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1、市 2021 年家庭医生服务实施方案为进一步深入推进家庭医生制度建设，深化家庭医生服务内涵，规范家庭医生服务，进一步做实家庭医生服务，引导社区居民有序就医，增强居民的获得感。根据苏州市推进分级诊疗制 度建设实施方案（苏府办20217 号）等有关文件要求，结合我市实际，特制定本方案。一、工作目标1.高血压、糖尿病患者有效签约率达 15。签约家庭医生首诊率和机构首诊率达 70以上。签约居民对家庭医生服务的知晓率和满意度达90%以上。2.家庭医生工作室从日间照料中心、敬老院等特需场所向居民小区拓展，年内每个中心建设的家庭医生工作室不少于辖区内居民小区数的 20%。3.实行慢病“长处方”，家庭医生为签
2、约的高血压、糖尿病患者提供慢病“长处方”服务。4.实施家庭医生服务项目化管理，建立绩效考核机制，逐步形成目标明确、制度完善、服务规范、政策配套、机制顺畅的新工作格局。二、服务对象2021 年重点以高血压、糖尿病患者以及 2015 年已建立的属于失能三、服务主体在社区卫生服务机构执业，具有良好专业素养、人际沟通能力及一定年限（至少3 年）临床诊疗工作经验的注册全科医生（临、床或中医类别）为签约第一责任人。原则上每个家庭医生签约人特数一般不超过 800 位居民。困、孤老四、服务形式以家庭医生服务团队形式提供服务。具体要求：1.组建家庭医生服务团队。社区卫生服务中心与下属站人员统筹分配，组建以全科医
3、生为主体，二级及以上医院专科医生、公共卫生医生和社区护士为骨干，健康管理师、心理咨询师、医学高营养师、社（义）工等共同参与的家庭医生服务团队。一个团队可龄有空2 名及以上社区医生。每个家庭医生服务团队设立一名团队长，负责团队工作的总协调者与管理者，组织团队其他人员共同开展巢服务。团队组建采取双向选择、竞争组合方式，鼓励将多点执业等的医生编入团队。由于2.实行网格化管理模式。将辖区划分为若干个网格，明确责任团队，团队以站和家庭医生工作室作为服务供给点，将服务身覆盖至所有社区，并在中心、站和家庭医生工作室内就团队成员、责任体小区、签约服务人数及构成等进行上墙公示。原因行动不3.团队装备：配备统一的
4、家庭医生出诊电瓶车。穿统一制服（出诊穿戴专门制服）并佩戴胸牌。携带统一的家庭医生工作包、通信工具、慢病移动随访平板和工作记录本。五、签约方法1.签约原则：自愿原则。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与愿意接受服务的居民签订市家庭医生服务协议书（见附件 1）。2.签约形式：集中签约、就诊时签约、上门服务时签约等。3.签约要求：允许居民在社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择家庭医生并签约，同期只能选择一位家庭医生。凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。4.签约周期：原则上为一年一签。5.续约解约：签约期满后如需续约或另选服务团队的需再签订协
5、议。六、服务内容主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化健康管理服务三个方面。1.1.基本公共卫生服务。基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务项目要求，对签约人群提供 12 大类 45 项基本公共卫生服务。2.2.基基本医疗服务。本医疗服务。主要围绕重点人群医疗需求提供菜单式服务。如常见病、多发病和慢性病的诊疗等基本医疗服务，家庭医生门诊预约优先就诊，到居民家中或社区家庭医生工作室开展出诊服务，提供对口二级以上医院转诊预约、优先就诊、优先住院等便利措施。提供测血压、血糖等与疾病相关的检验检查、健康咨询指导、用药指导、护理指导、营养膳食指导、康复指导、心理疏导等服务。3.3.个个性化健
6、康管理服务。性化健康管理服务。家庭医生对签约居民的健康状况进行健康体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价。鼓励和协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动，开展自我健康管理。具体内容见市家庭医生服务协议书（附件 1），供各单位参考。各社区卫生服务中心可根据自身实际，修订完善协议书，充实扩展服务内容，细化相关服务举措，制定服务菜单或服务包，提供更多更好的个性化服务，增强签约服务的吸引力，引导居民签约。七、经费保障签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保（财政）资金、签约居民等渠道组成。实行服务项目补助：1.属于基本公共卫生服务项目的服务统一从基
7、本公共卫生服务经费中给予补助。2.属于社区卫生服务机构现有明确收费标准的诊疗服务项目由签约居民个人支付，属于医保报销部分由医保承担。3.不属于以上两项范围的服务由市级财政安排资金补助。具体补助标准见附件 3。八、考核评估市卫计委按照市家庭医生服务绩效考核办法，每半年组织对家庭医生服务进行考核，每季度进行督导（一年2 次考核，2次督导）。考核与家庭医生服务的质量、数量和满意度挂钩。考核结果在全市通报，作为单位年度考核、基本公共卫生服务经费、签约服务补助经费分配依据。三、工作要求1.提高思想认识。提高思想认识。家庭医生签约服务是社区卫生服务未来的重点发展方向，是深化医药卫生体制改革实现分级诊疗的重
