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1、胸腔胸腔积液液护理理课件内容课件内容1 12 23 34 4 护理查房护理查房病例简介病例简介护理问题及相关措施护理问题及相关措施胸腔积液的相关知识胸腔积液的相关知识查房目的查房目的1掌握胸腔积液掌握胸腔积液-临床表现临床表现2掌握胸腔积液掌握胸腔积液-治疗要点治疗要点3掌握胸腔积液掌握胸腔积液-护理要点护理要点4掌握胸腔积液掌握胸腔积液-健康教育健康教育一、病历介绍一、病历介绍 患者江发生、男、患者江发生、男、7777岁，患者因胸闷一周于岁，患者因胸闷一周于1212月月2828日日15:1115:11入院治疗。入科后精神差，自感胸闷加入院治疗。入科后精神差，自感胸闷加重，心慌明显，有咳嗽咳少
2、量白色痰。查体：体重，心慌明显，有咳嗽咳少量白色痰。查体：体温温36.536.5、脉搏、脉搏9797次次/分、呼吸分、呼吸1919次次/分、血压分、血压100/54mmHg100/54mmHg，随机末梢血糖，随机末梢血糖5.4mmol/l5.4mmol/l。全身皮肤。全身皮肤完好无破损。既往有高血压脑梗塞及右侧腹股沟完好无破损。既往有高血压脑梗塞及右侧腹股沟疝病史。心电图：窦速；疝病史。心电图：窦速；B B超：右侧胸腔积液（中超：右侧胸腔积液（中-大量）。入院诊断：大量）。入院诊断：1.1.胸腔积液胸腔积液 2.2.脑梗塞后遗脑梗塞后遗症症 医嘱给予一级护理、低盐低脂饮医嘱给予一级护理、低盐低
3、脂饮食、测血压心率食、测血压心率Q4HQ4H、抗炎、止咳、抗炎、止咳化痰等药物治疗。患者于化痰等药物治疗。患者于16:5016:50在在局麻下行胸腔置管闭式引流术，局麻下行胸腔置管闭式引流术，伤口敷料清洁干燥无渗血。经上伤口敷料清洁干燥无渗血。经上述治疗，现患者胸闷、胸痛症状述治疗，现患者胸闷、胸痛症状有所改善。引流液为黄色，并行有所改善。引流液为黄色，并行生化及培养检查生化及培养检查辅助检查辅助检查ESR 24mm/h，CRP 62.6mg/L，结核抗体+结合芯片（-）胸水生化:腺苷脱氨酶42/L、乳酸脱氢酶295/L,胸水涂片找抗酸杆菌()，,WBC 7.99109/L,总蛋白 70.7g
4、/L,尿酸528umol/L、肌酐155umol/L,患者既往吸烟史多年，20支/日，“右侧胸腔积液”结核可能性大，暂无支持肿瘤方面的检查结果（血CEA阴性），胸水生化示渗出液，结合肺CT结果诊断为右侧胸腔积液胸腔积液主要内容胸腔积液主要内容 概念概念 发病诱因发病诱因 临床表现临床表现 治疗要点治疗要点 护理要点护理要点健康教育健康教育特殊情况胸管的固定特殊情况胸管的固定 概念概念 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正常：正常：315ml 润滑作用润滑作用胸腔积液胸腔积液全身或局部
5、病变破坏了动态平衡（全身或局部病变破坏了动态平衡（500-1000ml），致使胸膜腔内液体形成过快），致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，形成胸液或吸收过缓，形成胸液胸腔积液产生的原因1 1 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高充充充充血性心力衰血性心力衰血性心力衰血性心力衰竭、上腔静脉回流受阻竭、上腔静脉回流受阻竭、上腔静脉回流受阻竭、上腔静脉回流受阻2 2 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低肝硬化低肝硬化低肝硬化低肝硬化低蛋白血症蛋白血症蛋白血症蛋白血症
6、3 3 胸膜通透性增高胸膜通透性增高胸膜通透性增高胸膜通透性增高胸膜炎症胸膜炎症胸膜炎症胸膜炎症4 4 壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍肿瘤引起淋巴管阻肿瘤引起淋巴管阻塞塞5 5 胸膜损伤胸膜损伤胸膜损伤胸膜损伤血管、食管、胸导管破裂血管、食管、胸导管破裂血管、食管、胸导管破裂血管、食管、胸导管破裂正常情况正常情况产生壁层毛细血管的滤过产生壁层毛细血管的滤过排出壁层胸膜淋巴管的重排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）吸收（泵）实验室和其他检查X线检查发现积液线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水检查确定积液性
7、质胸水检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因支气管镜检明确病因临床表现临床表现症状症状：呼吸困难、胸痛 体征体征:少量胸腔积液时，体征不明显；中等或大量胸腔积液时，气管、纵膈向健侧移位，触觉语颤减弱或消失；局部呼吸音减弱或消失。原发病症状原发病症状治疗、去除胸腔积液、抗炎、止咳化痰、利尿主要护理问题1、气体交换功能受损：与炎症使呼吸膜增厚有关2、清理呼吸道无效：与炎症使分泌物增多、粘稠 及咳嗽无力有关3、体温过高：与肺部炎症有关4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关5、胸痛：与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关6、焦虑：与疾病时间
8、长、病情反复有关7、舒适度改变：与胸腔闭式引流术有关12.28 P1.气体交换受损：气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。充分扩张，气体交换面积减少有关。I：1）.给氧，尊医嘱给予2L/min流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。2）.减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。胸水消失后还需继续休养23个月，避免疲劳。3）.促进呼吸功能，协助医生进行胸腔闭式引流，后嘱病人静卧，24h后才能洗澡。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。体位，嘱患者取半卧位或右侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，多喝
