嗅神经母细胞瘤.pptx

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1、临床特点第1页/共76页临床特点(一)1924年首先由Berger 报道 病因不明发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5%至1997年全世界共报道约1000余例可发生于任何年龄 两个发病高峰：1020岁、5060岁男女发病相似第2页/共76页临床特点(二)最常见临床表现:鼻塞和鼻出血其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障碍、颈部肿块等有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素分泌增加和库兴氏综合征第3页/共76页临床特点(三)临床检查:位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方息肉样肿物，部分肿物呈结节状质地偏脆，触之易出血就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼眶、视神经、颅底及颅内脑组织第4页/共76

2、页临床特点 (四)颈部淋巴结转移较多见累积转移率20%-33%就诊时4%-16%早期病例 10%Kadish C期44%累积远地转移率可高达33%-40%最常见部位为骨和肺少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移第5页/共76页诊断及分期第6页/共76页影像学表现无特异性表现MRI:1 加权像肿瘤信号均匀,与肌肉信号相近,但低于脑灰质信号 2 加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号 注射造影剂后呈中等或明显强化,多数强化不均匀：侵袭性较强表现为中等较均匀密度,轻至中度强化，也可明显强化部分病例可有钙化第7页/共76页鉴别诊断其他小圆细胞肿瘤：淋巴瘤小细胞癌黑色素瘤胚胎性横纹肌肉瘤髓外浆细

3、胞瘤Ewings 瘤第8页/共76页病 理（一）较典型的肿瘤组织均匀一致的小圆细胞真菊形团或假菊形团嗜酸性纤维背景菊菊形形团团第9页/共76页病 理（二）免疫组化检查阳性标记：NSE，S-100，chromogranin A，synaptophysin阴性标记：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin NSE S-100 AE1/AE3 CD56第10页/共76页病 理（三）Hyams 病理分级(1988)级 级 级 级 小叶结构 存在 存在 核分裂相 无 可见 较多 明显 核多型性 无 较明显 明显 非常显著 菊形团 真菊形团 真菊形团 假菊形团 无 坏死 无 无 偶有 常

4、见 钙化 可有 可有 无 无第11页/共76页病 理（四）低病理分级（I/II级）5年生存率为56%80%，高分级者(III/IV级)为25%40%S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预后有关 第12页/共76页染色体异常Riazimand 等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人 15q,22q,和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一个参考指征 Riazimand，et al.Cancer Genet Cytogenet.2002;136(1):53-7 第13页/共76页染色体异常比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB100%有3p的缺失和17q的过表达80%有

5、1p,3p/q,9p,10p/q的 缺 失 伴17p13,20p and 22q的过表达 Bockmuhl，et al.Brain Pathol.2004;14(2):158-63第14页/共76页神经生长因子受体10 ENB、5 NPC 和 5 正常鼻腔嗅神经上皮所有ENB病例 TrkA 和 p75 均阳性NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应神经生长因子与ENB的发生有关，检测 TrkA 和 p75 可帮助ENB的诊断Zhao SP.湖南医科大学学报.2003;28(1):50-52 第15页/共76页分 期（一）Kadish 分期系统（1976)期：肿瘤局限于鼻腔期：肿瘤侵及副鼻窦期：肿

6、瘤超出鼻腔和副鼻窦范围Foote 改良分期（1993)D期：颈部淋巴结或远处转移第16页/共76页分 期（二）Dulguerov TNMDulguerov TNM分期（19921992）：T1T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受侵T2T2：肿瘤累及鼻腔和或副鼻窦（包括蝶窦），同时侵达或破坏筛板T3T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜T4T4：肿瘤侵及脑组织N0N0：无颈淋巴结转移N1N1：任何形式的颈淋巴结转移M0M0：无远处转移 M1:M1:远处转移第17页/共76页治疗方法第18页/共76页手 术 Spaulding报道：2年生存率 Kadish C期

7、颅外切除：70%（7/10）50%(2/4)颅面联合手术：87%（13/15）88%(7/8)(P0.05)手术切除的彻底程度明显影响预后手术切除的彻底程度明显影响预后颅面联合手术治疗效果相对较好颅面联合手术治疗效果相对较好第19页/共76页手 术颅面联合手术：Smith 1954年首次描述Doyle等1971年首次用于治疗ENB面部瘢痕和畸形围手术期及术后并发症高达26%第20页/共76页手 术前开颅联合内镜手术：Aevaiah AK et al.BostonKadish A 3 cases,B 1 cases,C 3 casesT1 3 cases,T2 2 cases,T4 2 case

