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1、肺结核的诊断、治疗及管理 妇幼保健院 2013年4月12肺结核患者发现o发现对象和方式o肺结核患者的检查方法肺结核可疑症状者o咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰湿肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。o胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。发现对象o活动性肺结核患者是发现的对象o痰涂片阳性的肺结核患者是主要的发现对象。发现方式因症就诊 o 指患者出现肺结核可疑症状后主动到结防机构就诊。发现方式转诊o 指患者出现肺结核可疑症状后到医疗卫生机构（不包括结防机构）就诊，经胸部x线或痰检等诊断为肺结核或疑似肺结核后，患者携带医生填写的转诊单刀结防机
2、构就诊。医疗卫生机构报告、转诊工作流程图医疗卫生机构发现患者填写疫情报告卡，进行网络报告不需要住院治疗患者需要住院患者病人好转后填写肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本填写转诊三联单转诊患者到结防机构发现方式追踪o 指对于医疗卫生机构疫情报告（转诊）的肺结核或疑似肺结核患者，未按时到结防机构就诊，由结防机构或乡、村医生进行追踪，使其到结防机构接受检查和治疗。患者追踪流程图县级确诊追踪对象（需追踪患者）县级直接电话通知患者未留电话或电话联系不上的患者患者三天内到位患者三天内不到位县级电话通知患者所在乡的乡医乡医电话通知所在村的村医进行追踪患者5天内到位患者5天内不到位乡医现场追踪患者7天内到位患
3、者7天内不到位县级现场追踪发现方式因症推荐o 指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑症状者推荐并督促其到结防机构接受检查。发现方式接触者检查o 对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。发现方式健康检查o高发人群o重点行业的人群高发人群o进入城市谋业的流动人口或移民、来自结核病高发地区和国家的外籍求职者o儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者o结核病爆发流行的集体或人群o糖尿病、接受免疫抑制剂治疗、矽肺、艾滋病病毒感染者及艾滋病患者等重点行业人群o托幼机构及中小学校教职工o入伍新兵、大学新生、企事业招工对象以及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学
4、习者o与社会人群接触多、易受感染的卫生服务行业员工o接触职业性有害物质的厂矿、企业职工（如粉尘、有害气体作业等）患者检查方法p 痰涂片显微镜检查p 痰分枝杆菌培养p 胸部影像学检查p 结核菌素（PPD）试验痰涂片显微镜检查p查痰对象 前来就诊的肺结核患者、疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者p送痰要求 当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给患者两个标记患者姓名的痰盒，嘱患者次日带“夜间痰”和“晨痰”进行检查。p痰标本的要求 痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。痰分枝杆菌培养o临床表现或胸部X线检查怀疑肺结核o直接痰涂片检查结果为阴性的患者胸部影像学检查o对肺结核可疑症状者之间拍胸片检查o由医疗
5、单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查o成年人拍胸部正位片一张o0-14岁儿童肺结核可疑症状者、结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张结核菌素（PPD）试验o0-14岁儿童肺结核可疑症状者o与涂阳肺结核患者密切接触的0-14岁儿童、或o需与其他疾病鉴别诊断的患者要对其进行结核菌素试验年龄15岁肺结核患者检查及诊断流程图肺结核可疑症状者痰涂片显微镜检查+X线胸片检查所有痰涂片阴性+胸片有活动性病变诊断性抗炎治疗（不能使用抗结核药）病变无变化病变明显吸收2份及以上痰涂片阳性1份痰涂片阳性+胸片有活动性病灶1份痰涂片阳性+1份痰涂片培养阳性联合病
6、案讨论+临床症状（诊断小组复核）排除肺结核诊断肺结核结核病诊断标准及分类o肺结核诊断标准n确诊病例n临床病例n疑似病例确诊病例o涂阳肺结核o仅培阳肺结核o肺部病变标本病理学涂阳肺结核凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性仅培阳肺结核同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例痰涂片阴性肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性肺部病变标本病理学o肺部病变标本做病理学检查诊断为结核病变者临床诊断病例凡符
7、合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素强阳性三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者疑似病例凡符合下列条件之一者为疑似病例5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性仅胸部影像学检查显示与
8、活动性肺结核相符的病变结核病分类按照2001年中华人民共和国卫生行业标准，结核病分为以下五类：原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核注：气管支气管结核按型肺结核进行分类肺结核的化学治疗o治疗对象o治疗方式o药物种类、剂量、用法和不良反应o化学方案治疗对象免费化疗对象：o初治活动性肺结核患者o复治涂阳肺结核患者（对复治涂阳患者提供一次标准短程化疗方案治疗）治疗方式o主要为不住院化疗方式o少数危重、重症、合并并发症、对药物过敏或由严重不良反应的患者，可采取住院治疗。出院后应转至结防机构进行治疗管理直至疗程结束药物种类o异烟肼（简写INH，H）片剂，每片0.1go利福平