9、水，保持呼吸道通畅。督促病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。康复锻炼：胸液引流或吸收后，鼓励病人逐渐下床活 动，增加肺活量。4）.病情观察：注意观察并疼胸痛及呼吸困难的程度.体温的变化，监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变，胸腔穿刺抽液后，还应密切观察其呼吸.脉搏.血压的变化，注意穿刺处有无渗血或体液渗出。O 1.3 患者呼吸平稳，呼吸困难缓解。)、)、12.28 P2.清理呼吸道无效：与炎症使分泌物增多、清理呼吸道无效：与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关粘稠及咳嗽无力有关I1)、鼓励患者进行有效咳嗽，翻身、拍背每24小时一次。2)、必要时雾化吸入每日2
10、次。3)、保证液体的摄入量，多喂温开水，利于痰液排出。12.31 O 患者能有效排痰12.28 P3.体温过高：与细菌感染等因素有关。体温过高：与细菌感染等因素有关。I：1).降温:可采用物理降温方法。嘱饮温开水及温水擦浴，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2).休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、安静、空气流通等。3).饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励适量饮水，补充高热消耗的大量水分，并促
11、进毒素和代谢产物的排出。4).保持皮肤清洁与舒适.12.29 O 患者体温正常12.28 P4.营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高消耗状态有关。引起的高消耗状态有关。I：1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。增加优质蛋白及维生素的摄入。4）避免饮咖啡和碳酸盐饮料。5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食多餐。1.4 O 患者营养失调未明显纠正，食欲好转12
12、.28 P5.疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关I：1）缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。2）胸腔闭式引流管忌牵拉，嘱患者卧床休息。12.31 O 患者胸痛缓解12.28 P6 焦虑：与疾病时间长、病情反复有关焦虑：与疾病时间长、病情反复有关I 心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及胸腔闭式引流的一系列注意事项和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作
13、，共同配合给予心理支持。12.30 O 患者了解疾病相关知识，情绪稳定 12.28 P7 舒适度改变：与胸腔闭式引流术有关舒适度改变：与胸腔闭式引流术有关I 1)、嘱患者卧床休息，妥善固定管道，翻身起床动作缓慢，忌牵拉引流管，引流液量及时记录后倾倒。2）、患者衣物宽松，观察穿刺处及引流管内有无出血情况，如有渗液要及时更换凡士林纱布加压包扎。3）、及时更换内衣，保持皮肤清洁干燥。1.3 O 患者局部皮肤无搔痒红肿、渗液。健康教育健康教育1）.促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情向病人及家属解释本病的特点及目前的病情2）.休息与活动：休息与活动：指
14、导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。动量，避免过度劳累。3）.加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。抵抗力。复查复查复查复查规范规范规范规范服药服药服药服药 规律规律运动运动出院指导出院指导 合理合理膳食膳食胸腔穿刺术物品准备物品准备：胸腔穿刺包 2%利多卡因 B超仪胸腔穿刺过程胸腔穿刺过程患者取坐立位，常规探查左侧胸腔积
15、液情况，定位于左侧背部体表，常规消毒、铺巾、利多卡因局麻，在超声引导下穿刺进针。穿刺中护理穿刺中护理如果在穿刺过程中患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应，称为胸膜反应胸膜反应。一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察生命体征、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克。胸腔导管的维护胸腔导管的维护防止引流管滑脱防止引流管滑脱 妥善固定，指导患者在翻身活动，更换衣物时要小心。卧床休息时将引流袋悬挂于床下S钩上，下床活
16、动时，可用手拎引流袋或者悬挂于上衣纽扣上。防止导管堵塞防止导管堵塞 中心静脉导管组织相容性好，管壁光滑，不易发生阻塞，但由于其管径小，且恶性胸水比重高，蛋白含量高，有较多的凝血因子，也有可能引起堵管，应指导患者从近心端向远心端挤压导管，防止絮状物堵塞导管防止继发感染防止继发感染 观察穿刺处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，定时更换敷贴。引流时始终保持引流袋开口低于穿刺处。其它导管特殊情况的处理其它导管特殊情况的处理一一、胸水有絮状沉淀、胸水有絮状沉淀处理措施：将尿激酶注入胸管内，嘱病人在床上来回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以达到治疗目的。二、胸水渗漏二、胸水渗漏处理措施：定期消毒，凡士林纱布覆盖并加压包扎。特殊情况胸管的固定特殊情况胸管的固定人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。