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1、自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（20212021）要点）要点1概述自身免疫性肝炎（AIH）的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白 G（IgG）血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。早期诊断和恰当治疗可显著改善 AIH 患者的生存期和生活质量，减轻社会医疗负担。流行病学AIH 可以在任何年龄和种族人群中发病。诊断与鉴别诊断AIH 的诊断主要是基于临床表现、实验室检查和肝组织学特征性表现，并排除其他肝病病因。3.1临床表现多数 AIH 患者无明显症状或仅出现乏力等非特异性症状。大部分 AIH 患者隐匿起病，少部分患者为急性发作，其中部分为
2、慢性 AIH 的急性加重，甚至发展为急性肝功能衰竭。约/的患者初诊即为肝硬化表现。3.2实验室检查血清氨基转移酶水平升高、自身抗体阳性、IgG 和/或-球蛋白水平升高是AIH 的重要实验室特征。3.2.1血清生物化学指标AIH 的典型血清生物化学指标异常主要表现为肝细胞损伤型改变，血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，而血清碱性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰转移酶（GGT）水平基本正常或轻微升高。病情严重或急性发作时血清总胆红素水平可显著升高。3.2.2自身抗体与分型大多数 AIH 患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体，但这些自身抗体大多缺乏疾病特异性。3.2.3血清免
3、疫球蛋白IgG 和或-球蛋白升高是 AIH 特征性的血清免疫学改变之一。3.3肝组织学检查建议尽可能对所有拟诊 AIH 且无肝活检绝对禁忌证的患者行肝组织学检查，可采用的方法包括：经皮肝活检、经颈静脉肝活检以及腹腔镜下肝活检等。AIH 组织学以肝细胞损伤为主，病理学特点如下。3.3.1门管区表现3.3.2小叶内表现3.3.3特殊类型 AIH 组织学表现3.4诊断标准国际自身免疫性肝炎小组（AIHHG）于 1993 制定了 AIH 描述性诊断标准和诊断积分系统，并于 1999 年进行了修订（表）。1999 年更新的积分系统根据患者是否已接受糖皮质激素治疗分为治疗前和治疗后评分。2008 年 AI
4、HHG 提出了 AIH 简化诊断积分系统 8（表）。简化诊断积分系统分为自身抗体、血清 IgG 水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等个部分。3.5鉴别诊断NA 和 ASMA 等自身抗体缺乏疾病特异性，低滴度的自身抗体也可见于其他多种肝内外疾病如病毒性肝炎、代谢相关性脂肪性肝病、Wilson病等肝病以及乳糜泻、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。因此，需进行仔细的鉴别诊断（表）。推荐意见：对于拟诊 AIH 的患者，应检测自身抗体如 ANA、ASMA、抗 SLA/LP、抗 LKM-1 和抗 LC-1 等，并常规检测血清 IgG 和或-球蛋白水平。（B1）推荐意见：应对无禁忌证的拟诊 A
5、IH 患者行肝组织学检查（可经皮或经颈静脉）。界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等支持 AIH 诊断。（B1）推荐意见：应结合血清氨基转移酶升高、血清自身抗体阳性和 IgG 升高及特征性肝组织学改变并排除其他病因后，进行 AIH 综合诊断。（A1）推荐意见：AIH 简化积分系统可用于我国 AIH 患者的诊断，AIH 综合评分系统可用于非典型复杂病例的诊断，或用于临床研究。（B1）治疗AIH 患者如不进行临床干预，可迅速进展为肝硬化或终末期肝病。目前主要采用非特异性免疫抑制：泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤（AZA）治疗或者泼尼松（龙）单药治疗作为 AIH 的标准治疗方
6、案。4.1治疗指征所有活动性 AIH 患者均应接受免疫抑制治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。（1）建议中度以上炎症活动的 AIH 患者血清氨基转移酶水平3正常值上限（ULN）、IgG1.5 ULN 和/或中重度界面性肝炎接受免疫抑制治疗。急性表现（ALT 或者 AST10 ULN）或重症 AIH 患者 伴国际标准化比率（INR）1.5 应及时启动免疫抑制治疗，以免进展至肝功能衰竭。（2）对于轻微炎症活动（血清氨基转移酶水平 ULN、IgG1.5ULN 和/或轻度界面性肝炎）的老年（65 岁）患者需平衡免疫抑制治疗的益处和风险作个体化处理。暂不启动免疫抑制治疗者须严密观察，如患者出