8、要基础，属于医改刚性任务，同时对于树立社区卫生服务良好的社会形象，增强2.明确职责任务。明确职责任务。市社管中心统筹全市家庭医生服务工作，居具体负责指导、培训、监测和督导评估等工作。各社区卫生服务民中心全面负责区域内家庭医生服务工作，要设置家庭医生服务对科，统筹管理家庭医生服务，要制定具体可操作的工作方案社（方案纸质版于本月报委社基科），明确目标和要求，将工作区责任落实到每个团队及成员，同时要建立健全各项工作制度和规卫范，确保各项工作的顺利推进和全年任务的圆满完成。生服务3.开展培训指导。开展培训指导。市社管中心要制定家庭医生培训计划，围绕家庭医生服务需求开展多层次、全方位的业务培训，重点加强
9、疾病鉴别诊断、慢病管理培训、急救知识和技能培训、中医适宜技术培训、康复技能培训等专项培训，培养家庭医生骨干力量，提升综合服务能力。同时，要加强技术指导，定期深入社区开展指导和质量控制，指导基层规范实施家庭医生服务。各社区卫生中心也要建立培训计划，积极选派人员学习吸收先进地区经验，加强技术指导和质量控制，不断提高服务水平。4.强化考核评估。强化考核评估。家庭医生服务经费属于财政专项资金，各单位要按照财政专项资金的管理要求，做到专款专用，将资金用于人员劳务补助和耗材支出等相关费用支出。市卫计委制定了市家庭医生服务绩效考核办法，明确了考核周期、标准，对家庭医生服务数量、质量和满意度定期考核，考核结果
10、与经费分配进行直接挂钩。各社区卫生服务中心也要制定绩效考核办法，明确考核方法和标准，定期开展考核评估，要优化绩效分配方案，将考核结果与家庭医生团队成员收入直接挂钩，充分发挥资金的激励引导作用。5.加强社会宣传。加强社会宣传。市卫计委将组织开展家庭医生专项宣传，各社区卫生服务中心要每月将家庭医生服务签约居民名单(见附件)和签约服务照片（每个中心至少 10 张）于每月 5 日之前上报市卫计委社基科（联系人：黄美雪，联系电话：57369203，邮箱：）。各单位要加强对家庭服务的宣传工作，充分利用各种时机和媒体，广泛宣传惠民便民的服务举措，提高有效签约率，提升居民对社区卫生服务的知晓率、信任度和满意度
11、，增强居民获得感。附件：1.市家庭医生签约服务协议书2.家庭医生服务记录表3.家庭医生服务补助标准4.家庭医生服务签约居民登记表附件 1：市家庭医生签约服务协议书市家庭医生签约服务协议书(可根据自身实际进行修订，鼓励提供菜单式服务或服务包，供居民选择)甲方姓名：乙方代表：家庭住址：联系电话：联系电话：，联系电话：。社区卫生服务中心医生姓名所属家庭医生服务团队负责人姓名：为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥社区医生健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方
12、提供以下服务：1、基本医疗服务。（1）常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。（2）社区门诊预约时段优先就诊，根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到二级及以上医疗机构，按需提供二级及以上医院转诊预约（免挂号费）和专家预约服务以及优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。（3）提供健康咨询指导、用药指导、护理指导、营养膳食指导、康复指导、心理疏导和定期发布健康信息等服务。（4）为高血压、糖尿病患者提供慢病长处方（一次可配一个月药量）（5）为签约居民家庭免费提供儿童雾化泵。2、基本公共卫生服务（1）提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。包括
13、免费建立居民健康档案，高血压、糖尿病患者、65 岁以上老年人年度免费体检和健康指导，孕产妇和儿童保健，中医体质辨识等。3.个性化健康管理服务（1）签约医生通过定期巡诊掌握签约居民的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等。（2）为行动不便且确有需要的患者提供上门换药、代配药、护理指导、健康检查、家庭康复指导等出诊服务。（3）为高血压、糖尿病患者定期优惠检查服务包（含心电图、肝肾功能、血脂、免费糖化血红蛋白、糖尿病并发症筛查等）。（4）享受门诊或家庭医生工作室免费测血压（不限次数）、血糖（一年 8 次）服务。4.其他约定的服务（1）.二、权利与义务（一）甲方1 1、主要权利：、
14、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。2 2、主要义务：、主要义务：接受签约服务的居民应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；出现健康问题应及时联系告知签约家庭医生，在辖区内就诊首先选择签约家庭医生，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊，在其他医疗接受的医疗行为由其他医疗机构负责；维护社区医生尊严，配合支持社区医生工作；主动参与服务满意度测评，对社区医生服务进行客观评价；（二）乙方（二）乙方1 1、主要权利：、主要权利：得到甲方的尊
