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1、第十三章第十三章利尿利尿药药(diuretics)掌握掌握利尿药的分类及代表药物利尿药的分类及代表药物噻嗪类利尿药的药理作用及应用噻嗪类利尿药的药理作用及应用熟悉熟悉利尿药在肾脏的作用部位利尿药在肾脏的作用部位了解了解肾脏对尿液的浓缩和稀释过程肾脏对尿液的浓缩和稀释过程教学内容教学内容学学习要求要求1.利尿利尿药的分的分类2.利尿利尿药作用的泌尿生理基作用的泌尿生理基础3.常用利尿常用利尿药4.脱水脱水药一、利尿药一、利尿药直接作用于肾脏直接作用于肾脏促进水和电解质促进水和电解质排泄排泄增加尿量增加尿量diuretics利尿利尿药袢利尿药袢利尿药，髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋塞米呋塞米噻嗪类利尿
2、药噻嗪类利尿药，远曲小管近端远曲小管近端氢氯噻嗪氢氯噻嗪高效能利尿高效能利尿药high efficacy diuretics保钾利尿药保钾利尿药远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶中效能利尿中效能利尿药moderate efficacy diuretics低效能利尿低效能利尿药low efficacy diuretics利尿药的分类利尿药的分类利尿药的分类利尿药的分类利尿药作用的泌尿生理基础利尿药作用的泌尿生理基础利尿药作用的泌尿生理基础利尿药作用的泌尿生理基础肾小球的小球的滤过：形成原尿：形成原尿 球管平衡球管平衡1-2 litre肾小管和集合管：小管和集
3、合管：形成形成终尿尿 利尿利尿药主要作用部位主要作用部位利尿药作用的泌尿生理基础利尿药作用的泌尿生理基础近曲近曲小管小管原尿中的原尿中的NaHCO3、NaCl在此重吸收在此重吸收（6070%）以下各段以下各段对 Na+再吸收代再吸收代偿偿性增多性增多，利尿作用弱，利尿作用弱髓袢髓袢降支降支细段：髓段：髓质高渗，只吸收水高渗，只吸收水升支粗段升支粗段：重吸收重吸收 Na+3035，水不重吸收，水不重吸收远曲远曲小管小管近端近端：重：重吸收吸收 Na+510%集合管集合管远曲小管末端和集合管重吸收曲小管末端和集合管重吸收Na+25%重吸收水重吸收水CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋
4、呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄髄质高渗高渗 呋呋塞米塞米 （furosemide）依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid）布美他尼（布美他尼（bumetanide）依托依托唑唑啉（啉（etozolin）拖拉塞米（拖拉塞米（torasemide）高效利尿高效利尿药药常用利尿药常用利尿药邻氯邻氯氨基苯甲酸氨基苯甲酸 呋呋塞米塞米 furosemide（呋呋喃苯胺酸，速尿）喃苯胺酸，速尿）【药药动动学学】口服口服：吸收：吸收迅速迅速，生物利用度生物利用度为为50-70%，2030min起效起效，2h高峰。高峰。静脉注射静脉注射：2 5min起效起效，3
5、0min高峰高峰。结结合：合：98%t1/2：1h代代谢谢：肝，部分：肝，部分排泄：排泄：有机酸分泌机制有机酸分泌机制2.扩血管作用血管作用扩张小小动脉，降低脉，降低肾血管阻力，增加血管阻力，增加肾血血流量。流量。扩张小静脉，降低左小静脉，降低左心室充盈心室充盈压，减，减轻肺肺水水肿。1.利尿作用利尿作用排出大量的等渗尿排出大量的等渗尿大量大量Na+、K+、Cl-Mg2+、Ca2+排出排出PGs依依赖赖药理作用理作用呋呋塞米塞米 furosemide严重水重水肿急性肺水急性肺水肿、脑水肿合并左心衰脑水肿合并左心衰急性急性肾功能衰竭功能衰竭急性高血急性高血钙、高血、高血钾药物中毒和毒物排泄物中毒
6、和毒物排泄呋呋塞米塞米 furosemide过敏反敏反应胃胃肠道反道反应高尿酸血症：高尿酸血症：诱发和加重痛和加重痛风耳毒性：耳毒性：肾功能不全功能不全时易易发生生水和水和电解解质紊乱：紊乱：低血低血钾，肝昏迷，肝昏迷呋呋塞米塞米 furosemide噻嗪类类噻嗪类氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氢氢氟氟噻嗪噻嗪 hydroflumethiazide卞氟卞氟噻嗪噻嗪 bendroflumethiazide环环戊戊噻嗪噻嗪 cyclopenthiazide氯噻酮氯噻酮 chlortalidone吲哒吲哒帕胺帕胺 indapamid
7、e美托拉宗美托拉宗 metolazone中效利尿中效利尿中效利尿中效利尿药药苯并噻二嗪与磺酰胺基苯并噻二嗪与磺酰胺基氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【药药动动学学】口服口服：脂溶性：脂溶性较较高，吸收高，吸收迅迅速速完全，完全，12h 起效起效，4 6h高峰。高峰。结结合：高合：高t1/2：15h代代谢谢：肝，部分：肝，部分排泄：排泄：有机酸形式有机酸形式，肾肾小管小管1增加增加NaCl的排出的排出有明有明显显抑制碳酸抑制碳酸酐酐酶酶活性的作用，活性的作用，略增加略增加HCO3-的的排泄排泄2抑制磷酸二抑制磷酸二酯酯酶酶远远曲小管和集合管曲小管和集合管内内cAMP 水透
