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1、胸 腔 积 液江苏省苏北人民医院概述p概念：概念：胸腔积液（pluraleffusion）是由于感染、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病引起的胸液的形成过多或吸收过少，均可导致胸液的异常积聚。p胸腔积液不是一种疾病，而是胸腔积液不是一种疾病，而是全身性疾病全身性疾病或胸膜疾病的一种后果或胸膜疾病的一种后果。胸腔内液体的循环机制胸腔内液体的循环机制 正常生理状态下正常生理状态下胸腔内的液体的产生来自壁层毛细血管的滤过。胸腔内的液体的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。胸液形成低于低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流为胸液排泄的主要途径,无胸水形成.当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的
2、交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度 漏出液1渗出液2血性(血胸)3脓性(脓胸)4乳糜液(乳糜胸)5分 类病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出
3、性或漏出性胸腔积液。症 状主要症状 呼吸困难、胸痛及咳嗽等，病因不同，症状各异，其中呼吸困难是胸腔积液的最常见症状。胸腔积液症状和积液量有关，积液量少于300500ml时症状多不明显；大量积液时心悸及呼吸困难明显加重。伴随症状（1）结核性胸膜炎 多见于青年人，表现干咳、低热、盗汗及消瘦等结核中毒症状。干性胸膜炎主要表现为胸痛，渗出性胸膜炎，随着胸水量的增加呼吸困难加重，胸痛可缓解。（2）恶性胸腔积液 多见于中年以上病人，一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。伴随症状（3）炎性积液 多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。（4）心力衰竭所致胸腔积液 多为漏出液，有心力衰竭的
4、表现。伴随症状少量积液时，体征不明显。中等至大量胸腔积液时体征明显。肺外疾病引起者可有原发病的体征。体 征气管、纵隔向健侧移位，患侧呼吸运动受限肋间隙饱满 视视触觉语颤减弱或消失 触触积液区叩诊呈浊音 叩叩局部呼吸音减弱或消失 听听体征辅助检查X X线检查线检查 少量胸腔积液，患侧肋隔角变钝或消失。中等量积液，呈内低外高的弧形阴影。大量积液，整个患侧胸部呈致密阴影，气管和纵隔推向健侧；积液时常遮盖肺内原发病灶。肺部CT有助于病因诊断。少量积液少量积液 中量积液中量积液 大量积液大量积液 包裹性积液包裹性积液 胸腔积液胸腔积液超声检查超声检查 常用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔穿刺术穿刺点的
5、定位。能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示为透声良好的液性暗区。鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液病因病因非炎症所致非炎症所致炎症、肿瘤、理化刺激炎症、肿瘤、理化刺激外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性不定，可为血性、脓性、乳糜性透明度透明度透明或微浊透明或微浊多混浊多混浊比重比重1.0181.0181.0181.018凝固凝固不自凝不自凝自凝自凝黏蛋白定性黏蛋白定性（）（）（）（）蛋白定量蛋白定量2525g/Lg/L3030g/Lg/L葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数常常10010010106 6
6、/L L常常50050010106 6/L L细胞分类细胞分类以淋巴、间皮细胞为主以淋巴、间皮细胞为主以中性粒细胞或淋巴细胞为主以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查细菌学检查无病原菌无病原菌可有病原菌可有病原菌积液积液/血清总蛋白血清总蛋白0.50.50.50.5积液积液/血清血清LDHLDH0.60.60.60.6LDHLDH200200IUIU200200IUIU胸水检查胸水检查漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别 胸水检查 可鉴别漏出液和渗出液，有助于病因诊断，并可作为一种治疗方法。胸腔穿刺术及用品胸腔穿刺术检查胸水其他检查n胸膜活检n纤维支气管镜检查 区别漏出液和渗出液 有无胸腔积
7、液 需找胸腔积液病因步骤一步骤一步骤二步骤二 步骤三步骤三诊断步骤及要点治疗要点 针对病因治疗尤为重要 结核性胸膜炎引起的胸腔积液除抗结核治疗外，原则上应尽量抽尽胸腔内液体 炎性胸腔积液的治疗原则为控制感染，引流胸腔积液。恶性胸腔积液治疗方法包括原发病治疗和胸腔积液治疗。结核性胸腔积液的治疗结核性胸腔积液的治疗 一般治疗抗结核治疗胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。(700ml，1000ml)糖皮质激素:大量胸水或毒性症大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上状明显者，在抗痨基础上,强的松强的松20-30mg/d,20-30mg/d,疗程疗程4646周周类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液和脓性的治疗和脓性的治疗抗生素治疗：选用敏感抗生素引流(最基本的方法)积极抽吸脓液（可用生理盐水或2 2苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流营养支持恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗去除胸腔积液减少胸水的产生外科治疗