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1、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 红兴隆中心医院呼吸内科红兴隆中心医院呼吸内科 副主任医师副主任医师 杨新平杨新平第一节第一节 咳嗽咳嗽 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到（1 1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2 2）有助于分泌物排出体外。）有助于分泌物排出体外。刺激性因素刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气：外来异物吸入，刺激性气体，支气 管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支 气管的
2、咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽功能和机理咳嗽功能和机理 咳嗽机理咳嗽机理 咳嗽的受体存在于体内的许多部位如外耳道，咳嗽的受体存在于体内的许多部位如外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽
3、冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽与咳痰发生机制咳嗽与咳痰发生机制传传传传入入入入神神神神经经经经(迷迷迷迷走走走走、舌舌舌舌咽咽咽咽、三三三三叉叉叉叉)炎症性炎症性炎症性炎症性瘀血瘀血瘀血瘀血物理性物理性物理性物理性化学性化学性化学性化学性过敏性过敏性过敏性过敏性 感受器感受器感受器感受器耳耳耳耳、鼻鼻鼻鼻、咽咽咽咽、喉喉喉喉、气道、气道、气道、气道、胸膜等胸膜等胸膜等胸膜等 延髓延髓延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经传出神经传出神经(喉喉喉喉下下下下、膈膈膈膈、脊脊脊脊)效应器效应器效应器效应
4、器咽咽咽咽肌肌肌肌、声声声声门门门门、膈膈膈膈、其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽物质物质物质物质咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学感受器感受器喉及支气管、喉及支气管、横膈、横膈、胸膜、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、食管、快反应适应牵张感受器、无无髓鞘髓鞘C C纤维纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经传入神经l 同侧迷走神经l 舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经传出神经l 横膈&脊髓神经l 喉反神经l 支气管树迷走神经咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因咳咳嗽嗽分分为为急急性性或或
5、慢慢性性，咳咳嗽嗽超超过过 8 8 周周即即为为慢性咳嗽。慢性咳嗽。急急性性咳咳嗽嗽：为为短短暂暂的的，最最为为常常见见的的原原因因是是普通感冒。普通感冒。慢慢性性咳咳嗽嗽：常常见见病病因因有有哮哮喘喘、鼻鼻后后滴滴涕涕，鼻鼻窦窦炎炎、慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、肺肺结核和肺癌等。结核和肺癌等。一、急性咳嗽一、急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。所致的上呼吸道感染。急性咳嗽表明患者可能有严重的威胁生命的疾急性咳嗽表明患者可能有严重的威胁生命的疾病，例如病，例如肺炎（尤其是老年人）、肺炎（尤其是老年人）、充血性心衰、充血性心衰、肺栓塞或
6、吸入异物。肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到时，应考虑到肺栓塞肺栓塞的可能性。的可能性。常见原因常见原因二、慢性咳嗽二、慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上，：持续咳嗽超过三周以上，病因包括以下方面病因包括以下方面。上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（PNDPND）：）：病因：过敏、感染、病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘哮喘：气道的慢性炎性过程。气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有除咳嗽
7、外，还有间断发作的喘憋和气短。间断发作的喘憋和气短。肺功能肺功能：气流阻塞为可：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。逆性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。引起，夜间咳嗽较重。胃食道返流胃食道返流：第三个常见原因。第三个常见原因。GORGOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。管反流微量吸入气管所致。慢性支气管炎慢性支气管炎：咳嗽
8、、咳痰至少每年咳嗽、咳痰至少每年3 3个月，个月，连续连续2 2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断诊断慢性支气管炎慢性支气管炎：需除外：需除外PNDPND、哮喘、哮喘、GORGOR，“支扩支扩”，肺结核及肺癌等。，肺结核及肺癌等。支支气气管管扩扩张张：咳咳嗽嗽伴伴大大量量的的脓脓性性痰痰，每每 24 24 小小时时超超过过 30 30 mlml，伴伴发发热热，咯咯血血、不不适适、消消瘦瘦。胸胸部部 HRCTHRCT或或支支气气管管造造影影显显示示“支支扩扩”的的类类型型和范围。和范围。血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂（ACEACE）诱诱发发的的
9、咳咳嗽嗽：ACE ACE 抑抑制制剂剂（如如：开开搏搏通通、依依那那普普利利等等）可可诱诱发发刺刺激激性性干干咳咳，伴伴咽咽喉喉部部的的痒痒感感。咳咳嗽嗽为为药药物物副副作作用用，与与剂剂量量无无关关。常常见见药药物物是是开开搏搏通通（captopilcaptopil），所所有有 ACE ACE 抑抑制制剂剂都都有有咳咳嗽嗽的的副作用。副作用。支气管肺癌支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。及胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现
