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1、呼吸与危重症医学科病例讨论呼吸与危重症医学科病例讨论呼吸二病区呼吸二病区2011.10.132011.10.132 病例简介病例简介pp 姓名：宋振兴姓名：宋振兴姓名：宋振兴姓名：宋振兴 性别：男性别：男性别：男性别：男pp 年龄：年龄：年龄：年龄：23232323岁岁岁岁 民族：汉族民族：汉族民族：汉族民族：汉族pp入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：2011-8-24 2011-8-24 2011-8-24 2011-8-24 病床号：病床号：病床号：病床号：B1237-1 B1237-1 B1237-1 B1237-1 3主诉主诉n 手术前体格检查发现胸腔积液。手术前体格检查发现胸腔
2、积液。4现病史现病史（1）p患者于今年患者于今年7 7月月1717日，在当地医院行日，在当地医院行“疝气疝气”手术，术前检查拍胸片发现双侧大量胸腔手术，术前检查拍胸片发现双侧大量胸腔积液积液p无发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰。无发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰。p7 7月月1818日和日和7 7月月2424日先后行左、右侧胸腔穿刺日先后行左、右侧胸腔穿刺并留置引流管，引流液为血性乳状液体。并留置引流管，引流液为血性乳状液体。p于当地医院给予头孢类抗生素静点于当地医院给予头孢类抗生素静点1010余日治余日治疗，症状未见好转。疗，症状未见好转。5既往史既往史n 既往史：患者从事医疗器械（床）销售工既往史
3、：患者从事医疗器械（床）销售工作作3 3年，偶有体力劳动，否认外伤史。既往年，偶有体力劳动，否认外伤史。既往体健，今年体健，今年6 6月中旬曾生吃过贝类海鲜。无月中旬曾生吃过贝类海鲜。无吸烟史。久居河北衡水。无家族疾病史。吸烟史。久居河北衡水。无家族疾病史。2011-7-17胸片胸片2011-7-25辅助助检查7月25日胸部CT报告：两侧胸腔积液，心包积液，腹水，脾内多发低密度灶，两侧多发肋骨及胸椎骨质破坏，腹膜后结节。腹股沟B超：双侧腹股沟混合性包块，腹股沟疝？肝胆胰脾双肾超声：脾大，脾脏多发囊性回声。PPD阴性，心电图正常。8月月12日日转转入北京胸科医院入北京胸科医院血气分析，无异常；尿
4、分析示白细胞计数、上皮细胞计数、管型计数均升高，细菌计数略增高，余大致正常；便常规检查正常，潜血阴性；生化检查示：总蛋白51.8g/l，生化：白蛋白33.5 g/l，球蛋白18.3 g/l，乳酸脱氢酶130u/l，肝、肾功能正常，血糖正常，电解质正常，血脂：总胆固醇3.04mmol/l,甘油三酯正常；心肌酶正常；CRP 33.16mg/；凝血功能正常。D二聚体0.6ml/L（正常0-0.3）。乙肝、丙肝阴性。HIV、TP阴性。肿瘤标记物：血癌胚抗原、神经元烯醇化酶、胃泌素前体、鳞癌抗原、细胞角质蛋白阴性。8月15日行胸水超声检查示：双侧胸腔均见大量积液，继续通过留置的引流管引流，胸水检查：未见
