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1、全员业务学习课件之全员业务学习课件之肺结核的诊断课件肺结核的诊断课件现在学习的是第1页，共45页主要内容主要内容一肺结核概述一肺结核概述二诊断方法二诊断方法 三诊断程序三诊断程序 四临床分型及诊断要点四临床分型及诊断要点 五肺结核诊断记录方法五肺结核诊断记录方法六鉴别诊断六鉴别诊断现在学习的是第2页，共45页 诊诊 断断（一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 现在学习的是第3页，共45页（一）诊断方法（一）诊断方法n病史和临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺
2、结核结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史接触史 n影像学检查影像学检查:可早期发现病灶可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、可了解病变部位、范围、性质、性质、动态动态发展情况。发展情况。n痰菌检查痰菌检查:诊断结核最可靠依据。诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 。阳性可确诊阳性可确诊,提示开放性结核提示开放性结核,具有传染性。具有传染性。现在学习的是第4页，共45页（一）诊断方法（一）诊断方法n结核菌素试验结核菌素试验：试验人体对结核的：试验人体对结核的型变态反应型变态反应 n其他实验室检查其他实验室检查：Blood-Rt、ES
3、R、Tb-IgG、IgM n纤维支气管镜纤维支气管镜：主要用于支气管结核：主要用于支气管结核和淋巴结支气和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。n淋巴结活检淋巴结活检n经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检 现在学习的是第5页，共45页诊断方法-X线特点 病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。现在学习的是第6页，共45页诊断方法诊断方法-X线特点线特点n浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡薄、云雾状、淡薄、边缘模糊阴影边缘模糊阴影 现在学习的是第7页，共45页n干酪病灶干酪病灶 密度较高、密度较高、浓密不一浓密不一 诊断方法
4、诊断方法-X线特点线特点现在学习的是第8页，共45页n空洞空洞 病灶出现透病灶出现透光区光区 诊断方法诊断方法-X线特点线特点现在学习的是第9页，共45页n纤维钙化、硬纤维钙化、硬结病灶结病灶 斑点条索状、斑点条索状、结节状、密度结节状、密度高、边缘清楚高、边缘清楚 诊断方法诊断方法-X线特点线特点现在学习的是第10页，共45页n病变常在病变常在上肺上肺部部，多种不同，多种不同性质病变混合性质病变混合存在，时间长。存在，时间长。诊断方法诊断方法-X线特点线特点现在学习的是第11页，共45页n反复多次检查（反复多次检查（3次）次）n涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：5000 10000条条/ml n集
5、菌：集菌：10000条条/ml n培养：生长慢，培养：生长慢，4-6周周 n药物敏感性测定：药物敏感性测定：nPCR-Tb-DNA诊断方法诊断方法-痰菌检查痰菌检查现在学习的是第12页，共45页nOT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白提取剂，主要含结核蛋白 nPPD（Purified Protein Derivative）提纯的结）提纯的结核蛋白衍生物核蛋白衍生物 n常用浓度常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000方法：方法：选择左前臂屈侧中上部选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射处皮内注射诊断方法诊断方法-结核菌素试验结核
6、菌素试验现在学习的是第13页，共45页判断标准判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2）5mm（）59mm弱阳性（弱阳性（+）10-19mm阳性（阳性（+）20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验结核菌素试验现在学习的是第14页，共45页结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义：n5IU阳阳性性,成成年年人人表表示示曾曾受受结结核核菌菌感感染染,不不一一定定患患病病,(我国成年人我国成年人70+%阳性阳性)n3岁儿童岁儿童,提示有活动性结核提示有活动性结核 n强阳性强阳性(+),代表有活动结核代表有活动结核 n5I