9、（简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15go利福喷丁（Rifapenine）胶囊剂，每粒0.15go吡嗪酰胺（简写PZA，Z）片剂，每片0.25go乙胺丁醇（简写EMB，E）片剂，每片0.25go链霉素（简写SM，S）注射剂，每支0.75g抗结核药物用法与用量抗结核药物的主要不良反应关于利福喷丁o利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，1987年引进中国。o优势:长效，不良反应小于利福平o用法及用量:每周1次，每次600mg,顿服 或每周2次，每次450mg,顿服 儿童用量酌减o制剂:胶囊 0.15g(150mg)片剂 0.15g(150mg)不良反应处理原则 化疗前，要了解既往病史及用药史；
10、向患者说明可能出现的不良反应；口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。化疗方案o初治活动性肺结核化疗方案o复治涂阳肺结核化疗方案o结核性胸膜炎推荐化疗方案o中断治疗或返回患者的治疗 初治活动性肺结核化疗方案 隔日疗法：2H3R
11、3Z3E3/4H3R3o强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。o继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。o全疗程共计90次。初治活动性肺结核化疗方案每日疗法：2HRZE/4HRo强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。o继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。o全疗程共计180次。初治活动性肺结核化疗方案（注意事项）o如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3
12、或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。o如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。o所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。o儿童慎用乙胺丁醇。o 对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。复治涂阳肺结核化疗方案隔日疗法：2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3o强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。o继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。o全疗程共计120次。复治涂阳肺结核化疗方
13、案 每日疗法：2HRZES/6HREo强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。o继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。o全疗程共计240次复治涂阳肺结核化疗方案（注意事项）o 因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；o 如复治涂阳肺结核患者治疗到第个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治
14、疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；o 复治涂阳肺结核患者复治失败，不再为其提供免费治疗；o在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。结核性胸膜炎推荐化疗方案 每日疗法：2HRZE/10HREo强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月，用药60次。o继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共10个月，用药300次。o全疗程共计360次。结核性胸膜炎推荐化疗方案隔日疗法：2H3R3Z3E3/10H3R3E3o强化期：异烟肼
15、、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。o继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10个月，用药150次。o全疗程共计180次。中断治疗或返回患者的治疗 o 初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗 o复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗 中断治疗中断治疗2个月的初治活动性肺结核患者的治疗个月的初治活动性肺结核患者的治疗中断治疗中断治疗2个月的复治涂阳肺结核患者的治疗个月的复治涂阳肺结核患者的治疗患者管理o乡村医生结核病防治管理手册的填写乡村医生手册填写o本院或上级组织的会议或培训都要记录在这上面乡村医生手册填写乡村医生手册填写转诊o凡本单位诊断为疑似肺结核患者，均要登记在手册转诊页上，并网络直报，保管好转诊单，每月28日例会时交结防科乡村医生手册填写追踪o县级电话追踪o乡医追踪o村医追踪o凡有乡/村医追踪的都要填在手册追踪页面上乡村医生手册填写o这张表填在治患者乡村医生手册填写o按照计划我县肺结核患者统一都是每月访视乡村医生手册填写管理方式涂阳：全程督导涂阴：强化期督导乡村医生手册填写访视记录每个月访视一次全疗程留照片4次