8、sAll received radiotherapyAverage follow-up:62.3 monthsTwo had disease recurrenceNone died of disease Anand K,et al.Laryngoscope 2003;113:2086-90第21页/共76页手 术游学俊等提出：若病变没有浸润至颅内或框内，采用鼻内径路若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝，采用面正中掀开径路肿瘤已浸润至脑组织，采用额下径路肿瘤已经广泛浸润至眶内、需同期行框内容物剜除的病例，采用鼻侧切开径路游学俊等，中华耳鼻咽喉科杂志.2003;38(3):206-209第22页/共76

9、页放 疗ENB为放疗可治愈性疾病Broich 165例单纯放疗的病人：5年生存率 53.85%Dulguerov META分析24篇文献：单纯放疗5年生存率 37%单纯放疗多为晚期不能手术的病人！第23页/共76页放 疗Stereotactically guided conformal radiotherapy Target coverage improved(p 0.05)Dose to critical structures reduced V30 and mean dose of brain stem reduced significantly(p 0.05)Zabel A,et al.

10、Strahlenther Onkol.2002 Apr;178(4):187-91 Germany第24页/共76页放 疗IMRT vs SCRT:13 pts with ENB(1)OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxChiasm30.624.640.837.2R-orbit16.812.047.433.0L-orbit13.811.445.028.8R-lens10.29.612.610.8L-lens7.87.813.89.0Zabel A,et al.The british Journal radiology,2002;75:356-361第25页/共76

11、页放 疗OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxR-l-gland*13.812.622.817.4L-l-gland*10.88.417.415.0R-o-nerve#39.633.652.248.6L-o-nerve#39.631.254.045.0Brain stem 18.014.441.436.6*l-gland:lacrimal gland；#o-nerve:optic nerveIMRT vs SCRT:（2）Zabel A,et al.The british Journal radiology,2002;75:356-361第26页/共76页手术加放疗

12、(1)作者作者年代年代病例病例数数治疗方治疗方法法局部复发局部复发率率Dulguerov和和Calcaterra 19921919S S86%86%R+SR+S17%17%Morita199338S55%S+R19%FooteFoote199319934949S S27%27%R+SR+S14%14%第27页/共76页手术加放疗(2)作者作者年代年代例数例数治疗治疗5年生存率年生存率Broich 1997234*S 37%S+R 27%Dulguerov 2001390*S48%S+R 65%刘文胜，刘文胜，唐平章，唐平章，徐国镇徐国镇200434S33.3%R33.3%综合综合54.5%*:

13、综述类文章综述类文章未发现有统计学意义，病例数少？未发现有统计学意义，病例数少？病例选择？病例选择？第28页/共76页手术加放疗(3)2000年Walch 6例ENB内窥镜下手术，术后+-刀治疗：平均随访38个月，均无病生存2001年Unger6例ENB内镜下手术加-刀治疗：放疗靶区周边剂量（45-85%）16-34Gy 平均随访57个月，所有病例均无病生存第29页/共76页颈部预防治疗颈部淋巴结转移较多见累积转移率20%-33%就诊时4%-16%早期病例 10%Kadish C期44%颈部淋巴结转移是一个明显的预后不良因素 Dulguerov 复习文献报道390例ENB 有颈部淋巴结转移：5

14、年生存率29%无颈部淋巴结转移：5年生存率64%(P0.05)第30页/共76页颈部预防治疗作者作者年代年代预防照射预防照射例数例数 颈部颈部LNMPKoka1998yes1200.06no214 Monroe 2003yes1100.02no94 第31页/共76页化 疗常用药物顺铂、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙等 多用于辅助治疗或术前新辅助治疗 单纯化疗多为个案报道多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人 化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确 第32页/共76页化 疗1994年 Eden 22例ENB复发病人大剂量化疗加自体骨髓移植 5例 3例 5年无病生存接受常规解救治疗者 14例

15、 4例5年无病生存 第33页/共76页化 疗11 ptsVP-16 75mg/m2IFO 1000mg/m2DDP 20mg/m2Days 15Q3w24CRPRSD2 pts7 pts2 pts1,no RT,alive at 2 ys1,with RT,alive at 3 ys3 pts RTCR,all alive4 pts,no RTPD,all diedSurgery+RTAll aliveCancer 2004;101(15):2257-60第34页/共76页放疗加化疗19971997年 Bhattacharyya 5Bhattacharyya 5例 ENB ENB 2 2周期化

16、疗质子加光子立体定向放疗2 2周期化疗化疗药物：环磷酰胺、足叶乙甙及顺铂放疗剂量：68Gy68Gy平均随访20.520.5个月，所有病例均无病生存第35页/共76页化疗加放疗2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDPInvolved field irradiation(40-60Gy)Surgical resectionAuto-PBSCTResidual tumorCR or Good PR30岁岁2668.48%43.6%P=0.3639 P=0.7222 第52页/共76页改良Kadish分期与生存率分期分期病例数病例数5年年OS 5年年DFS A-B期期 1878.4

