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1、呼吸困难呼吸困难保定市第一医院呼吸内科保定市第一医院呼吸内科呼吸困难概念 主观主观上的感觉上的感觉空气不足，呼吸费力空气不足，呼吸费力 客观客观上表现上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动呼吸运动用力，鼻翼扇动 张口张口 耸肩，辅助呼吸肌也参加动，甚至耸肩，辅助呼吸肌也参加动，甚至紫绀紫绀。呼吸频率呼吸频率：1618次次/分分 呼吸深度呼吸深度：浅快、深快、深而慢浅快、深快、深而慢 呼吸节律呼吸节律：潮式潮式Cheyne-Stokes、间停间停Biots、Kussmaul呼吸呼吸 1心源性呼吸困难心源性呼吸困难 2中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难34 血源性呼吸困难血源性呼吸困难 神经精神性、肌肉性呼吸困
2、难神经精神性、肌肉性呼吸困难 5 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难呼吸困难分类呼吸困难分类肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、见于炎症、肿瘤、异物等原因引起异物等原因引起的喉、气管、大的喉、气管、大支气管的狭窄和支气管的狭窄和梗阻梗阻吸
3、气性呼吸困难v特点：吸气相困难特点：吸气相困难v典型：三凹征典型：三凹征three depression sign胸骨上窝锁骨上窝肋间隙呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难常见于哮喘、慢支、常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，特点：呼气相困难，常伴哮鸣音常伴哮鸣音小小支气管狭窄阻塞支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱和肺泡弹性减弱混合性呼吸困难混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等大量胸水或气胸等 吸气性 呼气性 混合性常见疾病 喉、气
4、管疾患 COPD、哮喘 肺炎、IPF机理 大气道狭窄、肺泡弹性减低 呼吸面积减少 梗阻 小气道梗阻 换气下降特点 吸气困难、三凹征 呼气困难 吸气、呼气时 吸气时喉鸣 哮鸣音 均感困难肺源性呼吸困难分类上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物喉水肿或肿物支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病感染性疾病：感染性疾病：急性支气管炎，肺炎，急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI），），ARDSARDS，肺结核，肺结核过敏或变态反应性疾病：支气管哮喘，过敏或变态反应性疾病：支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症过敏性肺炎，热带嗜酸
5、性粒细胞增多症阻塞性病变：阻塞性病变：COPDCOPD，弥漫性间质性肺，弥漫性间质性肺疾病疾病肺血管病变肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气纵隔气肿，肿瘤肿，肿瘤 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难X线胸片、线胸片、CT 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸 CT心电图、超声心动图检查心
6、电图、超声心动图检查ECG 示示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导 肺功能检查肺功能检查诊断思路诊断思路 病史采集病史采集 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 病史采集病史采集 判断是否存在呼吸困难判断是否存在呼吸困难功能性呼吸困难功能性呼吸困难 正常呼吸正常呼吸 器质性呼吸困难器质性呼吸困难 年龄和性别年龄和性别 儿童：多见于气道异物、哮喘、肺炎儿童：多见于气道异物、哮喘、肺炎青壮年：多见于胸膜炎、气胸、大叶性肺青壮年：多见于胸膜炎、气胸、大叶性肺 炎、炎、ARDSARDS老年：老年：COPDCOPD、肺心病、肺栓塞、肿瘤、肺心病、肺栓塞、肿瘤女性：常见于癔病、甲亢女性：
7、常见于癔病、甲亢起病急缓起病急缓 起病缓慢者多见于肺结核、起病缓慢者多见于肺结核、COPDCOPD、肺心病、肺部肿、肺心病、肺部肿 瘤、肺纤维化、胸腔积液瘤、肺纤维化、胸腔积液起病急者多见于肺水肿、张力性气胸、大叶性肺炎、起病急者多见于肺水肿、张力性气胸、大叶性肺炎、支气管哮喘支气管哮喘突然发生严重呼吸困难的见于呼吸道异物、突然发生严重呼吸困难的见于呼吸道异物、ARDSARDS、肺梗死肺梗死呼吸时限呼吸时限 吸气性呼吸困难多见于异物、喉头水肿、气管肿瘤、气管狭窄、肺水肿、肺间质纤维化呼气性呼吸困难多见于COPD、支气管哮喘、肺心病混合性呼吸困难多见于大量胸腔积液、大量气胸、呼 吸肌麻痹呼吸时限
8、呼吸时限 吸气性呼吸困难多见于异物、喉头水肿、气管肿瘤、气管狭窄、肺水肿、肺间质纤维化呼气性呼吸困难多见于COPD、支气管哮喘、肺心病混合性呼吸困难多见于大量胸腔积液、大量气胸、呼 吸肌麻痹体位与劳力体位与劳力 端坐位常见于充血性心力衰竭，如肺心病，一侧大量胸腔积液喜患侧卧位，一侧大量气胸喜患侧向上卧位，重度肺气肿患者喜静坐位。劳力后呼吸困难多见于COPD、肺间质纤维化职业环境职业环境 长期接触粉尘者多见于尘肺，养鸽子、鸟者可发生过敏性肺泡炎，接触霉草、潮湿环境者可出现霉菌性肺炎，登山者可出现高山肺水肿。基础病变基础病变 患者既往咳嗽、咳痰病史，多考虑为慢性阻塞性疾病，长期卧床患者应该想到肺部
