，并并防止复发。防止复发。现在学习的是第23页，共43页n要要有有明明确确指指征征：单单一一药药物物可可有有效效治治疗疗的的感感染染，不不需需联联合用药，仅在下列合用药，仅在下列5种情况时有指征联合用药：种情况时有指征联合用药：（六）抗菌药物的联合应用（六）抗菌药物的联合应用1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的 严重感染
17、。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。现在学习的是第24页，共43页（六）抗菌药物的联合应用（六）抗菌药物的联合应用5.n 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 n宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 n通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。n此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。现在学习的是第25页，共43页抗生素合理使用的难点抗生素合理使用的难点n病原体检测需要
18、时间病原体检测需要时间n有些病原体常规方法难以检测有些病原体常规方法难以检测n尚未认识的病原体尚未认识的病原体n与感染具有相似表现的非感染性疾病很多与感染具有相似表现的非感染性疾病很多n引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁n不同宿主的常见病原谱可有显著差别不同宿主的常见病原谱可有显著差别n大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异n抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度n药物选择品种多，各有不同特点药物选择品种多，各有不同特点n细菌生物膜，微生态平衡，诱发
19、耐药菌的社会负担细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担现在学习的是第26页，共43页经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退现在学习的是第27页，共43页抗
20、菌药物在特殊状况下应用抗菌药物在特殊状况下应用n新生儿、老年新生儿、老年n孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女n肝、肾功能损害肝、肾功能损害n免疫抑制患者免疫抑制患者现在学习的是第28页，共43页抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略n序贯治疗序贯治疗n逐步升级与降阶梯治疗逐步升级与降阶梯治疗n轮换用药轮换用药现在学习的是第29页，共43页抗感染药物常见的不良反应n毒性反应 最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素血液病，氨基糖苷类第8对颅神经、肝、肾等。n过敏反应 几乎每种抗菌药物均可引起。青、链、先锋、磺胺常见药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。现在学习的是第30页，共43页
21、n二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。n细菌耐药性改变人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。现在学习的是第31页，共43页第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理现在学习的是第32页，共43页2009年年3月，卫生部下发月，卫生部下发关于抗菌药物临床应用管关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知理有关问题的通知（卫办医发（卫办医发200938号）号）以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物
22、预防应用的管理；手术期抗菌药物预防应用的管理；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；严格执行抗菌药物分级管理制度；严格执行抗菌药物分级管理制度；加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。应用预警机制。现在学习的是第33页，共43页38号文件提出：号文件提出：n严格按照严格按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物预防性药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物预防性使用的管理；使用的管理；n围手术期的预
23、防用药，围手术期的预防用药，参照参照常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表选用选用抗菌药物；抗菌药物；n重点加强重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。现在学习的是第34页，共43页常规手术预防应用抗菌药物表常规手术预防应用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽
24、部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或 头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第
25、一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）现在学习的是第35页，共43页n严格控制严格控制氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物临床应用指征，临床应用指征，控制临床应用品控制临床应用品种数量种数量；n经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；获得性泌尿系统感染；n逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用；果选用；n严格控制严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防
26、用药。加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理现在学习的是第36页，共43页严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度现在学习的是第37页，共43页非限制使用非限制使用 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。管理措施：管理措施：由临床医师处方。由临床医师处方。抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理现在学习的是第38页，共43页n限制使用限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。管管理理措措施施：应应由由主主治治医医师师以以上上专专业
27、业技技术术任任职职资资格格的的医医师师开开具具处处方方后后使用。使用。抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理现在学习的是第39页，共43页特殊使用特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。管管理理措措施施：须须经经由由医医疗疗机机构构药药事事管管理理委委员员会会认认定定、具具有有抗抗感感染染临临床床经经验验的的感感染染或或相相关关专专业业专专家家会会诊诊同同意意，由由具具有有高高级级专专业业技术任职资格的医师开具处方后使用。技术任职资格的医师开具处
28、方后使用。抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理现在学习的是第40页，共43页3838号文件中规定特殊使用类别的抗菌药物号文件中规定特殊使用类别的抗菌药物 分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢第四代头孢菌素菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等头孢噻利等碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物抗菌药物亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆倍他米隆、比阿培南等比阿培南等 多肽类多肽类与其与其他抗菌药物他抗菌药物 万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷等替考拉宁、利奈唑烷等抗真菌药物抗真菌药物卡泊
29、芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等含脂制剂等现在学习的是第41页，共43页 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管现在学习的是第42页，共43页n医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；n根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施相应的干预措施；n各级地方卫生行政部门各级地方卫生行政部门要逐步建立、健全本辖区抗菌药物临要逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测床应用与细菌耐药监测管理体系管理体系；n开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。现在学习的是第43页，共43页