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1、 出疹性疾病出疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘）华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系学习目的和要求 w了解了解病原特点、致病机制；w熟悉熟悉传染源和传播途径、病原学诊断；w掌握掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、预防和治疗、并发症的处理重点和难点重点和难点重点介绍：重点介绍：麻疹麻疹 麻麻 疹疹（Measles）w定义：定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。病原学(etiology)wmeaslesvirus副粘病毒科麻疹病毒属w单股负链RNAw6种结构蛋白：M、F、H、N、P和L蛋
2、白。H：与细胞受体结合，具血凝功能F：与病毒细胞融合和溶血特性有关M：参与病毒释出w15个基因型；一个血清型w体外抵抗力弱流行病学(epidemiology)w传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天w传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 w易感者和流行特征：9y多见(90%)普种疫苗后发病率和病死率；流行周期性消失 发病年龄两端上升(8m;15y)；致病机制(pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖初次病毒血症（23d）局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（35d）第二次病毒血症（57d）靶器官（皮肤、肺）繁殖各种症状（714d
3、）（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮）特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除（1517d）机体免疫反应（一）w特异性IgM：发热后23d 3060dw特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持wSIgA：呼吸道粘膜可分泌w细胞免疫：CD8+杀伤性T细胞 CD4+T细胞细胞因子 Th1Th2反应 w病后获终身免疫机体免疫反应（二）w免疫抑制：淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性 出疹开始，持续67周w免疫抑制机制：IL-12表达下降Th1反应、Th2反应w后果：结核病恶化 PPD假阴性临床表现-典型麻疹（一）(clinicalmanifestations)w潜伏期：潜伏期：10-14
4、天（21-28天）w前驱期：前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽麻疹黏膜斑：白色斑点(0.51mm)，周红晕(Koplikspots)疹前1-2d疹后2-3d 颊粘膜相对于下磨牙处临床表现-典型麻疹（二）w出疹期出疹期：3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大临床表现-典型麻疹（三）w恢复期：恢复期：出疹35天后 按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转w总病程：
5、10-14天临床表现-其他类型麻疹（一）w轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症w重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现-其他类型麻疹（二）w无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑w异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症并发症(complications)w肺炎：原发性
6、/继发性（细菌或腺病毒）w喉炎：原发性/继发性（细菌）w营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏w结核病恶化w脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤w亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）：致死性慢性进行性脑退行性病变 亚急性硬化性全脑炎（SSPE）w发病率百万分之一w5-15岁起病w智力和情绪改变，学习成绩忽然落后w阵挛性肌肉抽搐w晚期共济失调、昏迷、去大脑强直w多在1-3年内死亡w机制：病毒M基因超突变病毒装配和释放障碍病毒持续感染诊诊 断断(diagnosis)w流行病学资料（接种史；接触史）w各期
7、典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着w实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG4倍）、病毒分离、病毒抗原和基因检测预防预防(prevention)w隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天w切断传播途径：紫外线、通风；晒洗w增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)被动免疫(丙球3d内防病，6d内减轻症状）治疗治疗(treatment)w护理、营养、水电解质平衡w对症处理：切忌退热过猛w中医药治疗w并发症治疗w抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒 免疫抑制者可试用风 疹(rubella)w概要：
8、风疹病毒经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。临床表现-后天性风疹w潜伏期：14-21天w前驱期：短（38.4oC，时间3天w恢复期脱屑细小临床表现-后天性风疹w并发症w关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生 w神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎 临床表现-先天性风疹w四种结局和表现：w宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形w出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良w迟发性疾病：听力丧失、
9、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎w不显性感染（正常）实验室检查w血象：WBC：N or low，LC：risew病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血w血清学：特异性IgM是近期感染的指标，胎血（孕20周后）阳性先天感染 特异性IgG4倍升高（间隔12周采血）诊断：w流行病学史w“三后”淋巴结肿大w皮疹特点w全身症状轻w病原学诊断：特异性抗体，病毒分离w先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据 预防w隔离传染源：出疹后5天w主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗）w被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价
10、 免疫球蛋白20ml 治疗w对症治疗w支持疗法幼儿急疹幼儿急疹(exanthema subitum)w概要：主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。临床表现w好发年龄：3岁以内（6-18月）w潜伏期：515天，平均10天w发热期突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血临床表现w出疹期：热退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢1-2天消退，无脱屑及色素沉着不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹w并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜实验室检查wWBC:1st day:WBC rising,N
11、 risingw 2nd day:WBC low,L risingw病毒分离w血清学检查：特异性IgG（双份血清）w病毒抗原和基因检测Diagonosisw年龄:3yrs（6-18 m）w高热：3-5 daysw一般情况良好w热退疹出Treatmentw对症治疗w抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6）膦甲酸（HHV-6，HHV-7）w预后好 水痘 (varicella,chickenpox)w概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV)经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。临床特点及诊断w四种皮疹
12、成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：“四世同堂”w向心性分布，四肢末端少，头皮内可有w重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、出血性w先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形w新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播 生后510d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30%并发症（免疫抑制者或新生儿多见）w继发皮肤细菌感染（5%）w脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后w肺炎：出疹后16天 w其他：轻度水痘肝炎相当常见 轻度血小板减少（1%2%）小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神 经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒 综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎和睾丸炎 预防w
13、隔离病人至全部皮疹结痂w易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触w水痘减毒活疫苗(VZV Oka株)70%85%预防水痘，100%预防严重水痘 wVZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用 治 疗w对症：止痒、退热等w抗病毒：acyclovir30mg/kg/d,q8h,静滴,；80mg/kg/d,分4次口服(最大800mg/次),5d 最好在出疹后48h内开始用foscarnet适于ACV耐药者w皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏 出疹性疾病的鉴别诊断出疹性疾病的鉴别诊断麻麻 疹疹Measles（麻疹病毒）风风 疹疹Rubella(风疹病毒)猩红热猩红热Scarletfever(溶血性链球菌)前驱期
14、前驱症柯氏斑皮疹色沉着脱屑杨梅舌血象3天（24天）发热较高卡他症状严重有耳后发际面部自上而下3d（25d）出齐红色斑丘疹疹间皮肤正常有麦麸样脱屑无白细胞减少，出疹期淋巴细胞减少约1天或无低热或无热卡他症状轻无先面部，24h内遍布全身较小浅红色斑丘疹无细小皮屑/无无白细胞多出疹期淋巴细胞较多约1天常见高热咽痛明显无先颈胸部，23d遍布全身，口周苍白圈皮肤充血上鲜红斑点疹无大片脱皮有白细胞总数和中性粒细胞明显鉴别要点幼儿急疹肠道病毒感染引起皮疹传染性单核细胞增多症川崎病药物疹肺炎支原体感染常无前驱期症状，突起高热，热退疹出夏季多见，前驱期较短，皮疹在较短时间内出齐但不如麻疹密集咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大显著，伴肝脾肿大；外周血淋巴细胞数和异型淋巴细胞明显增多球结膜充血，但卡他症状不显，一过性颈部淋巴结肿大1.5cm，指趾端硬性水肿和脱皮，外周血白细胞总数和中性粒细胞数增高有相关药物使用史，皮疹伴瘙痒明显一般无眼结合膜炎和明显卡他征，血清特异性IgM检查有助鉴别其他出疹病