10、咳嗽，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。性质的改变或咯血，应警惕。查体查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。断。w胸胸膜膜疾疾病病：各各种种胸胸膜膜炎炎或或受受到到刺刺激激时时可可出现咳嗽。出现咳嗽。w心心血血管管疾疾病病：左左心心功功能能不不全全伴伴肺肺淤淤血血、肺水肿或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。肺水肿或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。w中中枢枢
11、神神经经因因素素：从从皮皮层层发发出出神神经经冲冲动动至至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。1 1、详细询问病史，包括咳嗽的特征、详细询问病史，包括咳嗽的特征2 2、完整的体格检查；、完整的体格检查；3 3、对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要、对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。的实验室检查。咳嗽诊断步骤咳嗽诊断步骤询问病史询问病史询问病史询问病史体格检查体格检查体格检查体格检查无效无效针对性治疗针对性治疗通气功能通气功能+激发试验，诱导痰检查员激发试验，诱导痰检查员明确诊断明确诊断选择性检查选择性检查有有效效鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食管食管pH值值支纤镜支纤镜PNDsG
12、ER针对性治疗针对性治疗可疑诊断可疑诊断CTSPT,IgEAC其其它它有有 效效CVA其它其它EB无无效效明显病变明显病变停用停用ACEI是是否否X线胸片线胸片是否服用是否服用ACEI无明显病变无明显病变PNDs慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断流流程程图图慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤w病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，wX X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,w如有病变如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查可按其形态、性质选择进一步检查w胸胸片片无无明明显显病病变变者者，如如吸吸烟烟
13、、环环境境刺刺激激物物或或服服用用ACEIACEI，则则戒戒烟烟、脱脱离离刺刺激激物物的的接接触触或或停停药药观观察察4 4周周w咳咳嗽嗽仍仍未未缓缓解解或或无无上上述述诱诱因因，则则进进下下一一步步诊诊断断程序程序 咳嗽病因诊断的第一步咳嗽病因诊断的第一步注注意意病病程程、特特征征，时时间间、发发生生频频度度、时时期期、发生在白天或夜间的时间；发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽何种治疗可减轻咳嗽；病病 史史咳嗽的性质咳嗽的性质 干咳干咳：多提示急性咽喉炎，气管、
14、支气管：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。维化。湿性咳嗽湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性支气管：多见于慢性咽炎，慢性支气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。洞型肺结核。问诊要点问诊要点咳嗽出现的时间与规律：咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；压迫气管；周期性咳嗽周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张：慢性支气管炎，支气管扩张症；症；长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺
15、结核等；喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结：慢性左心功能不全，肺结核病。核病。咳嗽时音调咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；神经；无声或声音低微无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；有溃疡；呛咳呛咳：多见于异物、液体吸入气道；：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声阵发性痉挛
16、性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日：百日咳。咳。咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状：发热发热：呼吸道或肺部炎症；：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征鼻后滴涕综合征(PND)(PND)；呕吐呕吐：百日咳等；：百日咳等；多痰多痰：支扩、肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；：支扩、肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、：喉水肿、喉肿瘤、COPDCOPD、重症肺炎、肺结重
17、症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；内异物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸烧心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流。咳嗽的程度咳嗽的程度：轻咳轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的
18、干咳长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。可为某些哮喘患者的突出症状。咳嗽的合并症咳嗽的合并症：剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；性晕厥或头痛；白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。使股