17、%47.1%C-D期期 3149.7%38.4%P=0.1475 P=0.7839 第53页/共76页第54页/共76页T分期与生存率T分期分期病例数病例数5年年OS 5年年DFS T1-22176.6%40.0%T3-42848.6%43.6%P=0.148 P=0.616 第55页/共76页N分期与生存率N分期分期病例数病例数5年年OS 5年年DFS N0 40 70.8%53.4%N1 9 17.8%0%P=0.128 P=0.0006 第56页/共76页0306090120 150 180 210 240020406080100无颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移总生存时间（月）总生存时间

18、（月）生存率生存率第57页/共76页0306090120 150 180 210 240020406080100无颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移无病生存时间（月）无病生存时间（月）生生 存存 率率%第58页/共76页综合治疗与生存率治疗模式治疗模式病例数病例数5年年OS 5年年DFS 综合治疗综合治疗 3469.7%52.2%非综合治疗非综合治疗 1546.3%21.8%P=0.0616 P=0.008 第59页/共76页0306090120 150 180 210 240020406080100综合治疗组非综合治疗组总生存时间（月）总生存时间（月）生存率生存率第60页/共76页0306090

19、120 150 180 210 240020406080100综合治疗组综合治疗组非综合治疗组非综合治疗组无病生存时间（月）无病生存时间（月）生存率生存率第61页/共76页手术与生存率不同术式对生存率无影响手术根治程度对生存率无影响有无有无手术手术病例数病例数 5年年OS5年年DFS所有病例所有病例有有3071.1%54.0%无无1944.6%P=0.0047 24.1%P=0.0113N0病例病例有有2783.5%60.5%无无1344.4%P=0.0002 37.6%P=0.0235第62页/共76页0306090120 150 180 210 240020406080100未接受手术组接

20、受手术组总生存时间（月）总生存时间（月）生存率生存率第63页/共76页0306090120 150 180 210 240020406080100未接受手术组接受手术组无病生存时间（月）无病生存时间（月）生存率生存率第64页/共76页化疗与生存率有有否否病例病例数数5年年OS5年年DFS全部全部病例病例有有1549.9%38.9%无无3464.9%P=0.339943.1%P=0.9139N0病病例例有有1154.6%56.8%无无2977.3%P=0.216752.0%P=0.8523第65页/共76页放疗与生存率（一）单纯放疗 11例（N1期3例）剂量60-84Gy 5年OS：47.7%5

21、年DFS：30.7%第66页/共76页放疗与生存率（二）放疗剂放疗剂量量病例病例数数5年年OS5年年DFS 根治放根治放疗疗70Gy933.9%13.3%70Gy 1048.0%P=0.345733.3%P=0.0342 术前术术前术后放疗后放疗60Gy 18 75.5%56.8%60Gy 9 80.0%P=0.7894 77.8%P=0.2659 第67页/共76页失败原因随访期内复发 24例，占所有病例的49.0%第68页/共76页54.2%58.3%25%第69页/共76页远处转移部位骨转移，7例，占所有转移病例的50%腹膜后淋巴结转移，4例肺转移，3例乳腺转移，1例睾丸转移，1例第70

22、页/共76页并发症手术病人 出现创口感染、脑脊液鼻漏、创口不愈各 1例放射治疗 常见副反应：皮肤及粘膜反应，3级以上5例严重的放射并发症 术后刀口经久不愈，最后出现颧骨坏死 1例 失明 4例化疗白细胞下降，3级以上，2例第71页/共76页结 论ENB发病年龄较早就诊时多已是局部晚期颈部淋巴结转移明显影响预后治疗以包括手术在内的综合治疗疗效较好放疗在ENB的治疗中占有重要地位化疗在ENB治疗中的地位有待进一步观察研究第72页/共76页治疗建议手术治疗为主Kadish A-B 期：鼻侧切开术式或内镜下手术Kadish C期：颅面联合手术或前开颅联合内镜手术术后治疗加用放疗Kadish C期颈部预防照射Kadish C、D期可考虑加用化疗不能或不愿手术：放化疗综合第73页/共76页展 望v 微创手术加高剂量放疗？v SCRTSCRT、IMRT?IMRT?v 大剂量化疗加自体骨髓移植？v 化疗药物及方案？v 放化疗综合治疗？第74页/共76页第75页/共76页感谢您的观看！第76页/共76页