7、U(),一一周周后后重重复复(增增强强)试试验验仍仍(),可可除除外外结结核核感感染。染。现在学习的是第15页，共45页结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂和和激素激素 免免疫疫缺缺陷陷（淋淋巴巴瘤瘤、白白血血病病、HIV、结结节节病病等）等）少数老年人少数老年人 无反应性结核病无反应性结核病现在学习的是第16页，共45页诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查n血血象象：一一般般正正常常，淋淋巴巴分分类类
8、，型型WBC可可或或 n血血沉沉：上上升升提提示示活活动动性性，正正常常者者不不能能排排除除活动性活动性 n结核抗体检测结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）现在学习的是第17页，共45页 诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 现在学习的是第18页，共45页（二）诊断程序（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核否为肺结核（3）确定有无活动性结核：）确定有无活动
9、性结核：x线是否有炎线是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰现在学习的是第19页，共45页 诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 现在学习的是第20页，共45页2004年年新的新的结核病结核病分类标准分类标准：n 1：原发型肺结核：原发型肺结核 n 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 n 3：继发型肺结核：继发型肺结核 n 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 n 5：肺外结核：肺外结核n6：菌阴肺结核菌阴肺结核（三）临床分型及诊断要
10、点（三）临床分型及诊断要点现在学习的是第21页，共45页1.原发型肺结核原发型肺结核（Primary tuberculosis）n包括原发综包括原发综 合征、胸内合征、胸内淋巴结结淋巴结结 核；核；哑铃征哑铃征现在学习的是第22页，共45页2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 n急性血行播散急性血行播散型型肺结核肺结核 n亚急性血行播散亚急性血行播散型型肺结核肺结核 n慢性血行播散慢性血行播散型型肺结核肺结核现在学习的是第23页，共45页现在学习的是第24页，共45页急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis）现在学习的是第25页，共45页亚急性血源播散性肺结核
11、亚急性血源播散性肺结核现在学习的是第26页，共45页3.继发型肺结核继发型肺结核（Post primary tuberculosis）n多见于成年人，病程长、易反复，是临床最常见的类型多见于成年人，病程长、易反复，是临床最常见的类型nX线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段n以以浸浸润润病病灶灶、空空洞洞、结结核核球球、干干酪酪肺肺炎炎、纤纤维维空空洞洞为为主主病变。病变。n包包括括浸浸润润型型肺肺结结核核、空空洞洞性性肺肺结结核核、结结核核球球、干干酪酪性性肺肺炎、炎、空洞性肺结核、空洞性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核 现在
12、学习的是第27页，共45页浸润型肺结核浸润型肺结核:v浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖、锁骨下vX线特点:小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。现在学习的是第28页，共45页右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核现在学习的是第29页，共45页空洞型肺结核-引流支气管-形成溶解性空洞.洞壁多规整.-引流支气管半堵塞-形成活瓣-张力性空洞-引流支气管-支气管播散.干干酪酪病病变变溶溶解解现在学习的是第30页，共45页右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核现在学习的是第31页，共45页肺结核球肺结核球1.干干酪酪病病变变吸吸收收和和周周边边纤纤维维膜膜包包裹裹或或干干酪酪空空洞洞阻阻塞塞愈愈合
13、合而形成而形成.2.临床多无症状临床多无症状3.80%的结核球周围的结核球周围有卫星灶有卫星灶 现在学习的是第32页，共45页干酪性肺炎干酪性肺炎1.多多数数起起病病急急,症症状状重重.长期高热伴胸疼长期高热伴胸疼 2.多多发发生生在在机机体体免免疫疫力力低低下下和和体体质质弱弱又又受受到到大大量量结结核核菌菌感感染染的的患者患者3.X线线:呈呈大大叶叶性性密密度度均均匀匀磨磨玻玻璃璃状状阴阴影影.易发生空洞易发生空洞.4.痰结核菌多阳性痰结核菌多阳性现在学习的是第33页，共45页慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核v病病程程长长,反反复复进进展展恶恶化化,肺肺组组织织破坏严重破坏严重,肺