8、性水透性 水吸收水吸收排排Na+降低血降低血钠浓钠浓度度血血浆浆渗透渗透压压尿崩症患者口渴感尿崩症患者口渴感饮饮水、尿量水、尿量3早期：早期：减少血容量减少血容量长期：期：扩张外周血管外周血管利尿作用利尿作用抗利尿作用抗利尿作用降降压作用作用【药药理作用理作用】氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide临床床应用用1 12 23 34 45 5高血高血压：一：一线降降压药轻中度水中度水肿：心源性水心源性水肿首首选CHFCHF：减少血容量，降低前减少血容量，降低前负荷荷尿崩症尿崩症高尿高尿钙伴尿伴尿结石、骨石、骨质疏松疏松氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide过敏
9、反敏反应高脂血症高脂血症高血糖症高血糖症高尿酸血症高尿酸血症水和水和电解解质紊乱：紊乱：低血低血钾、高血、高血钙不不良良反反应氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide低效利尿低效利尿药1.醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂：螺内螺内酯酯（spironolactone，安体舒通），安体舒通）2.阻滞阻滞远远曲小管曲小管Na+通道：通道：氨苯蝶氨苯蝶啶啶（triamterene）阿米洛利（阿米洛利（amiloride）3.碳酸碳酸酐酐酶酶抑制抑制药药：乙乙酰唑酰唑胺（胺（acetazolamide）螺内螺内酯酯 spironolactone药理理作用作用临床床应用用用于伴有用于伴有醛固固酮增
10、多的增多的顽固性水固性水肿充血性心衰：抑制心充血性心衰：抑制心纤维化化不良不良反反应作用弱，起效作用弱，起效缓慢而持久慢而持久排排钠留留钾体内体内仅醛固固酮存在存在时才有利尿作用才有利尿作用高血高血钾、性激素性激素样副作用、胃副作用、胃肠道反道反应、中枢神、中枢神经系系统反反应、皮、皮疹等。疹等。氨苯蝶氨苯蝶啶啶 triamterene阻滞远曲和集合管对阻滞远曲和集合管对Na+重吸收重吸收非非ALD依赖依赖通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿氨苯蝶氨苯蝶啶啶可致叶酸缺乏可致叶酸缺乏，肝硬化患者服，肝硬化患者服用后可发生用后可发生巨幼红细胞性贫血。巨幼红细胞性贫血
11、。阿米洛利阿米洛利（amiloride）排钠保钾排钠保钾乙乙酰唑酰唑胺胺 acetazolamide青光眼：青光眼：抑制睫状体上皮抑制睫状体上皮细胞中的碳酸胞中的碳酸酐酶，减少房水生成，降低眼内，减少房水生成，降低眼内压。高山病：高山病：抑制中枢神抑制中枢神经细胞中的碳酸胞中的碳酸酐酶，减少减少脑脊液生成，治脊液生成，治疗顽固性固性脑水水肿。碱化尿液碱化尿液 代代谢性碱中毒性碱中毒抑制抑制CAI H+和和 H+-Na+交换交换，Na+、水水 和碳酸盐排出和碳酸盐排出 利尿，很弱。利尿，很弱。二、脱水药二、脱水药(dehydrant agents)渗透性利尿药（渗透性利尿药（osmotic di
12、uretics）静注后不易通静注后不易通过毛细血管进入过毛细血管进入组织组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管重不易被肾小管重吸收吸收血血浆渗透渗透压 增加增加肾小管腔液小管腔液渗透渗透压增加增加组织脱水组织脱水排水利尿排水利尿山梨醇山梨醇 (sorbitol)肝内转化为糖元肝内转化为糖元高渗葡萄糖高渗葡萄糖 hypertonic glucose solution可部分从血管弥散可部分从血管弥散进进入入组织组织中，易被代中，易被代谢谢甘露醇甘露醇 (mannitol)20-25%脱水药脱水药临床床应用用脱水：脱水：治治疗脑疗脑水水肿肿（首（首选选）急性青光眼急性青光眼利尿：利尿：10 m
13、in起效，起效，23h达峰达峰值值，Na+、K+、水排出增加，、水排出增加，预预防急性防急性肾肾功能衰竭功能衰竭口服：不吸收，泻口服：不吸收，泻药药不良不良反反应甘露醇甘露醇 mannitol水和水和电解解质紊乱紊乱iv太快可致太快可致头痛、眩痛、眩晕、视力模糊力模糊禁用于禁用于CHFCACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄髄质高渗高渗summary呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶机制机制抑抑 制制 K+-Na+-2Cl-系统系统抑抑制制NaCl再吸收再吸收竞竞争争性性对对抗抗醛醛固固酮酮作用作用阻阻滞滞远远曲曲小小 管管 Na+通道通道排排Na+（23%）+（8%）+（3%）+（3%）排排K+-HCO3+作用快而强，维持快而强，维持68h中效中效弱弱弱弱尿液尿液+（5060升升/天）天）+summarydiureticsdehydrants osmotic diureticscarbonic anhydrase inhibitors,CAI-thiazide1.氢氯噻嗪氢氯噻嗪的主要的主要药药理作用和理作用和临临床床应应用用2.螺内螺内酯酯与氨苯蝶与氨苯蝶啶啶作用的异同作用的异同3.脱水脱水药药的共同作用特点的共同作用特点复复习与思考与思考