15、重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。2 2、主要义务：、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，为签约居民提供咨询热线服务；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保政策，不得乱收费、多收费。四、其他约定1、甲方如对乙方服务不满意，可以向社区卫生服务中心反映投诉，也可请社区卫生服务中心协调解决。2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议从年月日起生效，年月日终止，有效期一年。期满后再签订协议续约。甲方(签字):乙方(盖章)：社
16、区医生（签字）：年月日年月日家庭医生服务团队负责人（签字）：附件家庭医生服务记录表家庭医生服务记录表时时地地址址居民姓名居民姓名联系人联系人服务时间服务时间服务形式服务形式联系电话联系电话分分时时分分1.1.门诊门诊 2 2、家庭医生工作室、家庭医生工作室 3.3.上门上门 4 4、电话、电话5.5.其他其他1 12 2服务内容服务内容(具体详细记录具体详细记录)3 34 45 5居民（家属）签名：居民（家属）签名：服务团队成员签服务团队成员签名：名：日期日期年年月月日日注：每次服务结束后务必填写完整，作为考核和发放补助的依据。附件 3 经费补助标准附件 32021 年家庭医生服务任务分配表签
17、约任务单位名称为签约的糖尿病患者提供服务一年两有 效 签次糖化约 任 务血红蛋数（人）白检测（人）287328172189145207871611441167714490201861037811411361286146147963578287328172189145207871611441167714490201861037811411361286146147963578高血压有 效 签管理数约 任 务（人）数（人）596268883719518928745026206239253492325625634297280059012479317130722330333516057855645942
18、313350958418941033558778431754309589524488384645420885372476461350500241117896963550314376糖尿病管理数（人）1911218711451258966138257810749587755129616011340571685523757754406190997697964223850上门服务（包括家为 签 约庭医生工作室）高 血 压患 者 每每年加服务次年加测血测血糖 8团队数数（次/压 8 次次（人年）（人次）次）229326241374151011591658694128911509306141153721
19、16086858226289089054872291117111757702862071548266446362273449603124744710419039073076515633607081297538053686279640021926942677515077402011500912676343869333343846483361255762883362881441921443842884321441441441441921443841922881923841441442886000社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生
20、服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心人民医院人民医院人民医院合计附件 4序号家庭医生服务补助标准项目内容市级现补助标准镇级资金支出渠道合计40 元/次60 元/次1签约费为签约的糖尿病患者提供一年两次糖化血红蛋白检测糖尿病人测血糖 8 次20 元/次20 元/次230 元/次30 元/次38 元/次8 元/次16 元/次10 元/次4高血压患者测血压 8 次上门服务（包括家庭医生工作室）提供慢病长处方
21、（一个月药量）建立居民健康档案、慢病患者规范管理（随访、体检）、健康教育等5 元/次5 元/次100 元/次基公项目经费5100 元/次200 元/次8 元/次64 元/次4 元/次78护理指导40 元/次40 元/次40 元/次40 元/次40 元/次60 元/次40 元/次40 元/次20 元/次50 元/次50 元/次91011121314151617营养膳食指导康复指导用药咨询指导代配药服务心理疏导双向转诊服务预约门诊就诊预约上级医院医生二级及以上医院专科医生咨询指导40 元/次40 元/次40 元/次60 元/次40 元/次40 元/次20 元/次50 元/次50 元/次家庭医生专项
22、经费附件 4家庭医生服务签约居民登记表家庭医生服务签约居民登记表编号编号社区卫生服社区卫生服家庭医生服家庭医生服务中心名称务中心名称务团队名称务团队名称服务对象服务对象姓姓 名名人群类别人群类别服务对象服务对象联联 系系 人人联系电话（不联系电话（不责任医生姓责任医生姓是本人电话需注是本人电话需注名名明明 用用 户户）12345678910注：人群分类：填数字代码 1.失能，2.特困，3.孤老，4.高龄空巢，5.高血压患者，6.糖尿病患者。如属两个类别以上人群，填写多个代码。失能：由于意外伤害或疾病导致身体上的损伤，造成生活不能自理且有基本医疗卫生服务需求的人群（残疾人需要有残疾人联合会核发的相关证明）。特困：具有民政部门核发特困证明，同时由于身体原因不便就医或长期患有慢性疾病的人群。孤老：60 岁及以上患有慢性疾病且无儿无女及无法确定赡养人的孤独而年老的人群。高龄空巢：80 岁及以上且儿女长期不在身边，同时由于身体原因不便就医或长期患有慢性疾病的人群。