19、疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史咳嗽时服药史：w追问服用追问服用 ACE ACE 抑制剂的病史。抑制剂的病史。查查体体耳耳、鼻鼻和和喉喉，有有无无鼻鼻粘粘膜膜水水肿肿，鼻鼻后后滴滴涕涕，咽咽喉壁的卵石样改变，音哑；喉壁的卵石样改变，音哑；胸胸部部表表现现：呼呼吸吸音音（注注意意与与对对侧侧比比较较），有有无无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征注意痰的颜色和特征，胸片：咳嗽胸片：咳嗽3 3周以上者应摄胸片；周以上者应摄胸片；鼻后滴涕综合征鼻后滴涕综合
20、征：副鼻窦相及过敏源检查；副鼻窦相及过敏源检查；肺功能肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流胃食道返流：应作食道钡餐造影；或：应作食道钡餐造影；或 24 24 小时的小时的食道食道 pHpH 监测；监测；胸片异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，胸片异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，应作痰液常规检查（抗酸染色，培养、涂片及细应作痰液常规检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。胞学检查），必要时作纤支镜检查。实验室检查实验室检查慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症
21、。慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症示意图为支气管慢性炎症急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管示意图显示受累的气管和支气管胸主动脉瘤压迫支气管胸主动脉瘤压迫支气管支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系示意图示癌体与支气管和隆突的关系支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表线片表现为左上肺空洞现为左上肺空洞左侧胸部左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩线胸片为支气管造影图，显示典型
22、的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎线表现为右上肺炎。支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。示意图为支气管周围炎的表现。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，严重的急
23、性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔充满支气管管腔。急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。出血来自肺梗死部位。第二节 咳 痰咯痰：咯痰：借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。物排出口腔外的病态现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。湿润。咯痰原因咯痰原因1 1、咽、喉、气管、支气管或肺因各种原、咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因因(微生物性、物理化学性、过敏性微生物性、物
24、理化学性、过敏性)使使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。坏产物，一起混合成痰。2、呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。体和阿米巴原虫等。3、肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支
25、气管内有不同程度性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。咯痰常呈粉红色泡沫状。痰液性质痰液性质痰痰液液的的性性质质：泡泡沫沫痰痰、粘粘液液痰痰、脓脓性性痰痰或或为混合痰。痰的色泽和气味为混合痰。痰的色泽和气味：1 1、大量白色无粘液痰：、大量白色无粘液痰：“慢支慢支”，支气管哮喘；，支气管哮喘；2 2、咯咯出出支支气气管管树树样样的的粘粘液液栓栓：哮哮喘喘、变变态态反反应应性支气管肺曲菌病性支气管肺曲菌病(ABPA)(ABPA)；3 3、黄黄色色、绿绿色色或或棕棕褐褐色色脓脓性性痰痰：化化脓脓性性支支气气管管炎
26、、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。4 4、脓脓血血性性痰痰：金金葡葡菌菌肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、支支气气管管肺囊肿合并感染等肺囊肿合并感染等；5 5、粉红色泡沫痰为急性左心衰致肺水肿；、粉红色泡沫痰为急性左心衰致肺水肿；6 6、单单纯纯血血性性痰痰可可见见于于气气管管支支气气管管炎炎症症、肺肺炎、支气管扩张症、肺肿瘤、肺结核等；炎、支气管扩张症、肺肿瘤、肺结核等；7 7、铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；、铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；8 8、果果酱酱样样痰痰常常为为肺肺阿阿米米巴巴病病或或阿阿米米巴巴肝肝脓脓肿肿从从肺肺部部破破溃溃咯咯出出的的证证据据
27、；清清水水样样痰痰中中伴伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；9 9、痰痰中中带带有有固固体体组组织织可可能能是是支支气气管管肺肺癌癌组组织坏死破溃排出；织坏死破溃排出；1010、咯咯出出钙钙化化组组织织提提示示有有钙钙化化的的淋淋巴巴结结破破溃溃穿穿透透支气管壁而咯出；支气管壁而咯出；1111、黑色或灰色痰：嗜烟，尘肺、矽肺；、黑色或灰色痰：嗜烟，尘肺、矽肺；1212、砖砖红红色色胶胶冻冻样样痰痰为为肺肺炎炎杆杆菌菌肺肺炎炎(克克雷雷伯伯杆杆菌肺炎菌肺炎)1313、具具有有粪粪臭臭味味痰痰提提示示肺肺部部有有大大肠肠杆杆菌菌感感染染,恶恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；臭