7、现明显的临床症状，或出现明显炎症活动可进行治疗。4.2治疗方案4.2.1一线治疗4.2.2二线治疗4.2.3三线治疗4.2.4肝移植术4.3药物相关不良反应4.3.1糖皮质激素的不良反应4.3.2AZA 的不良反应4.4应答不完全的处理应答不完全是指患者经标准治疗后，其临床表现、实验室指标（血清AST及 ALT、总胆红素、IgG）和肝组织学等改善但未达到缓解标准。治疗失败是指经标准治疗后，患者生化指标或组织学检查仍在恶化。免疫抑制治疗应答不完全或无应答者应首先考虑 AIH 诊断是否有误和患者服药依从性如何。4.5疗程和停药与复发的处理免疫抑制治疗一般持续年以上，停药前患者需维持血清 AST、A
8、LT和 IgG水平降至正常范围内（即获得生化缓解）年以上。4.6疫苗接种推荐意见：血清氨基转移酶和 IgG 水平升高和/或肝组织学炎症活动的 AIH 患者应启动泼尼松（龙）联合 AZA 治疗方案或泼尼松（龙）单药治疗方案。（A1）推荐意见：泼尼松（龙）初始剂量为 0.51.0mgkg-1d-1（通常 3040mg/d），并逐渐减量以诱导生化缓解。联合治疗时可在泼尼松（龙）基础上再加用 AZA mgkg-1d-1（通常 50mg/d）。建议有条件时在加用AZA 前监测 TPMT 和 NUDT15 基因型。（B1）推荐意见：在脆性糖尿病、高血压病、严重骨质疏松等不能耐受泼尼松龙的非肝硬化患者可考虑
9、使用布地奈德。对 AZA 不耐受或无应答的 AIH患者，建议换用二线免疫抑制剂如 MMF（常用剂量为 5001000mg/d）或他克莫司等。（B1）推荐意见：AIH 治疗目标是获得并维持生化缓解（血清氨基转移酶和IgG 水平复常）和肝组织学缓解（Ishak 系统 HAI 评分分或 Scheuer分级系统 G1），以防止疾病进展。推荐维持免疫抑制治疗疗程在年或获得生化缓解后年以上。（B1）推荐意见：建议在停药前再次进行肝组织学检查，获得肝组织学缓解者方可考虑停药。对于治疗过程中反跳或停药后复发者，可采用联合治疗方案进行治疗。（C1）推荐意见 10：AIH 相关肝硬化早期失代偿期患者（无肝性脑病、
10、顽固性腹水或细菌性腹膜炎等）可谨慎使用小剂量糖皮质激素（起始剂量为1520mg/d）口服，疾病好转后应快速减量至维持量（一般剂量为 5.07.5mg/d），须严密监测感染的发生。（B1）推荐意见 11：肝硬化失代偿期 AIH 患者如出现肝硬化并发症无法改善或出现慢加急性肝功能衰竭时建议进行肝移植术。肝移植术后仍需注意AIH 复发问题。（B1）推荐意见 12：建议所有接受糖皮质激素治疗的 AIH 患者在基线时和每年进行骨密度检测，并适当补充维生素和钙剂，骨质疏松严重者可使用双膦酸盐类药物治疗。（B1）AIH 特殊类型的处理5.1急性重症 AIH 和急性肝衰竭推荐意见13：急性重症AIH患者尽早使
11、用甲泼尼松（龙）（4060mg/d）试验性治疗，糖皮质激素治疗 12 周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，建议进行肝移植评估。AIH 相关急性肝衰竭患者建议直接进行肝移植评估。（C1）5.2药物性自身免疫性肝损伤推荐意见 14：肝组织学检查对鉴别药物性肝损伤和 AIH 具有重要作用。应立即停用可疑药物，病情较重者可短期（36 个月）使用泼尼松（龙）治疗。若停用糖皮质激素后患者肝生化指标再次升高则支持 AIH 诊断，需进行标准化治疗。（C1）5.3AIH 合并病毒性肝病推荐意见 15：在进行免疫抑制治疗前筛查患者的 HBsAg 和抗-HBc 抗体以及血清 HBV DNA，以评估 HBV 再激活
12、风险以及启动抗病毒治疗的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活动者需注意排除 AIH 可能。（C1）5.4妊娠期 AIH推荐意见 16：在 AIH 患者妊娠过程中，可予小剂量泼尼松（龙）（510mg/d）和（或）AZA（2550mg/d）维持治疗，而在妊娠期间应避免使用。分娩后 6 个月内需注意预防 AIH 复燃。（C1）5.5儿童 AIH推荐意见 17：儿童 AIH 患者确诊后即应启动免疫抑制治疗，推荐泼尼松（龙）mgkg-d-（最大剂量不超过 40mg/d）和 AZA 0.51.0mgkg-d-（最大剂量不超过 50mg/d）联合治疗方案或泼尼松（龙）单药治疗方案。（C1）预后推荐意见 18：AIH 相关肝硬化患者应每个月进行一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白水平测定，必要时行上腹部增强磁共振或增强 CT 检查。（C1）