5、细菌，未见菌丝，培养未见细菌生长；胸水化验癌胚抗原、神经元烯醇化酶、胃泌素前体、鳞癌抗原均阴性，细胞角质蛋白7.96ng/ml（正常0-6）；胸水ACE正常；胸水常规：脓性，李凡他试验阳性，细胞计数 6万，白细胞1400，单核56%，多核35%；左右胸水涂片未见癌瘤细胞；胸水集菌法查抗酸杆菌：阴性。8月15日出院，在家休养。为进一步行胸腔镜检查建议来我院，于8月24日入我院。入院入院查体体入院查体：精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。辅助助检查常规检查：血常规：（2011-8-25）WBC 6.52*1
6、09/L,NE%85%,LY%6.3%.RBC、PLT正常；白细胞手工计数：（2011-9-9）中性杆状核细胞1%，中性分叶核细胞75%，嗜酸性粒细胞6%，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞5%，单核细胞10%，异型淋巴细胞2%；尿常规正常；大便常规正常，潜血阴性。胸水化胸水化验 常规：（2011-8-26）外观 桔红色，比重 量少，李凡他试验+，细胞总数102195/ul，白细胞数2195/ul，分类单个核细胞36%，分类多个核细胞64%；普通细菌涂片及染色（真菌）（8-29）：未见真菌孢子及假丝；普通细菌涂片及染色（细菌）：未见细菌；抗酸染色：抗酸染色阴性；血血细胞中胞中见大量中性粒大量中性粒细胞
7、、胞、较多多间皮皮细胞，部分胞，部分间皮皮细胞增生。胞增生。胸水涂片中可胸水涂片中可见间皮皮细胞和淋巴胞和淋巴细胞胞胸腔胸腔镜手手术记录8月26日行左侧内科胸腔镜探查，见胸腔内无明显粘连带形成，可见大量咖啡样浑浊胸腔积液，共引流3100毫升，膈胸膜见大量白色斑片样病灶，其间看溃疡改变，并血性物覆盖，脏层胸膜充血。（壁（壁层胸膜胸膜+膈胸膜）（膈胸膜）（8-26）：）：间皮皮细胞增生，可胞增生，可见纤维素素样坏死物，考坏死物，考虑为脓肿形成。形成。TB染色（染色（-）。免疫）。免疫组化：化：IHC：-1:Desmin(+)，EA(-),CEA(-),MC(-),D240(+),Calretini
8、n(-),CK(+)。组化染色：化染色：IHC:-1,-2：CD138、CD38、CD78a，Lambda、Kappa极少量极少量（+），），Ki673%。结合免疫合免疫组化染色，化染色，未未见浆细胞骨髓瘤浸胞骨髓瘤浸润。第第8、9、12胸椎胸椎，第，第5腰腰椎骨椎骨质质病病变变（呈（呈显显像稀疏区）像稀疏区）。上腹部上腹部CT示脾内及胸腰椎多示脾内及胸腰椎多发囊性病囊性病变，胰腺萎，胰腺萎缩；腹腔内；腹腔内多多发囊性包裹性影；双囊性包裹性影；双侧胸腔胸腔积液，左下肺不液，左下肺不张。2011-9-9下腹部下腹部CT盆腔大量盆腔大量积液液两两侧精囊腺精囊腺饱满椎体及骨盆椎体及骨盆诸骨多骨多发囊
9、性低密度区囊性低密度区2011-9-13颅脑CT9月月8日血清蛋白日血清蛋白电泳泳Albumin白蛋白54.2%，1球蛋白7.7%，2球蛋白15.7%，1球蛋白7.5%，2球蛋白5.3%。骨髓骨髓细胞形胞形态学学检查：结果示粒系占52.5%，红系占35.0%，巨核易见。白白细胞手工胞手工计数：数：中性杆状核粒细胞1%，中性分叶核粒细胞75%，嗜酸性粒细胞6%，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞5%，单核细胞10%。2011-9-9胸部正胸部正侧位位世世纪坛淋巴淋巴显像像2011-9-271.显像所见提示盆腹腔、双侧胸腔乳糜漏出，双侧阴囊乳糜返流。2.左静脉角于1小时显影淡。病人持续左侧胸腔闭式引流，每日引流出血性乳糜样胸水600ml左右。经营养科配餐饮食，胸水中乳糜含量较前减少。于2011-10-8日，病人去北京世纪坛医院拟行淋巴造影检查，入住世纪坛医院。世世纪坛胸片胸片