28、痰见于肺部厌氧菌感染；1414、支支气气管管扩扩张张和和肺肺脓脓肿肿：痰痰液液分分层层，上上层层为为泡泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。第三节 咯 血咯咯血血：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咽咽痒痒感感,血血呈呈弱弱碱碱性性。有支气管和肺部疾病史。有支气管和肺部疾病史。呕呕血血：恶恶心心，血血呈呈酸酸性性，暗暗红红或或咖咖啡啡渣渣样样，可可混混有有食食物物，有有时时有有黑黑便便。有有食食管管、胃胃、十二指肠、肝病病史等。十二指肠、肝病病史等。*与与口口腔腔、鼻鼻腔腔出出血血的的鉴鉴别别，口口腔腔溃溃疡疡，牙牙龈龈出出血血及及咽咽部部炎炎症症等等都都会
29、会使使口口腔腔内内有有积积血，可误认为是咯血。血，可误认为是咯血。咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等黏膜病变、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上上腹部不适、恶心、呕吐腹部不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕呕出、可为喷射状出、可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红或鲜红棕黑、暗红或鲜红血中血中混合物混合物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸
30、性酸性黑便黑便除非咽下，一般没有除非咽下，一般没有有，可为柏油样便有，可为柏油样便出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰临床特点临床特点1年龄年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。肺癌。2咯血量：每日咯血量咯血量：每日咯血量小量：小量：100m1，中量：中量：100一一500m1，大量：大量：500m1以上以上(或一次或一次300一一500m1)大量咯血见于肺结核空洞、支扩和慢性肺脓肿，支气大量咯血见于肺结核空洞、支扩和慢性肺脓肿，支气
31、管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。3咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状:*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色
32、；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。既既往往史史：诱诱因因、心心肺肺疾疾患患、血血液液病病，结结核核病病接接触触、生生活活习习惯惯及及居居住住地地。肺肺吸吸虫虫病病、钩钩端端螺螺旋旋体体病病、流行性出血热等有地区性。、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺吸虫。生食石蟹史应注意肺吸虫。肺结核家族史或肺结核患者接触史。肺结核家族史或肺结核患者接触史。青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。进行性消瘦者：活动
33、性肺结核与支气管癌。进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血问诊咯血问诊咯血伴随症状咯血伴随症状伴伴发发热热：肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、肺肺结结核核、肺肺出出血血型型钩钩端端螺旋体病，流行性出血热等。螺旋体病，流行性出血热等。伴伴胸胸痛痛：大大叶叶性性肺肺炎炎、肺肺结结核核、肺肺梗梗死死、支支气气管管肺癌等。肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支扩。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支扩。伴呛咳：支气管肺癌等。伴呛咳：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴
34、黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。常见疾病的咯血特征常见疾病的咯血特征 支气管扩张症支气管扩张症：既既往往：肺肺炎炎病病史史，特特别别是是麻麻疹疹、白白日日咳咳、流流感等继发的支气管肺炎。感等继发的支气管肺炎。经经常常有有慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳脓脓痰痰伴伴有有小小量量的的咯咯血血。一般在咯血前有肺部感染阶段。一般在咯血前有肺部感染阶段。有有大大量量脓脓痰痰，每每天天达达数数百百毫毫升升。起起床床或或卧卧位位后后以以及及体体位位改改变变后后咳咳嗽嗽加加剧剧，咳咳痰痰
35、增增多多。痰痰液可分层液可分层。肺结核咯血：咯咯血血量量可可多多可可少少，少少者者为为痰痰中中带带血血，多多者者大咯血，颜色鲜红。大咯血，颜色鲜红。浸浸润润性性肺肺结结核核、慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。咯血时发热，有结核中毒症状。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。痰结核菌检查有助于确诊。肺癌肺癌：胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸痛、咳嗽、痰中带血丝，晚期可反复咯血。胸相、胸相、CTCT，痰细胞学找到瘤细胞可确诊。痰细胞学找到瘤细胞可确诊。肺泡出血综合征肺泡出血综合征：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：肺含铁血黄素沉积症肺含铁血黄素沉积症迅速进展型肾小球肾炎迅速进展型肾小球肾炎风风湿湿性性病病：混混合合结结缔缔组组织织病病、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、抗抗磷磷脂综合征脂综合征血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等药物中毒性肺泡出血：药物中毒性肺泡出血：D D青霉胺、华法令过量；青霉胺、华法令过量；风性病二尖瓣狭窄。风性病二尖瓣狭窄。谢谢谢！谢！