14、功能差肺功能差.v双双侧侧或或单单侧侧出出现现纤纤维维厚厚壁壁洞洞和和广广泛泛的的纤纤维维增增生生,造造成成不不可可逆逆的组织器官改变的组织器官改变 vX线线可可见见:气气管管移移位位,肺肺门门抬抬高高.肺肺纹纹理理呈呈垂垂柳柳样样,患患者者肺肺组组织织收收缩缩纵纵隔隔向向患患侧侧移移位位,胸胸膜膜沾沾连连,胸胸廓廓塌塌陷陷,肋肋间间变变窄窄和和代代偿偿性性肺肺气气肿肿v常常耐耐药药,治治疗疗困困难难,费费用用高高,愈愈后差后差.现在学习的是第34页，共45页4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）n包括干性、包括干性、渗出性、渗出性、结核性脓胸；结核性脓胸；现
15、在学习的是第35页，共45页5.肺外结核肺外结核n以感染器官以感染器官 命名（肠、命名（肠、肝、肾、骨、肝、肾、骨、脑膜结核等）脑膜结核等）现在学习的是第36页，共45页 菌阴肺结核菌阴肺结核1.典型典型肺肺结核结核临床临床症状症状和胸部和胸部x线表现线表现 2.抗结核治疗有效抗结核治疗有效 3.临床排除其它非结核临床排除其它非结核性肺性肺疾病疾病 4.PPD强（）、强（）、Tb抗体（）抗体（）5.PCR和探针检测（）和探针检测（）6.肺外组织病理证实肺外组织病理证实Tb 7.支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌 8.支气管或肺组织病检支气管或肺组织病检证实结核病变证实结核病变
16、 具备具备1-6中三项，或中三项，或7-8中一项可确诊。中一项可确诊。诊断标准诊断标准现在学习的是第37页，共45页 诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 现在学习的是第38页，共45页（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法n病病变变部部位位、范范围围:以以二二、四四前前肋肋内内端端下下缘缘作作水水平平线线，将将肺肺分分为为上、中、下肺野。上、中、下肺野。现在学习的是第39页，共45页n痰菌结果痰菌结果 涂（涂（+）（），）（），集（集（+）（），）（），培（培
17、（+）（），）（），未查，未查，无痰无痰 n治疗状态纪录治疗状态纪录 初治初治：既往未用抗结核药：既往未用抗结核药治疗，规律用药疗程未结束治疗，规律用药疗程未结束或用药时间或用药时间1 1月患者。月患者。复治复治：不规则治疗大于不规则治疗大于1 1个月个月、复发病例、初治失败、复发病例、初治失败病例病例 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法现在学习的是第40页，共45页记录举例：记录举例：继发型肺结核继发型肺结核（空洞型）（空洞型）双上涂（）复治双上涂（）复治血行播散型肺结核（急性）血行播散型肺结核（急性）双上中下双上中下 涂（涂（）初治初治（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断
18、记录方法v按病变分类类型、范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写v必要时可在类型后加括号说明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写现在学习的是第41页，共45页 鉴别诊断鉴别诊断 n慢性支气管炎慢性支气管炎 n支气管扩张支气管扩张 n肺炎肺炎 n肺脓肿肺脓肿 n结节病结节病 n淋巴瘤淋巴瘤 n肺癌肺癌n发热发热性疾性疾病（伤寒、白血病）病（伤寒、白血病）现在学习的是第42页，共45页主要内容主要内容一、肺功能的生理功能一、肺功能的生理功能二、肺功能的测量方法二、肺功能的测量方法现在学习的是第43页，共45页 肺功能的生理功能肺功能的生理功能 a.通气功能
19、1.1.呼吸功能呼吸功能 b.b.换气功能换气功能肺功能 a.防御功能 2.非呼吸功能 b.b.代谢功能代谢功能现在学习的是第44页，共45页肺功能的生理功能肺功能的生理功能（一）肺容积和容量及其组成（一）肺容积和容量及其组成（一）肺容积和容量及其组成（一）肺容积和容量及其组成1.潮气容积（潮气容积（tidal volume,VTtidal volume,VT），平静呼吸时每次），平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。吸入或呼出的气量。2.2.补吸气容积（补吸气容积（inspiratory reserve volume,IRinspiratory reserve volume,IR）平静）平静吸气后
20、尚能吸入的最大气量。吸气后尚能吸入的最大气量。3.补呼气容积（补呼气容积（补呼气容积（补呼气容积（expiratory reserve Volume,ERV）平静呼气后尚能呼出的最大气量。平静呼气后尚能呼出的最大气量。平静呼气后尚能呼出的最大气量。平静呼气后尚能呼出的最大气量。4.4.残气容积（残气容积（残气容积（残气容积（residual volume,RV）最大呼气后残留）最大呼气后残留）最大呼气后残留）最大呼气后残留在肺内的气量。在肺内的气量。在肺内的气量。在肺内的气量。以上四种为基础容积，彼此互不重叠以上四种为基础容积，彼此互不重叠以上四种为基础容积，彼此互不重叠以上四种为基础容积，彼此互不重叠现在学习的是第45页，共45页