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1、课程目标能说出无创、有创血流动力学的内容；能说出有创动脉的护理要点，并发症；能说出CVP的概念，正常值，临床意义、并发症；知道Picco技术的装置及临床意义。第1页/共44页血流动力学监测的定义定义：由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气、氧合等数据进行定量的、动态的、间断或连续地测量和分析的科学；以判断病人的循环功能状态。第2页/共44页第3页/共44页 分类分类血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类：无创性血流动力学监测有创血流动力学监测第4页/共44页无创性血流动力学监测血压(NIBP)监
2、测心脏超声心动图检查心电图(ECG)心电监护血氧饱和度及颈静脉的充盈程度第5页/共44页自动无创血压测定（NBP）血压计袖带的选择袖带宽度为肢周长的40%，（新生儿50%）肢周长（cm）袖带HP配置袖带7.5-13婴儿12.0-17.5（6cm）13-20儿童17-24（8.5cm）17-25成人（小）22-32（10.5cm）32-42成人（大）37-51（17cm）42-50大腿第6页/共44页有创血压与无创血压无创优点：简单易掌握、适用范围广、自动充气、自动报警缺点：袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不及时可造成误差有创优点：能反映整个心动周期的血压变化，测量结果更可靠缺点
3、：并发症较多（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小板减少症、等）第7页/共44页有创血流动力学监测有创动脉血压监测中心静脉压监测动脉压监测肺动脉压监测肺毛细血管楔压监测心排血量监测血管阻力监测等。Picco技术第8页/共44页有创血压监测（ABP）适应症途径测定方法注意点并发症的防治第9页/共44页动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管壁的压力正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标第10页/共44页有创动脉血压监测的基本装置压力管道系统测压导管动脉测压管、肺动脉导管换能器及其管
4、道：特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通冲洗装置肝素盐水5U/1ml，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗压力传感器（将压力信号转化成电子信号）床边监护仪（接受电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）第11页/共44页第12页/共44页第13页/共44页适应症（优点）危重病人、复杂的大手术需低温或控制性降压的手术严重低血压或休克病人的手术需反复采取动脉血样的病人需用血管活性药进行调控的病人减轻护士的工作量，减少病人的痛苦第14页/共44页插管的选择首选-桡动脉：易于穿刺和管理穿刺前的Allenstest：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。其次-
5、可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等第15页/共44页测定方法器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管第16页/共44页注意点不同部位的动脉压存在差异经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞测定仪的零点或换能器的位置应与心脏在同一水平。第17页/共44页如何保证监测的准确?换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道和导管的护理正确的分析第18页/共44页换能器归零将整个监测
6、系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝换能器的位置将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高第19页/共44页影响波形传输的因素管道堵塞血栓管道中有血或气泡管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏第20页/共44页常见动脉波形故障波形地平：管尖贴壁部分堵塞三通或换能器中有血、气管道太软数值过高或者过低：换能器位置无数值：三通转向错误第21页/共44页第22页/共44页ABP异常波形的意义低血容
7、量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢主动脉瓣狭窄：收缩相延缓主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低升压及强心药物：动脉压上升扩血管药物：舒张相下降迅速心包填塞：脉压缩小心律失常：持续的动脉压力线消失第23页/共44页动脉测压管的护理妥善固定测压管路，防止扭曲与移动管道密闭，无血和气泡，三通仅在归零或采血时打开更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q96h薄膜湿、松动、渗血时及时更换无菌操作，尽早拔除导管第24页/共44页动脉测压管的护理穿刺处血肿：拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管管路中回血，血栓：各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置，发现管路中有血块应
8、抽出，不要注回无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管第25页/共44页并发症的防治血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死出血动脉瘤或动静脉瘘形成感染等第26页/共44页中心静脉压（CVP）是上下腔静脉与右心房交界处的压力影响因素：血液容量与流速血管弹性有心各腔的充盈与收缩力胸腔内压力正常值：512cmH2O第27页/共44页中心静脉压（CVP）右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现第28页/共44页中心静脉压测定适应症途径手工测定流程并发症的防治临床意义第29页/共44
9、页适应症严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人需大量、快速输血、补液的病人第30页/共44页途径右颈内静脉，首选此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用第31页/共44页手工CVP操作流程深静脉准备（尽量选择上腔静脉）准备：测压装置（0.9%NaCl100ml，输液器1副，9号尼龙针，并排气；直尺1把，10ml针筒1副抽生理盐水10ml）停止中心V所有通道，确认是否通畅(10ml0.9%NaCl冲管)连接静脉导管与输液器、9号尼龙针脱开输液器接瓶端，打开输液器开关，病人取平卧位调定零点，将连
10、接中心V导管下端固定于腋中线第四肋间水平直尺对零，将输液器固定于直尺上（与腋中线呈90度）水平位观察下降液面，直至液面随呼吸上下固定，即读数(呼气末)关闭输液器开关脱开尼龙针接口，接10ml针筒进行脉冲式冲管连接各治疗，调节速度记录CVP结果（非正常结果及时汇报医生第32页/共44页手工测量注意事项机械通气时CVP监测会受影响，在病情允许情况下，充分给氧后，脱开呼吸机进行测压。定位时注意统一性。若是股静脉时，请保持输液器的零点在同一水平位置上。要考虑到腹腔压力，尤其腹部膨隆、腹胀的患者。防止空气栓塞：及时检查尼龙针内是否有空气；脱开前及时夹闭导管；防止严重血容量不足（VCP极低）的患者，空气进
11、入深静脉导管，操作时严密观察，防止空气栓塞第33页/共44页并发症的防治穿刺局部皮肤感染和血行感染出血或血肿气胸、气栓静脉撕裂心包填塞神经损伤等第34页/共44页临床意义CVP升高的常见原因：右心功能不全。如心衰、心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎补液补血速度过快、过量肺循环阻力增高CVP下降的常见原因：血容量不足用扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足病人用吗啡或安定等镇静剂后第35页/共44页中心静脉压的临床应用 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压下降，提示有效血容量不足中心静脉压升高，血压下降，提示心功能不全中心
12、静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞中心静脉压正常，血压下降，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验第36页/共44页容量负荷试验 判断标准(2-5原则)Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液第37页/
13、共44页PiCCOPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。第38页/共44页什么是PiCCO？PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术第39页/共44页中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热
14、稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接第40页/共44页第41页/共44页什么是什么是PiCCO技术技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO第42页/共44页第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页