9、感染，长期应用免疫抑制剂、激素的患者，多考虑真菌、卡氏肺孢子虫感染，术后发生的呼吸困难、胸痛、咳血，伴有低氧血症者，首先想到肺栓塞、或者ARDS的可能，伴发症状伴发症状 青少年出现呼吸困难伴有发热、咳嗽，首先考虑肺部感染、支气管哮喘，咳血要考虑支气管扩张、肺结核，老年患者要想到肺癌，咳粉红色泡沫性痰要想到急性左心衰竭、肺水肿，查体发现一侧叩实音、呼吸音增强多为肺不张，呼吸音消失为胸腔积液，叩鼓音、呼吸音消失多为气胸，体格检查体格检查呼吸频率呼吸频率 呼吸频率24次/分，考虑发热、贫血、甲亢、呼吸 系统、心血管系统疾病。呼吸频率12次/分，常见于呼吸衰竭、麻醉、颅内 高压等呼吸深度呼吸深度 呼吸
10、浅快多见于呼吸肌麻痹、肺气肿、气胸、肺炎、胸腔积液等。呼吸深大多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒。呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸：多见于中枢神经系统疾病，或临终前。抑制呼吸：胸腔积液、胸部外伤、肋骨骨折。叹气样呼吸：精神紧张、抑郁症胸廓异常胸廓异常 桶状胸提示肺气肿，一侧胸廓膨隆多见于胸腔积液、气胸、一侧肺代偿，一侧胸廓平坦、凹陷，常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等胸部体征胸部体征 桶状胸提示肺气肿，一侧胸廓膨隆多见于胸腔积液、气胸、一侧肺代偿，一侧胸廓平坦、凹陷，常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等扣过清音或鼓音常见于肺气肿、气胸等，叩实音常见于胸腔积液、肺不张。胸部体征胸部体征 听诊一
11、侧肺湿性罗音常见于肺部感染，双侧湿性罗音常见于心衰，固定性湿性罗音常见于支气管扩张，吸气性哮鸣音尤其是喉部常见于大气道梗阻，呼气性哮鸣音常见于慢阻肺、哮喘，爆裂音常见于肺间质纤维化。辅助检查辅助检查血常规血常规 细菌性肺炎时血常规白细胞总数和中性粒细胞增高，病毒性或支原体肺炎时血常规白细胞总数正常，淋巴细胞增高，哮喘时血常规嗜酸性粒细胞常常增高，血气分析血气分析 血氧分压降低（型呼吸衰竭）常见于气道梗阻、大叶性肺炎、肺栓塞、肺间质纤维化、肺不张、左心衰、ARDS、肺水肿等。血氧分压降低伴二氧化碳分压增高（型呼吸衰竭）常见于慢阻肺、哮喘、肺心病等。X X线或线或CTCT 胸部X线对诊断胸腔积液、
12、气胸、肺炎、肺结核、肺不张具有较高的价值。而胸部CT对于肺癌、支气管扩张、真菌感染、肺间质纤维化、纵膈占位较胸部X线更具优势。CT下血管造影对于肺栓塞、肺血管畸形具有较高价值。血气分析血气分析 血氧分压降低（型呼吸衰竭）常见于气道梗阻、大叶性肺炎、肺栓塞、肺间质纤维化、肺不张、左心衰、ARDS、肺水肿等。血氧分压降低伴二氧化碳分压增高（型呼吸衰竭）常见于慢阻肺、哮喘、肺心病等。保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 支气管哮喘支气管哮喘 喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上
13、窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 临床特点临床特点 1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 有哮喘病史有哮喘病史突然发作喘息、咳突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长呼气相延长 气胸气胸 急性左心衰急性左心衰呼吸困难加重呼吸困难加重氧合指数下降氧合指数下降心率心率120120次次/分；只言片语或不分；只言片语
14、或不能说话能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍障碍PaCO2PaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg45mmHg经吸氧和药物治疗病情继续恶化经吸氧和药物治疗病情继续恶化 迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治治 疗疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 自发性气胸自发性气胸起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关
15、呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 临床特点临床特点诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明线胸片检查无明显病变显病变COPD肺结核肺结核哮喘等哮喘等3发病时发病时X X线胸片检查线胸片检查是诊断气胸最准确和是诊断气胸最准确和可靠的方法可靠的方法因病情危重不能立即因病情
16、危重不能立即行行X X线检查时，可在线检查时，可在胸腔积气体征最明显胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊叩诊鼓音，肝肺浊音界消失音界消失听诊呼吸音减弱，听诊呼吸音减弱，甚至消失甚至消失 肺栓塞肺栓塞 心源性呼吸困难心源性呼吸困难（2 2）临临 床床 表现表现 心衰类型心衰类型左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰呼吸困难类型呼吸困难类型劳力性呼吸困劳力性呼吸困 难难 夜间阵发性呼夜间阵发性呼 吸困难吸困难端端坐呼吸坐呼吸端坐或前倾位端坐或前倾位 症状
17、减轻症状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 概概 述述急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼 吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期心尖部有舒张期 奔马律、奔马
18、律、P亢进亢进 、心率增快心率增快3.心衰加重时，可心衰加重时，可 在周围动脉触及在周围动脉触及 交替交替 脉脉临床特点临床特点辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施